Вступление

Каждый человек имеет право на достойную жизнь. На достойную жизнь на всем ее протяжении, а не только тогда, когда человек молод и здоров. А значит, это право распространяется и на последние недели и месяцы жизни.

Неизлечимая болезнь - с ней сталкиваются многие семьи, она может поджидать каждого из нас - нередко сопровождается болью, болью разной интенсивности. И эта боль бывает невыносимой, нестерпимой до такой степени, что больной, измученный человек просит смерть поскорее забрать его или пытается сам ускорить ее приход. И если не облегчить этот последний период жизни - о каком соблюдении права на достоинство человека может идти речь?

В Украине нет развитой системы паллиативной помощи^[1], соответствующей мировым стандартам, что приводит к нарушению основных прав человека. В некоторых областях страны созданы хосписы - специальные медицинские учреждения для помощи неизлечимо больным людям, - но это единичные островки, расстояние между которыми очень велико. Само понятие «паллиативная помощь» - очень абстрактная категория даже для медицинских работников, большинство связывает ее как раз с хосписами, но подавляющее количество пациентов, которым нужна паллиативная помощь, находятся у себя дома.

Ситуация на практике такова, что получить необходимую дозу опиоидных анальгетиков^[2], когда другие обезболивающие препараты уже не усмиряют боль, можно только находясь в лечебных учреждениях.

После выписки из стационара неизлечимо больной человек с хроническим болевым синдромом остается один на один с запретительной и гиперконтролируемой системой амбулаторной медицинской помощи Украины, которая видит в каждом пациенте потенциального наркомана, а в его лечащем враче - распространителя наркотиков.

Очень скоро обезболивающие препараты для этой группы больных, которые можно свободно купить в аптеке, перестают действовать и возникает необходимость, не по воле самого больного, а по медицинским показаниям применять опиоидные анальгетики. Однако на этом этапе пациент сталкивается с целым рядом практически неразрешимых проблем. Итак, что же будет мешать ему получать необходимые лекарственные препараты, а значит, адекватную медицинскую помощь?

Во-первых, система назначения опиоидных анальгетиков такова, что пациент не будет получать той дозы, которая ему необходима, и это приведет к очень большим страданиям в последние месяцы, недели или дни его жизни. Почти все поликлинические отделения, несмотря на потребность больного в обезболивании, назначают инъекционные наркотические анальгетики и выполняют это назначение только дважды в день. Эта «сетка» назначения - около 9 часов утра и около 8 часов вечера - абсолютно не соответствует современным мировым стандартам лечения хронического болевого синдрома^[3].

Во-вторых, в Украине до сих пор отсутствуют таблетированные формы опиоидных анальгетиков, доступны лишь инъекционные. Но время обезболивающего действия инъекционных форм короче, чем современных таблетированных препаратов пролонгированного действия. Кроме того, истощенные онкобольные зачастую не имеют достаточной мышечной массы, чтобы получать длительное время большое количество инъекций, что вызывает, в свою очередь, дополнительную боль и страдания.

В-третьих, по причине ужесточения законодательства относительно распространения наркомании доступ к опиоидным наркотическим анальгетикам для пациентов, которым необходимы обезболивающие препараты, весьма затруднен. Больного человека заставляют пройти дополнительные, зачастую излишние, обследования, чтобы только встать на учет к онкологу. Комиссия из трех (!) врачей рассматривает целесообразность назначения опиоидных анальгетиков. Но и после преодоления всех этих бюрократических барьеров пациент имеет возможность получать опиаты, как правило, только дважды в день, тогда как для снятия болевого синдрома больному может быть необходимо гораздо большее количество.

В-четвертых, согласно действующему законодательству, пациент не имеет права держать инъекционные наркотические анальгетики у себя дома. Хотя возможность покупать по рецепту в аптеке инъекционные формы ( по причине отсутствия таблетированных форм) позволило бы проводить обезболивание по мере необходимости и не ждать приезда патронажной медсестры. Это крайне актуально для жителей сельской местности, так как во многих сельских районах не налажены выезды патронажной медсестры. Очень часто в селах паллиативные пациенты вообще не получают опиоидные анальгетики.

