1.5 Роль воспаления в развитии ишемической болезни сердца

Проблема патологии пародонта у больных, страдающих сердечно- сосудистыми заболеваниями, в частности ИБС, изучена недостаточно. В 1825 году связь атеросклероза и воспаления впервые подчеркнул Rayer.

В течение последних двух десятилетий появляются сообщения об ассоциации между воспалением в тканях пародонта и сердечно-сосудистой патологией. Опубликованные немногочисленные исследования затрагивают данный вопрос поверхностно. Так, известны результаты исследования J.H. Meurman с соавторами (2004), которые продемонстрировали, что уровни сывороточных маркеров воспаления значительно выше у пациентов с сопутствующей сердечно−сосудистой патологией, и высокое содержание факторов воспаления указывает на повышенный риск развития кардиологических заболеваний [146, 150, 173]. Результаты исследования группы зарубежных исследователей под руководством Ballantyne C. (2005) (ARIC) свидетельствуют о повышении риска атеросклероза коронарных артерий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [180].

В настоящее время накоплены многочисленные данные, дающие основание считать, что в развитии атеросклероза и ИБС значительная роль принадлежит воспалительному процессу [36, 94, 101, 151, 167, 168, 174, 176]. Все больше исследователей склоняется к «единой теории атерогенеза», в которой основную роль в атеросклерозе играет иммунный воспалительный процесс [24, 139].

Известно, что воспалительный процесс в организме человека – реакция неспецифическая. Ответ на микробную или вирусную инфекцию, циркуляцию в крови модифицированных макромолекул белка (ЛПНП), клеточные макроферменты, иммунные комплексы или гибель (некроз) клеток – во многом схож.

воспаления является активация нейтрофилов. При ИБС и атеросклерозе в воспалительный процесс вовлекаются несколько типов иммунокомпетентных клеток, прежде всего это моноциты, Т- и В-лимфоциты и, вероятно, тучные клетки. В процессе атеросклеротического воспаления ключевая роль принадлежит моноцитам и макрофагам [20]. Ранним этапом характерного для атеросклероза воспаления следует считать прилипание моноцитов к активированным клеткам интимы сосудов, вследствие чрезмерной экспрессии на их поверхности молекул адгезии сосудистых клеток (VCAM). Эндотелиальные молекулы адгезии, специфически и прочно связываясь с моноцитами и лимфоцитами крови, являются основой последующей дифференцированной миграции этих клеток под влиянием специфических факторов (МСР-1, фактор некроза опухолей – ФНО -α) в субэндотелиальное пространство коронарных сосудов. В инициации процесса атеросклероза большое значение имеет взаимодействие молекул CD40 с их лигандом на тромбоцитах, что приводит к воспалительному активированию клеток эндотелия и через увеличение экспрессии тканевого фактора усиливает коагулирующую способность крови. Как известно, молекула CD40 экспрессируется не только на В-лимфоцитах, но и на клетках эндотелия, макрофагах, а ее лиганд СD154 (CD40L) – на активированных Т-клетках, тучных клетках и базофилах. Активация CD40 и CD40L стимулирует экспрессию лейкоцитами молекул адгезии, хемокинов, цитокинов, вовлеченных в процесс атерогенеза, а также экспрессию и выделение матриксных металлопротеиназ. Специфическое взаимодействие CD40 и CD40L выявлено практически во всех клетках, при всех типах атеросклеротического поражения. Следующим этапом является дифференциация моноцитов в макрофаги. При участии моноцитарного колониестимулирующего фактора (M-CSF) происходит появление фенотипа макрофагов, не трансформирующихся в пенистые клетки и в дальнейшем секретирующих противовоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, ФНО -α).

превращаются в пенистые клетки. Макрофаги и тучные клетки секретируют фактор роста, который вызывает пролиферацию ГМК и регулирует продукцию внеклеточного матрикса, влияет на рост атеросклеротической бляшки и вносит свой вклад в ее дестабилизацию с дальнейшим тромбообразованием. Последние, как функциональные фагоциты, поглощают и обезвреживают внедрившиеся в организм микроорганизмы и через увеличение экспрессии тканевого фактора усиливают коагулирующую способность крови, а моноциты-макрофаги (также функциональные фагоциты) поглощают в крови и тканях эндогенные макромолекулы белка после их физиологической денатурации (перекисное окисление, гликирование, формирование иммунных комплексов. На морфологических препаратах больных, погибших от ИБС, наблюдаются эрозии, разрывы фиброзной покрышки (наружной оболочки) атеросклеротических бляшек с формированием тромбов. Выявляется преобладание Т-лимфоцитов и макрофагов, особенно в местах поверхностных эрозий и разрывов бляшек, причем активированные макрофаги располагаются непосредственно под тромбом.

