Приложения

1. Паллиативная помощь - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки.

2. Опиоидные анальгетики, опиоиды - наркотические препараты, согласно постановлению Кабинета Министров Украины №770 от 06.05.2000 «Про затвердження Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів».

3. Паризька хартія боротьби з раком. Всесвітня зустріч на вищому рівні з питань боротьби з раком в інтересах нового тисячоліття. 4 лютого 2000 року.

Стаття VIII Паризької хартії боротьби з раком визначає:

• Поліпшення якості життя хворих є однією з основних цілей боротьби з раком. Величезні фізичні страждання та емоційний тягар, якими супроводжуються пухлинні захворювання, часто є побічним наслідком лікування. Оскільки тривалість життя хворого залежить від його розумового та фізичного стану, збереження якості життя, зокрема доброго фізичного, психологічного та соціального самопочуття, повинно стати пріоритетом як в галузі медицини, так і в гуманітарній сфері.

Сторони, які підписали Паризьку хартію боротьби з раком, сприятимуть досягненню таких цілей, спрямованих на поліпшення якості життя хворих, серед яких:

• Поліпшення комплексного догляду за хворими на рак, зокрема супровідного та паліативного лікування, застосовуючи відповідні засоби лікування. ^[39] він недооцінюється та не лікується на належному рівні, навіть якщо це можливо.

4. Європейська соціальна хартія (Переглянута) - ратифікована 14.09.2006 року.

Стаття 11 Право на охорону здоров'я

З метою забезпечення ефективного здійснення права на охорону здоров'я Сторони зобов'язуються самостійно або у співробітництві з громадськими чи приватними організаціями вживати відповідних заходів для того, щоб, серед іншого:

1.

2. забезпечити діяльність консультативно-просвітницьких служб, які сприяли б поліпшенню здоров'я і підвищенню особистої відповідальності у питаннях здоров'я;

3. запобігати, у міру можливості, епідемічним, ендемічним та іншим захворюванням, а також нещасним випадкам.

5. У 22.03.2002 році Україною підписана «Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біологїі та медицини: Конвенція про права людини та біомедицину», прийнята Комітетом Міністрів Ради Європи 4 квітня1996 року.

Стаття 2. Пріоритет людини

Інтереси та благополуччя окремої людини превалюють над виключними інтересами всього суспільства або науки.

Стаття 3. Рівноправний доступ до медичної допомоги Сторони, враховуючи медичні потреби та наявні ресурси, вживають відповідних заходів щодо забезпечення в межах їхньої юрисдикції рівноправного доступу до медичної допомоги належної якості.

6. Международный пакт о гражданских и политических правах (Защищается комитетом по правам человека) (ратифицирован

19.10.73 г.).

Стаття 7. «Нікого не може бути піддано катуванню чи жорстокому, нелюдському або принижуючому гідність поводженню чи покаранню. Зокрема, жодну особу не може бути без її вільної згоди піддано медичним чи науковим дослідам».

7. Конвенция по защите прав человека и основных свобод

(Ратифицирована 17.07.1997 г.)

Стаття 3. Никто не должен подвергаться пыткам и бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию.

Европейский суд по правам человека: решением от 14 декабря 2004 г. признал продолжительное содержание под стражей заключенного с диагнозом рак, «повлекшее за собой значительные физические страдания», случаем жестокого, негуманного и унижающего человеческое достоинство человека обращения [Муасель против Франции, 38 ЕСПЧ 34, пар. 34 (2004 г.)].

8. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах.

Орган, осуществляющий контроль: Комитет по экономическим, социальным и культурным правам (ратифицирован 19.10.73г.).

Статья 12(1) Участвующие в настоящем Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.

Статья 12(2) Меры, которые должны быть приняты участвующими в настоящем Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для: ...

(c) предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними;

(d) создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Комитет по экономическим, социальным и культурным правам:

Подчеркивает важность «.внимания и ухода за хронически и неизлечимо больными лицами, облегчения по мере возможности их страданий и предоставления им возможности достойно уйти из жизни» [КЭСКП ЗОП 14, пар. 25].

Отмечает, что доступ к «важнейшим лекарственным средствам, определяемый Программой действий ВОЗ в отношении базовых медикаментов», является частью основного минимального права человека на охрану здоровья. В настоящее время в список основных лекарственных средств ВОЗ для использования в паллиативной помощи включены четырнадцать лекарственных препаратов [КЭСКП ЗОП 14, пар. 12].

Устанавливает, что «государства несут обязанность уважать право на здоровье,... воздерживаясь от принятия мер, закрывающих или ограничивающих равный доступ всем... к профилактическим, лечебным и паллиативным услугам здравоохранения» [КЭСКП ЗОП 14, пар. 34].

Утверждает «право пожилых людей иметь удовлетворительный уровень физического и психического здоровья» и отстаивает необходимость «всестороннего подхода, начиная от профилактических мер и реабилитации, и заканчивая уходом за неизлечимо больными» [КЭСКП ЗОП 6, пар. 34].

9. «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров'я України».Наказ МОЗ України від 21.01.2010 № 11 (витяг);

3.8. Призначення хворим наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів повинно здійснюватися лікарями лікувально- профілактичних закладів охорони здоров'я відповідно до медичних показань: у стаціонарних відділеннях - у листку призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів i виконання цих призначень за формою згідно з додатком 4 до цього Порядку з обов'язковим записом в історії хвороби; в амбулаторно-поліклінічних закладах і поліклінічних відділеннях, у тому числі у стаціонарах на дому, - в амбулаторних картках.