Пятая проблема, о которой сообщалось мировой общественности на XVIII International AIDS Conference Vienna, 18-23 July 2010 - крайне тяжелое состояние больных с ВИЧ/СПИД, которые нуждаются в паллиативной помощи и имеют хронический болевой синдром. Из-за стигмы часто такие пациенты лишены возможности получить опиоидные анальгетики для купирования болевого синдрома, несмотря на существующий документ - «Клинические протоколы оказания паллиативной помощи, симптоматической и патогенетической терапии больных ВИЧ-инфекцией», утвержденный приказом МОЗ Украины № 368 от 03.07.2007 года.

Разрыв между потребностью в лекарственных средствах, которые купируют хронические боли у неизлечимых больных, и доступностью наркотических анальгетиков представляет глобальную проблему прав человека, которую необходимо решать как на международном, так и на национальном уровне.

В докладе «Не заставляйте нас страдать! Доступ к обезболивающим как одно из прав человека», опубликованном Human Rights Watch^[4], отмечается, что многие страны могли бы серьезно изменить ситуацию. Недоступность обезболивающих лекарственных средств обусловлена, чаще всего, отсутствием государственной политики, направленной на развитие паллиативной помощи; чрезмерными ограничивающими нормами по контролю за оборотом наркотических препаратов; отсутствием в медицинском обороте пероральных (таблетированных) форм наркотических обезболивающих.

Human Rights Watch напоминает, что международное право обязывает государства, наряду с мерами по борьбе с нелегальным оборотом наркотиков, принимать также меры по удовлетворению медицинских потребностей в наркотических обезболивающих. «Единая конвенция о наркотических средствах»^[5] 1961 года подтверждает, что их применение «в медицине продолжает быть необходимым для облегчения боли и страданий».

Международные договоры о наркотиках предусматривают разумный баланс между проведением борьбы с незаконным оборотом и удовлетворением медицинских потребностей. На практике во многих государствах, в том числе и в Украине, реализуются жесткие формы борьбы с наркотиками в ущерб обязанности обеспечить легальный доступ к обезболивающим наркотическим медицинским препаратам.

Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (2002), паллиативная помощь - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемой неизлечимого заболевания. Отсутствие паллиативной помощи, ее развитой системы в государстве влечет за собой целый ряд социально-экономических проблем, а также нарушение прав и свобод граждан.

В первую очередь, нарушается право человека на наивысший, который можно достичь, уровень здоровья, право не подвергаться пыткам и жестокому, бесчеловечному или унижающему достоинство обращению.

Круг проблем, который был очерчен в докладе Human Rights Watch «Не заставляйте нас страдать! Доступ к обезболивающим как одно из прав человека», всецело можно отнести к ситуации в Украине. Взгляд из самой страны, со стороны неправительственных общественных организаций свидетельствует, что ситуация на практике ухудшается. В частной беседе один из руководителей крупного лечебного учреждения, в котором проводят большое количество онкологических операций, рассказал, что даже он не смог помочь своему родственнику, который был неизлечимо болен, жил в селе, имел сильные боли, ему не назначали наркотические анальгетики по причине удаленности от лечебного учреждения и родственник покончил с собой.

И это не единичный случай. С проблемой помощи людям, которые неизлечимо больны, сталкивается множество семей. Но, тем не менее, по каким-то неизвестным причинам, эта тема табуируется в обществе.

Хотя проблема острая. Количество людей, нуждающихся в паллиативной помощи в Украине, по оценке независимых экспертов, в настоящее время составляет около 500 тыс. человек, и, в связи с общей мировой тенденцией старения населения эти цифры будут увеличиваться год от года. В Украине за период январь-ноябрь 2010 года от онкологических заболеваний умерло 81217 человек. Если учесть, что до 80% из них испытывали умеренные и интенсивные боли, и только крайне незначительная часть этих пациентов находилась в специализированных лечебных учреждениях (хосписах), а остальные, зачастую умирали в страданиях на глазах почти 80 тысяч семей - можно понять, насколько необходимо создание системы предоставления паллиативной помощи.

В то же время, медицинские учреждения негосударственной формы собственности, хотя формально и имеют возможность получить лицензию на использование наркотических препаратов, на практике не желают иметь дело с такими видами деятельности, их отпугивают бюрократические трудности и проблемы с контролирующими правоохранительными органами.

Положительные изменения есть, но они очень медленные. Разработанные Координационным советом по паллиативной и хосписной помощи в сотрудничестве с Ассоциацией паллиативной помощи проект Концепции государственной программы развития хосписной и паллиативной помощи в Украине (в 2010-2014 гг.) и проект мероприятий Государственной программы до сих пор не приняты постановлением Кабинета Министров Украины.