ЦЕНТРАЛЬНАЯ СЕНСИТИЗАЦИЯ: ЗНАЧИМОСТЬДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

И'зучение механизмов боли является важным не только для понимания ее патофизиологии, но позволяет определить стра- ,тегию лечения. B настоящее время выбор лекарственных препаратов и немедикаментозных методов терапии боли во многом зависит не от ее локализации и интенсивности, но от патофизиологических механизмов ее формирования.

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он был описан С. WoolfB 1983 году. ЦС характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, и это состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции. Это приводит к тому, что поступление B задний рог спинного мозга слабых болевых или неболевых стимулов воспринимается как боль (рис. 1).

Аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель) и вторичная гипералгезия являются характерными клиническими проявлениями ЦС. Это явление отличается от феномена «wind-up», который представляет собой постепенное возрастание потенциала действия при стимуляции серией идентичных стимулов. Совсем недавно стало ясно, что в дополнение к потенциалзависимой синаптической пластичности изменения в микроглии, астроцитах, мембранной возбудимости и транскрипции генов - все может способствовать сохранению ЦС.

Рисунок 1.

Важным следствием этих ранних фундаментальных научных исследований стала вероятность того, что боль, которую мы испытываем, не обязательно является отражением воздействия периферических болевых стимулов. Мы знаем из нашего повседневного опыта, что боль появляется в ответ на периферическое повреждение, и это имеет решающее значение для защитной функции. ЦС представляет другой аспект, при котором ЦНС может существенно влиять на боль: изменить ее характеристики, исказить, повысить степень интенсивности, продолжительность и пространственную протяженность. Таким образом, не столько специфические качества непосредственно воздействующих периферических болевых стимулов влияют на формирование боли, а скорее функциональное состояние ЦНС.

C открытием механизма ЦС концептуально изменилось представление о том, что боль всегда является результатом периферического повреждения и вызванной этим афферентной ноцицептивной активности. B этом смысле ЦС представляет собой разобщение четкой взаимосвязи между стимулом и ответом, которая определяет формирование ноцицептивной боли. Она отражает восприятие болевых стимулов на периферии. При их отсутствии ноцицептивной боли нет. Однако после открытия феномена ЦС стало ясно, что боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. Если активность сенсорных нейронов в ЦНС увеличилась, то они могут начать акти- вироваіься поступлением неболевых стимулов. B результате B этих условиях боль может стать абсолютно реальной при отсутствии но- цицептивных стимулов. Такая боль не может называться ноцицептивной, она скорее является индуцированной и сопровождается гиперчувствительностью, аллодинией и вторичной гипералгезией. Эти болевые проявления встречаются во многих клинических ситуациях, что закономерно ставит вопрос: какой вклад вносит ЦС в формирование клинической боли?

То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и может быть «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным. Появление боли при отсутствии очевидных периферических повреждений многими врачами рассматривается как психическое расстройство - симуляция или истерия. Некоторые врачи в ситуациях, когда не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и co- матоформные расстройства. B настоящее время, спустя почти 30 лет после открытия ЦС, благодаря многочисленным исследованиям на здоровых добровольцах и на пациентах мы знаем гораздо больше об этом феномене и можем оценить его вклад в формировании различных болевых синдромов.