Представления о боли

Клиницисты, работающие с пациентами с хронической болью, знают, что представления о боли у пациентов со схожей этиологией боли могут значительно отличаться. Некоторые представления приводят к неадекватной психофизиологической адаптации, обострению боли, усилению страданий и нетрудоспособности.

Предполагается, что познания человека (представления, оценки, переживания) о последствиях событий и его способность справляться с ними воздействуют на его активность двояко: непосредственно - влияя на настроение, и косвенно - влияя на усилия по психофизиологической адаптации.

Боль способна изменить способ восприятия информации - как относящейся к боли, так и любой другой. Например, хроническая боль может привести к концентрации внимания на всех сигналах организма. Арнц (Arntz) и Шмидт (Schmidt) (1989) предположили, что обработка внутренней информации у пациентов с хронической болью может носить тревожный характер. Возможно, что такие пациенты слишком озабочены болью, акцентируются на физических симптомах и интерпретируют их как болезненную стимуляцию. Действительно, исследования пациентов с различной патологией (например, с синдромом раздраженного кишечника, фибромиалгией, стенокардией, головной болью) подтверждают наличие гиперчувствительности, которая характеризуется снижением порога идентификации опасных раздражителей. Пациенты могут интерпретировать болевые симптомы как указание на болезнь и делать все что угодно, лишь бы избежать обострения боли, чаще всего это отказ от физической активности. Например, при острой боли в спине часто назначается постельный режим для снижения нагрузки на позвоночник. Такие пациенты затем могут прийти к выводу, что любая нагрузка на спину может ухудшить их состояние, они даже могут распространить это мнение и на хроническую боль, когда неподвижность не только не обязательна, но даже вредна.

B исследовании Шмидта (1985) было показано, что при боли в пояснице люди не проявляют особой настойчивости при выполнении различных задач, связанных с физической нагрузкой. Их действия при этом не зависят от физического усилия или от интенсивности боли в настоящий момент. Напротив, поведение таких пациентов при физической нагрузке было связано с их предшествующими отчетами о боли, и это позволяет предположить, что негативное мнение о собственных возможностях и ожидания усиления боли влияют на поведение больше, чем реальные события или ощущения.

Мнение пациентов о том, что эмоции влияют на их боль, что близкие должны проявлять заботу, когда они испытывают боль, и что они нетрудоспособны из-за боли, сочетается с психосоциальной дисфункцией. Например, пациенты, считающие, что они нетрудоспособны из-за боли и что им следует избегать физической активности, поскольку боль означает повреждение, в большей степени страдают физической нетрудоспособностью, чем пациенты с другими представлениями.

Как только когнитивные схемы болезни (основанные на памяти и понимании) сформировались, они становятся стабильными и с трудом поддаются модификации. Пациенты стремятся избегать переживаний, которые могутобесценить их представления, и руководствуются ими в своем поведении даже в ситуациях, когда эти представления уже бессмысленны. Следовательно, как отмечено выше при описании выработки условного рефлекса, такие пациенты не получают корректирующей обратной связи.

Помимо представлений о способности выполнять действия, несмотря на боль, сами по себе представления о боли важны для понимания приверженности пациента лечению, реакции на лечение и нетрудоспособности. Например, пациентам рассказывали о роли когнитивных, эмоциональных и поведенческих факторов, а также их собственной роли в процессе реабилитации (Schwartz, DeGood и Shutty, 1985).

Результаты многих исследований позволяют предположить, что при успешном ходе реабилитации происходит значительный когнитивный сдвиг - сдвиг в представлении о беспомощности и пассивности в поиске выхода и способности функционировать, несмотря на боль. Например, Вилльямс (Williams) и Торн (Thorn) (1989) обнаружили, что пациенты с хронической болью, которые считают свою боль «необъяснимой тайной», демонстрируют более высокий уровень психологического стресса и боли, а также более низкую приверженность лечению, чем те пациенты, которые считают, что понимают причины своей боли.

B процессе исследования, разработанного для оценки непосредственной связи между представлениями пациентов о симптомах и самими симптомами, была использована методика выборочного изучения процесса научения пациентов во время и сразу после головной боли. Оценка проводилась как до лечения, так и после него (Newton & Barbaree, 1987). Результаты показали, что в группе, получавшей лечение, у пациентов произошли значительные изменения в некоторых представлениях о головной боли по сравнению с контрольной группой. Участники, получавшие лечение, давали значительно меньше негативных оценок (например, «стало хуже» и «я ничего не могу

делать») и гораздо больше позитивных оценок, чем не получавшие лечения. Участники, получавшие лечение, научились оценивать головную боль более позитивно. Важно то, что пациенты с наибольшим сдвигом в оценке сообщали о более выраженном снижении интенсивности головной боли, о значительном уменьшении количествадней с головной болью в неделю, чем пациенты из контрольной группы, не получавшие лечения.

Результаты исследования (1987) Ньютона и Барбари (Barbaree) подтверждают утверждение о том, что изменения представлений о головной боли могут обусловливать ее облегчение.

Очевидно, что для людей с хронической головной болью очень важно развить адаптивные представления о взаимосвязи между повреждающим воздействием, болью, страданием и нетрудоспособностью, чтобы снизить роль боли в выполнении различных функций. B самом деле, результаты многочисленных исследований исходов лечения показали, что изменение уровня боли не происходит параллельно с изменениями других важных переменных, включая уровень двигательной активности, применение лекарственных препаратов, возобновление работы, ожидаемую способность справляться с болью и продолжениелечения (Flor, Fydrich & ^rRirk, 1992).