Приложения

Приложение 1.

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская ака­демия

Формализованная анкета первичной диагностики

Санкт-Петербург,1995

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!

Убедительная просьба внимательно прочитать анкету и аккуратно ее заполнить, обво­дя (подчеркивая) положительные или отрицательные ответы на поставленные вопросы, вписывая необходимую информацию.

Фамилия,имя ребенка____________________________________

Дата рождения__________________________________________

Школа (ясли-сад), класс (группа)______________________

Место жительства_______________________________________

Обслуживается детской поликлиникой N___ , участок N___

Блок "ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ"

01.Возраст ребенка на момент заполнения карты:лет__мес.__ 02.Пол ребенка: 1-мальчик, 2-девочка 03.Рост при рождении__________________

04.Вес при рождении_________

05.Место работы и должность матери______________________

06.Место работы и должность отца________________________

07.Число острых заболеваний за последний год перед обследованием (включая те, по

поводу которых Вы не обратились к врачу)____

08.Число дней болезни ребенка за последний год (суммарное)_____

09.Перечислите заболевания за последний год в порядке их частоты

10. Национальность матери

отца_______________________________

11. Длительность проживания в данной местности (лет):

матери__________ отца_______________ ребенка____________

Блок "МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА"1. Антенатальный период, роды, первый год жизни

01.Были ли аборты у матери до рождения ребенка? ... да нет

02.Курила ли мать регулярно до или во время беременности? ........................ да нет

03.Курил ли отец в присутствии беременной жены? ... да нет

04.Злоупотребляла ли мать алкоголем до или во время беременности? ......... да нет

05.Злоупотреблял ли отец алкоголем до рождения данного ребенка? ............

беременности? ....................... да нет

07.Возраст матери к моменту рождения ребенка был старше 35 лет? ............. да нет 08.Возраст матери к моменту рождения ребенка был

моложе 18 лет? ................................. да нет

09.Возраст отца к моменту рождения ребенка был

старше 40 лет? .................................. да нет

10. Ребенок родился недоношенным? да нет

11. Ребенок родился с родовой травмой, в асфиксии,

с желтухой новорожденных, с другими осложнениями? да нет

12. Была ли работа матери связана с производственными

вредностями за год до наступления беременности? . да нет

13. До зачатия (в течение года) была ли работа отца

связана с профессиональными вредностями? ........ да нет

14. Ребенок был отлучен от груди до 2 месяцев? да нет

15. Пытались ли Вы (или хотели) избавиться от

беременности данным ребенком? .................... да нет

16. Если Ваш ребенок не первенец, то был ли интервал

между рождением данного ребенка и предыдущего

менее 2 лет? ................................... да нет

17. Страдала ли мать до рождения данного ребенка

хроническими заболеваниями? ........................ да нет

18. Были ли у отца до рождения данного ребенка

хронические заболевания? ........................ да нет

2.Характеристика семьи

01.Имеет ли Ваша семья льготы, предусмотренные для

многодетных семей ............................... да нет

02.Ребенок воспитывается без отца (без матери)? ... да нет

03.Испытывает ли семья серьезные материальные

затруднения? .................................. да нет

04.Состоите ли Вы на учете для улучшения жилищных

условий? ......................................... да нет

05.Курят ли взрослые в присутствии ребенка? .... да нет

06.Злоупотребляют ли алкоголем мать, отец? ......

07.Считаете ли Вы, что Ваш ребенок не соблюдает

режим сна, прогулок, питания? ................... да нет

08.Посещает ли школьник группу продленного дня? ... да нет 09.Занимается ли Ваш ребенок активно спортом или

ребенок имеет другие физические перегрузки? да нет

10.Занимается ли Ваш ребенок дополнительно (более

5 ч в неделю) вне школьной программы ( музыка,

языки и т . п .) ................................ да нет

11.Есть ли в Вашей семье инвалиды, онкологические

больные, больные психическими заболеваниями,

"лежачие" больные? ............................... да нет

12. Были ли в жизни ребенка тяжелые стрессовые ситуации

(смерть близкого человека, автокатастрофа и т.п.)? . да нет 13.Замечали ли Вы, что Ваш ребенок курит, употребляет

алкоголь, наркотики? ............................ да нет

Блок "СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕБЕНКА И СЕМЬИ, В КОТОРОЙ ОН ВОСПИТЫВАЕТСЯ"

01.Возраст матери на момент заполнения карты (полных лет) .........