Рішення про призначення хворим наркотичних засобів на строк більше трьох діб зобов'язана приймати комісія по доцільності призначення наркотичних засобів лікувально-профілактичного закладу охорони здоров'я з обов'язковим затвердженням цього рішення головним лікарем або його заступником з лікувальної роботи. Склад зазначеної комісії повинен бути затверджений наказом керівника лікувально-профілактичного закладу охорони здоров'я. З цим наказом голова комісії та члени комісії повинні бути ознайомлені під особистий підпис.

Рішення вищезазначеної комісії оформляється у формі висновку про призначення наркотичних лікарських засобів у двох примірниках за формою згідно з додатком 5 до цього Порядку. Цей висновок повинен зберігатися в первинній медичній документації хворого.

3.9. У лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я введення парентеральних форм наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів хворим повинно здійснюватися тільки медичними працівниками цього закладу, а використання інших форм наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів - у присутності медичних працівників цього закладу з обов'язковою відміткою про це в листку призначень наркотичних і психотропних лікарських засобів, в історії хвороби, амбулаторній карті або в іншій первинній медичній документації, визначеній МОЗ.

3.10. Хворі, яким створено стаціонар на дому, повинні забезпечуватися наркотичними засобами, психотропними речовинами та прекурсорами безпосередньо лікувально-профілактичними закладами охорони здоров'я за місцем проживання.

3.11. В умовах створеного стаціонару на дому введення парентеральних форм наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів хворим повинно здійснюватися тільки медичними працівниками лікувально- профілактичних закладів охорони здоров'я з обов'язковою відміткою про це в амбулаторній карті.

Хворим, яким створено стаціонар на дому, відповідно до листка призначень наркотичних і психотропних лікарських засобів, виписаного лікарями лікувально-профілактичного закладу охорони здоров'я, виконання призначень може здійснюватися медичними працівниками амбулаторій, фельдшерсько-акушерських пунктів за місцем проживання хворого, про що ними робляться відповідні записи в амбулаторній карті.

Використання інших форм наркотичних і психотропних лікарських засобів здійснюється хворими, яким створено стаціонар на дому, самостійно згідно з призначенням лікаря.

10. «Правила виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення». Наказ МОЗ України 19.07.2005 № 360 (витяг).

1.13. Рецепти на наркотичні (психотропні) лікарські засоби в чистому вигляді або в суміші з індиферентними речовинами виписуються на спеціальних рецептурних бланках ф-3. Рецепт ф-3 додатково підписується керівником закладу охорони здоров'я або його заступником з лікувальної роботи (а в разі їх відсутності - підписом завідувача відділення цього закладу, на якого покладена відповідальність за призначення наркотичних (психотропних) лікарських засобів) і завіряється печаткою суб'єкта господарювання, що провадить діяльність, пов'язану з медичною практикою.

1.22. Забороняється виписувати в одному рецепті наведені нижче лікарські засоби у більшій кількості, ніж та, що вказана в таблиці:

Морфіну гідрохлорид таблетки 10 мг ампули 1 % - 1 мл 0,1 г (загальної кількості морфіну у перерахунку на безводну основу).

Етилморфіну гідрохлорид ** таблетки 10 мг, 15 мг 0,2 г (загальної кількості етилморфіну в перерахунку на безводну основу)

Просідол таблетки 25 мг 10 табл. ампули 1% - 1мл 0,25 г (загальної кількості просідолу в перерахунку на безводну основу)

Трамадол ( міжнародна непатентована назва ) капсули, таблетки 0,05 г 30 капс., табл. ампули 5%-1 мл 10 амп. ампули 5%-2 мл 10 амп.

Фентаніл у формі трансдермальних терапевтичних систем із пролонгованим ефектом 10 пластирів незалежно від дозування

11. «Порядок відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек та їх структурних підрозділів». Наказ МОЗ України Від 19.07.2005 №360 (витяг).

8. Наркотичні (психотропні) лікарські засоби, що виписуються на спеціальних рецептурних бланках ф-3, відпускаються тільки з аптек та аптечних складів (баз), які мають ліцензії на види діяльності, пов'язаної з обігом наркотичних засобів і психотропних речовин, і які містяться в одній адміністративно-територіальній одиниці (місті, районі, області) з лікувально-профілактичним закладом, до якого прикріплені з цією метою наказом відповідного управління охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

12. «Клінічний протокол надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапіїхворим на ВІЛ-інфекцію».

Наказ МОЗ №368 України від 03.07.2007 року (витяг).

Особливості надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію відповідно до наявних синдромів або симптомів

Встановлено, що у хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів. Причиною виникнення цих синдромів може бути безпосередньо вірус імунодефіциту, специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення, а також медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань.

Таким чином, ефективний підхід при призначенні терапії повинен включати лікування або усунення основної причини синдрому, лікування самої ВІЛ-інфекції, зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності і/ або безпосередньо симптоматична терапія.

Лікування больового синдрому

Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії - ноціцептивний та нейропатичний.

Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на:

соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток);

вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів).

Для лікування ноціцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики.

Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової оболонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило, він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно, виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, "поколювання" та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах.

Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад'ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів.

Опіоїдні анальгетики

За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків, призначають опіоїди.

До слабкихопіоїдів відноситься трамадол, що є μ-агоністом.

Трамадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість.

До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.

Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболючий ефект більш виражений.

Бупренорфін - частковий μ-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий «стельовий» ефект: збільшення дози понад 3-5 мг/добу не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг).

Омнопон - містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг).

Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів μ-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).