Что помогает при боли в области поясницы?

• Вмешательства по повышению физической активности

Уровень активизации и страх физической активности являются основными определяющими факторами функциональных результатов у пациентов с хронической болью в пояснице (Abenhaim с соавт., 2000; Frost с соавт., 1998; Mannion, Muntener, Taimela & Dvorak, 1999; Moffett с соавт., 1999).

• Как порекомендовать сохранять физическую активность

Такое предложение на первый взгляд не кажется сложным, однако то, как это сделать, заслуживает рассмотрения. При управлении хроническими заболеваниями подход, сосредоточенный на пациенте, представляется более эффективным, чем прямая тактика, когда предлагается придерживаться самопомощи (Anderson, 1995). Когда врачи общей практики говорят пациентам с рецидивирующей болью в области поясницы о важности выполнения физических упражнений, для них непривычно это делать, концентрируясь на точке зрения пациента. Например, они редко спрашивают пациентов об их предпочтениях или интересах в отношении физической нагрузки и редко предлагают варианты физической активности на выбор. Более того, когда больные спонтанно сообщают, что уже выполняют некоторые упражнения, врач не считает должным похвалить или поддержать эти усилия (Turner с соавт., 1998; Von Korff, 1999).

• Программы физической нагрузки

Структурированная программа физических упражнений может рассматриваться как активизирующее вмешательство, и существует доказательство, что физические упражнения эффективны для лечения боли в области поясницы (Koes, Bouter & van der Heijden, 1995; Van TUlder с соавт., 1997). Фитнес-программы, включающие элементы аэробики, стретчинга и силовой тренировки, были признаны эффективными для пациентов с «медленным восстановлением» (4-6 месяцев) и при хронической боли (Frost с соавт., 1998; Mannion с соавт., 1999; Moffett с соавт., 1999).

Проведенное сравнение активизирующих вмешательств (например, лечебной физкультуры, восстановления мышечной силы с помощью специальных тренажеров и аэробики) позволило предположить, что клиническое улучшение связано не с изменениями физической формы, а скорее с изменением представлений больного или его восприятия боли и утраты трудоспособности (Mannion с co- авт., 1999). Похоже, что основной момент заключается в том, что, становясь более активным, пациент меняет свой взгляд на боль, и меняется восприятие собственных физических возможностей. Еще один положительный аспект этих данных заключается в том, что программы физических упражнений дешевы, их легко применить, а вид физической нагрузки не так уж важен.

Однако выполнение рекомендаций в отношении физической активности становится проблемой, поскольку пациентам с хронической болью в пояснице трудно внести физические упражнения в свой привычный распорядок дня (Deyo & Weinstein, 2001). Придерживаться любых медицинских рекомендаций становится еще труднее, если больного просят освоить новую модель поведения, изменить его стереотип и поддерживать их в течение длительного времени (Marlatt & Gordon, 1985; Meichenbaum & Turk, 1987). Будущие исследования влияния физической нагрузки на долгосрочное управление болью в области поясницы должны быть посвящены проблемам профилактики рецидивов и тому, как справляться с возникающими проблемами.

Независимо от того, рекомендовано поддерживать физическую активность или участвовать в структурированных программах физических упражнений, ключевая особенность концепции активизации состоит в том, чтобы не говорить пациенту, что он нуждается в постельном режиме для избавления от боли в пояснице. Хотя существуют доказательства, что в клинической практике возрастает понимание важности физической нагрузки и необходимости избегать длительного постельного режима, недавнее наблюдение за врачами общей практики выявило, что проблемы, связанные с врачебными рекомендациями, все еще остаются.

Чаще всего рекомендации врачей общей практики в связи с постоянной болью в области поясницы скорее ограничиваются предложением сократить работу и другие виды деятельности (Rainville с соавт., 2000), чем советом заняться физическими упражнениями. Некоторые исследователи предполагают, что простое, но коренное изменение врачебных рекомендаций могло бы значительно улучшить результаты и уменьшить затраты, связанные с болью в области поясницы (Waddell с соавт., 1997).

• Изменение представлений пациентов

Вмешательства, связанные с физической активностью, часто сочетаются с другими вмешательствами, которые разработаны для изменения представлений пациентов, потому что неправильное восприятие боли в области поясницы касается именно физической активности. K представлениям, которые предопределяют утрату трудоспособности, относятся следующие: 1) движения и физическая активность причиняют боль (избегание) и 2) тревога, что боль вернется (страх). Пациенты с такими представлениями склонны снижать уровень физической активности и повышать степень утраты трудоспособности. Вмешательства, разработанные для преодоления страха и поведения избегания во время эпизодов острой боли, показали лучшие функциональные результаты по сравнению с таковыми при соблюдении постельного режима или при выполнении упражнений для спины (Malmivaara с соавт., 1995). B табл. 1 перечислены наиболее распространенные страхи, о которых сообщают пациенты с болью в области поясницы, обращающиеся за первичной медицинской помощью.

Таблица 1. Перечень пациентов, сообщавших о представлениях по типу страх-избегание через 2 месяца после первого обращения в поликлинику по поводу боли в области поясницы

Успешные вмешательства по преодолению поведения по типу страх-избегание включают борьбу со страхом физической активности с помощью заверений в безопасности движений, при этом особо подчеркивается важность нормальной ходьбы и установления личных целей (Indahl, Velund & Reikeraas, 1995). Многочисленные сеансы когнитивно-поведенческой терапии разработаны специально для изменения поведения пациентов, их представлений и способности к психофизиологической адаптации. Они также оказались эффективными для изменения представлений по типу страх-избегание, снижения количества обращений за медицинской помощью и пропусков работы (Linton & Andersson, 2000). Кроме того, вмешательства, разработанные для повышения физической активности, привели к снижению функциональных ограничений в дополнение к снижению беспокойства и представлений по типу страх-избегание (Moore, Von Korff, Cherkin, Saunders & Lorig, 2000; Von Korffetal, 1998).

Представления пациентов о боли в пояснице также удавалось изменить с помощью тщательно отобранной информации, которая предоставлялась им в виде печатных материалов. Бертон (Burton), Вадделл, Тиллотсон (Tillotson) и Саммертон (Summerton) (1999) внедряли недорогие вмешательства слабой интенсивности, заключавшиеся в предоставлении пациентам информации и советов в буклете, который получают больные в конце посещения врача общей практики по поводу боли в пояснице. B печатных материалахделался акцент на силе позвоночника, отсутствии серьезного заболевания, связи между выздоровлением и физической активностью и на важности позитивного настроя в отношении улучшения своего состояния. Отличие этих буклетов от традиционного биомедицинского просветительного подхода состоит в том, что здесь не заостряется внимание на анатомии, патофизиологии и ограничении двигательной активности. Это минимальное вмешательство приводит к положительным изменениям представлений и к сокращению сообщений об утрате трудоспособности среди пациентов, обращающихся в поликлинику по поводу боли в области поясницы.