Причины, приводящие к развитию воспаления при ИБС и атеросклерозе, в настоящее время до конца не выяснены. Обсуждается роль традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также инфекционного процесса.

Идея о том, что в основе воспаления при атеросклерозе может лежать инфекционное начало, не нова. Предположение о возможной роли воспалительного процесса в патогенезе ИБС и атеросклеротического поражения было высказано в середине XIX века R. Virchow. В начале XX века W. Osler (1904) сформулировал инфекционную гипотезу атеросклероза. Углубленно данным вопросом занимался А.Н. Сененко (1972), в своей работе он показал, что очаги хронической инфекции могут быть причиной функциональных сердечно−сосудистых расстройств, нарушений коронарного кровообращения.

Поскольку воспалительный процесс носит неспецифический характер, в роли возможных его факторов рассматриваются такие бактерии, как Chlamydia pneumoniae, H. pylori, Mycoplasma, Herpesviridae. K. Ross и L. Harker (1976) предложили модификацию оригинальной теории Р. Вирхова «реакции на повреждение». В ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения возникают местное воспаление и нарушение проницаемости эндотелия. Такое же воспаление могут инициировать высокие гемодинамические нагрузки (которые вызывают износ и разрушение интимы), токсины, иммунные комплексы, вирусы, микроорганизмы. Нарушение целостности эндотелия приводит к секреции факторов роста, миграции моноцитов и образованию жировых «полосок и пятен».

В 70-е годы прошлого века Fabricant et al. (1971) продемонстрировали, что когда цыплят инфицировали вирусом герпеса, у них начинали проявляться признаки атеросклероза, внешне сходные с таковыми у человека. Espinola-Klein et al. (2001), обнаружили, что у людей, в организме которых происходят активные воспалительные процессы, внутренний слой сонной артерии гораздо толще, чем у здоровых людей. В результате наблюдения за этими людьми в течение нескольких лет было установлено, что развитие атеросклероза в их артериях сопровождалось повышением уровня антител к Chlamydia pneumoniae, вирусу герпеса и вирусу Epstein-Barr. Gupta et al. (1997) обнаружили, что у людей, перенесших инфаркт миокарда, вероятность возникновения повторных сердечно- сосудистых событий возрастает с увеличением титров антител к Chlamydia pneumonia. Reinhardt B. et al. (2002) сообщают, что цитомегаловирус (ЦМВ), принадлежащий к группе герпеса, способен индуцировать такую реакцию в клетках, которая приводит к атерогенезу. Результаты исследований взаимосвязи цитомегаловируса и атеросклероза различны. Saetta et al.

24% случаев обнаружены как ЦМВ, так и C. pneumoniae. Всего, у 71% лиц,

обследованных Qavi et al., были обнаружены ДНК цитомегаловируса и ДНК C. pneumoniae. Также было доказано, что инфекция, вызываемая С. pneumoniae, ведет к подавлению антикоагулянтного протеина – тромбомодулина – на поверхности эндотелиальных клеток интимы сосудов сердца. Нарушение гомеостаза эндотелия в ответ на инфекцию по отношению к прокоагулянтам может приводить к увеличению локального тромбообразования и коронарной болезни сердца [168, 174].

Присутствие вируса не обязательно для начала заболевания. Это свидетельствует о том, что в процесс вовлекается воспалительная иммунная реакция. Ameriso et al. (2001) обнаружили H. pylori в 53% изучаемых ими образцах артериальных бляшек. В артериях, не пораженных атеросклерозом, H. pylori обнаружен не был.

В работе Габбасова З.А.(2009), изучено влияние клеток крови на стенозирующие поражения сосудов. Автор отмечает, что у пациентов с ИБС происходит повышение агрегационной активности тромбоцитов в ответ на воздействие низких доз целого ряда физиологических индукторов. Таким образом, тромбоциты, взаимодействуя с клетками−предшественниками, участвуют в развитии стенозирующих процессов в сосудистой стенке [29].