02.Число детей в семье, включая данного ребенка? .........

03.Сколько абортов Вы сделали за последние 3 года? ..... Из них: по меди­цинским показаниям .................................................................................................

самопроизвольных абортов и выкидышей ..............................

по желанию ( в медицинских учреждениях) ...........................

по желанию ( вне медицинских учреждений) .........................

04.Аборты по желанию были связаны в основном с:

1 - плохим состоянием здоровья;

2 - материально-бытовыми трудностями;

3 - семейными неурядицами, отсутствием мужа;

4 - занятостью на производстве, учебе;

5 - неуверенностью в завтрашнем дне;

6 - боязнью за состояние здоровья будущего ребенка из-за негативного экологического воздействия;

7 - боязнью родов;

05.Как Вы считаете:

Сколько детей должно быть в семье вообще? .....

Сколько детей Вы хотели бы иметь в своей семье? .....

Сколько детей в семье Вы реально планируете иметь, включая уже имеющихся? .....

06.Если Вы больше не хотите иметь детей,то это связано с:

1 - плохим состоянием здоровья;

2 - материально-бытовыми трудностями;

3 - семейными неурядицами, отсутствием мужа;

4 - занятостью на производстве, учебе;

5 - неуверенностью в завтрашнем дне;

6 - боязнью за состояние здоровья будущего ребенка из-за негативного экологического воздействия;

7 - боязнью родов;

07.Жилищные условия, в которых Вы проживаете,

Вас полностью удовлетворяют? .......................... да... нет Если нет, то это связано с:

1 - недостатком жилой площади;

2 - отсутствием необходимых коммунальных удобств;

3 - плохим состоянием жилья (влажность, низкая освещенность, плохое отопление и т.п.);

4 - наличием соседей по коммунальной квартире;

08.Материальный доход Вашей семьи:

1 - денег не хватает даже на питание;

2 - денег хватает только на питание;

3 - денег хватает на питание и на приобретение товаров первой необходимости;

4 - денег хватает на нормальную жизнь;

5 - проблем с деньгами нет, живем в достатке.

09.Как часто Ваша семья употребляет следующие продукты: (против каждого вида продуктов поставьте нужный шифр: 1 - несколько раз в день; 2 - ежедневно; 3 - не­сколько раз в неделю; 4 - несколько раз в месяц; 5 - реже 1 раза в месяц)

а)мясо и мясопродукты ...

б)молоко и молочные продукты ...

в)овощи ...

г)рыбу и рыбопродукты ...

д)яйца ...

е)фрукты ...

ж)масло ...

з)макароны и макаронные изделия ...

и)каши ...

10. Как изменилось питание Вашей семьи за последние 2 года?(против каждого вида продуктов поставьте нужный шифр: 1 - перестали употреблять вообще; 2 - стали упот­реблять реже; 3 - стали употреблять чаще; 4 - не изменилось)

а)мясо и мясопродукты ...

б)молоко и молочные продукты ...

в)овощи ...

г)рыбу и рыбопродукты ...

д)яйца ...

е)фрукты ...

ж)масло ...

з)макароны и макаронные изделия ...

и)каши ...

11.Эти изменения в качестве питания связаны с:

1 - материальными затруднениями;

2 - отсутствием продуктов в продаже;

3 - неуверенностью в экологической чистоте продуктов;

4 - соблюдением диеты;

12.Обращаете ли Вы внимание при покупке продуктов на место их производства:

1 - не обращаю внимания ;

2 - стараюсь не покупать продукты, произведенные в Белорус­

сии, Брянской обл., на Украине;

3 - обращаю внимание, но покупаю продукты любого производ­

ства.

13. Какие виды продуктов Вы стараетесь ограничивать из-за боязни за их экологиче­скую чистоту:

1 - мясо и мясопродукты ;

2 - молочные продукты;

3 - овощи, фрукты;

4 - рыбу;

5 - яйца;

6 - масло;

7 - крупы;

8 - сырую воду;

9 - не ограничиваю.

14. Перечислите те продукты, которые, по Вашему мнению, могут оказать неблаго­приятное воздействие на Ваше здоровье из-за экологического загрязнения: ................................................................................................

15. Как Вы оцениваете экологическую обстановку в регионе (не учитывая климат), где Вы живете:

1- хорошая;

2- плохая;

3- не знаю

16. Если Вы считаете, что экологическая обстановка в регионе, где Вы живете, плохая, то из-за боязни за здоровье Вы:

1 - ограничиваете пребывание ребенка на улице;

2 - стараетесь не загорать;

3 - стараетесь не купаться в водоемах области;

4 - не употребляете в пищу ягоды, грибы;

5 - не употребляете рыбу, пойманную в водоемах области;

6 - стараетесь не выезжать за город;

7 - не пьете сырую воду;

8 - стараетесь проводить отпуск в других регионах; 17.Считаете ли Вы, что обладаете достаточно объективной информацией об экологической обстановке в регионе?

1 - да;

2 - нет.

18. Хотите ли Вы переехать на постоянное место жительства в другой регион страны? 1 - да;

2 - нет.

19. Ваш ребенок:

спокоен, дружелюбен - 1;

подвижен, несобран - 2; раздражителен, агрессивен - 3;

вялый, подавленный - 4; общительный - 5;

замкнутый - 6.

20. Важно ли для Вашего ребенка мнение окружающих?

1 - да;

2 - нет

21. Присуще ли ребенку чувство уверенности?

1 - да;

2 - нет

22. Взаимоотношения со сверстниками: хорошие, дружеские - 1;

плохие, напряженные - 2;

избегает общения - 3

23. Учеба школьника (отличная - 1; хорошая - 2; удовлетворительная - 3; плохая - 4):

- по гуманитарным наукам ( литература, история, естествознание и др.) ...

- по точным наукам ( арифметика, математика) ...

24. По мнению матери, отстает ли ребенок по своему развитию от сверстников:

1 - не отстает;

2 - отстает на 1 год;

3 - отстает значительно.

Блок "НАБЛЮДЕНИЕ У СПЕЦИАЛИСТОВ"

Состоит ли Ваш ребенок на учете у перечисленных ниже специалистов (однократные консультации во внимание не принимать)?

01.у аллерголога/пульмонолога .................... да нет

02.у нефролога/уролога ........................... да нет

03.у невропатолога/психоневролога ................ да нет

04.у оториноларинголога/ЛОР-врача ............... да нет

05.у хирурга/ортопеда ............................ да нет

06.у гастроэнтеролога/проктолога .................. да нет

07.у дерматолога ................................ да нет

08.у кардиолога/кардиоревматолога .............. да нет

09.у эндокринолога ................................ да нет

10.у офтальмолога/окулиста ....................... да нет

11. у онколога да нет

12. у какого-либо другого специалиста (укажите, у какого)...

13. Считаете ли Вы, что Ваш ребенок должен наблюдаться кем-либо из специалистов да нет

Блок "НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ"

Страдают ли ближайшие родственники ребенка (родители, братья,сестры, дедуш­ки, бабушки) какими-либо из перечисленных ниже заболеваний?

01.Бронхиальная астма, астматический бронхит,

поллиноз ( аллергия на пыльцу растений) ........ да нет

02.Пищевая аллергия, лекарственная аллергия, крапивница,

отек Квинке, золотуха ..................... да нет

03.Хронический бронхит, хроническая пневмония,

бронхоэктатическая болезнь ..................... да нет

04.Гломерулонефрит, наследственный нефрит,

интерстициальный нефрит ........................ да нет

05.Пиелонефрит, хронический цистит, пороки развития

(аномалии) почек и мочевыводящих путей ...... да нет

06.Почечно-каменная болезнь .................... да нет

07.Эпилепсия, обмороки, мигрень ................. да нет

08.Заболевания нервной системы с постановкой

09.Психические заболевания с постановкой на

11.Хронический тонзиллит, хронический синуит

12.Хронический гастрит, хронический дуоденит, хро­нический энтерит, хронический колит, язвенная

13.Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатит , цирроз, холецистит, желчекаменная

16.Инфаркт миокарда, инсульт (кровоизлияние в мозг),

22.Онкологические (опухолевые) заболевания, включая

Блок "ОБСЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТА ПО РЕПРОДУКЦИИ"

01.Были ли у матери (в течение 1 года до наступления

беременности) хронические заболевания? .......... да нет

02.Были ли у матери (в течение 1 года до наступления

беременности) гинекологические заболевания? да нет

03.Если у Вашего ребенка есть старшая сестра, то

болела ли она гинекологическими заболеваниями? .. да нет

04.Болели ли гинекологическими заболеваниями Ваши

близкие кровные родственники ( как со стороны

матери, так и со стороны отца)? ................. да нет

05.Применяли ли Вы гормональные противозачаточные

средства до наступления данной беременности

(в течение 1 года и более)? ...................... да нет

06.Беременность данным ребенком протекала с угрозой

выкидыша? ....................................... да нет

07.Применяла ли мать во время беременности

гормональные препараты (фолликулин, прогестерон,

туринал, тироидин, преднизолон, инсулин и т.д.)?. да нет

08.Беременность и роды протекали с осложнениями? .. да нет

09.Болела ли мать во время беременности (включая

кратковременные повышения температуры выше 37,2⁰?.. да нет

10.Роды данным ребенком произошли до истечения

37 недель беременности? ......................... да нет

10.Роды данным ребенком произошли на 42 неделе

беременности или позже? ....................... да нет

12.Применялись ли оперативные вмешательства при родах

(кесарево сечение, акушерские щипцы,

вакуум- экстракция)? ........................... да нет

13.Ребенок родился в тазовом предлежании? ........ да нет

14. Ставился ли в период беременности диагноз "внутриутробная инфекция" да нет

15. После родов ребенок был приложен к груди спустя двое суток? да нет

16. Была ли продолжительность родов менее 6ч.,

более 19 ч .? .................................. да нет

17. Сколько раз болел инфекционными заболеваниями

Ваш ребенок (включая ОРЗ, грипп) ... Перечислите их ..

18. Делали ли Вашему ребенку операции по поводу аппен­дицита, перитонита, холецистита, травмы живота, дру­гие оперативные вмешательства в брюшную полость ?. да нет

19. Болеет ли Ваш ребенок хроническим тонзиллитом с частыми обострениями ( бывают частые ангины ) да нет

Блок "ДАННЫЕ ДОВРАЧЕБНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА"

01.Рост ........ см

02.Масса тела .......... кг, сотни граммов

03.Окружность головы ........ см

04.Окружность груди .......... см

05.Верхнее лицо .......... см

06.Длина ноги ........ см

07.Частота пульса ........ уд/мин

08.Частота дыхания .......... в мин

09.Артериальное давление: систолическое ..... мм рт.ст.

диастолическое .................................. мм рт . ст.

ФОРМАЛИЗОВАННЫЙ БЛАНК обследования ребенка врачами-специалистами (родители заполняют только первые три графы)

Фамилия, имя............................................

Дата рождения ...... Д/с, группа .............

Оториноларинголог.......................................

серное наблюдение

2 - наблюдение участкового врача

Хирург ортопед)........................................

пансерное наблюдение

2 - наблюдение участкового врача

Невропатолог ...........................................

1- здоров

2 - наблюдение участкового врача

Офтальмолог..............................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

Аллерголог/пульмонолог ..................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

Нефролог....................................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

1 - здоров 3

4 - стационарное лечение

1 - здоров

4 - стационарное лечение

3-наблюдение невропатолога

4-СКП(неврологический)

5 - стационарное лечение

3 - диспансерное наблюдение

4 - стационарное лечение

3 - СКП (аллергологический)

4 - стационарное лечение

3 - в/в урография

4-СКП (нефрологический)

5 - стационарное лечение

- диспан-

3 - дис-

Гастроэнтеролог ..........................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

Кардиоревматолог.......................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

Дерматолог...............................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

Эндокринолог .............................................

1 - здоров

2 - наблюдение участкового врача

3-СКП(гастроэнтероло-ский)

4 - стационарное лечение

3 - диспансерное наблюдение

4 - стационарное лечение

3 - диспансерное наблюдение

4 - стационарное лечение

3 - диспансерное наблюдение

4 - стационарное лечение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДИАТРА

Диагноз основной: ......................................

Диагнозы сопутствующие: ................................

Группа здоровья: 1 2 3 4 5

Тактика ведения: 0 - в медицинском наблюдении не нуждается

1 - наблюдение участкового педиатра

2 - наблюдение узкого специалиста (ов) ....... (какого)

3 - дополнительное обследование в амбулаторных условиях (какое)

4 - обследование в стационаре.