ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Вопрос о сравнительной эффективности прямых и лабораторных реставраций значительных дефектов коронковой части зуба мало освещен в литературе. Чаще всего встречаются публикации однозначной направленности: одни авторы, подчеркивая важность соблюдения

технологии применения композиционных материалов, демонстрируют высокий клинический эффект современных композитов даже в сложных клинических ситуациях [3, 4, 12, 13, 16, 20, 21, 22, 27, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 43, 47, 49, 51, 59, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 69, 74, 75, 76, 77, 88, 93, 94, 95, 96, 97, 101, 105, 108, 109, 110, 112, 119, 123, 124, 128, 129, 130, 132, 134, 139, 141, 142, 145, 146, 153, 156, 159, 165]; другие авторы пропагандируют лабораторное изготовление вкладок, замещающих дефекты зуба, которые рекомендуют изготавливать из керамических и композиционных (керомерных) материалов [1, 5, 6, 10, 11, 18, 26, 34, 36, 37, 44, 48, 50, 52, 53, 58, 70, 72, 81, 100, 103, 105, 107, 120, 121, 131, 135, 142, 144₉ 147, 148, 149, 150, 151, 152, 157, 158, 161, 163, 166, 168, 169].

Прямая и лабораторная реставрация дефектов твердых тканей зуба конкурируют друг с другом, и выбор врачом той или другой технологии больше зависит от уровня квалификации врача и зубного техника, и мало обоснован научными исследованиями относительно прочности, долгосрочности тех и других реставраций.

Мы поставили перед собой задачу детального изучения биомеханики композитных пломб и вкладок из керомера с параллельным анализом отдаленных клинических результатов обеих методик.

Для анализа напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зуба и в материале вкладки или пломбы мы в условиях трехмерной математической модели нижнего премоляра смоделировали полость по типу

102

МОД и прилагали к зубу вертикально направленное давление 120 Н.

характеристиками, присущими депульпированному зубу.

C помощью компьютерной программы «СВАРКА» (РНЦ «Курчатовский институт») картины НДС зуба с пломбой или вкладкой в цветном изображении выводились на экран монитора в сопровождении шкалы напряжений. Анализировались интегральные напряжения, а также сжимающие и растягивающие напряжения, распространяющиеся в трех направлениях (медио-дистальном, щечно-язычном, вертикальном: х, у, z).

Установлено (табл. 10), что в обоих сравниваемых случаях максимальные напряжения в дентине локализуются в области наружной поверхности шейки зуба; при этом напряжения в основном сжимающие практически одинаковой величины (-17,7 МПа). Только при пломбировании композитом появляются небольшие растягивающие напряжения в своде пульповой камеры (+2,0 МПа).

В эмали зуба максимальные напряжения почти в одинаковой степени бывают и сжимающими (-), и растягивающими (+).Сжимающие напряжения в эмали при пломбировании композитом достигают -51,5 МПа, а при использовании вкладки из керомера эти напряжения меньше (-45,0 МПа). Сжимающие напряжения в обоих клинических случаях отмечаются по внутренней поверхности эмали.

Растягивающие напряжения в эмали в обоих случаях отмечаются в области эмалевых уступов, на которые, вкупе с дентином, опираются медиальная и дистальная части реставрации: при восстановлении пломбой +41,6 МПа, при восстановлении вкладкой +37,3 МПа. В эмали вокруг вкладки напряжения меньше, чем вокруг пломбы: растягивающие - на 9,4%, сжимающие - на 12,6%.

103

В пломбе и вкладке отмечаются в основном максимальные сжимающие напряжения, но также и растягивающие напряжения, составляющие по величине примерно половину величин сжимающих напряжений. В обоих клинических ситуациях максимальные сжимающие напряжения локализуются в средине окклюзионной поверхности, а растягивающие - вдоль средины боковой поверхности реставрации.

Важнейшим вопросом в прогнозировании долгосрочности функционирования реставрации зуба из различным материалов является сопоставление максимальных напряжений с пределами прочности тканей зуба и материала вкладки и пломбы.

В диаграмме на рисунке 13 указаны пределы прочности твердых тканей зуба и реставрационных материалов из литературных данных [70,125,154]. Как видно по показателям напряжений сжатия все ткани и реставрационные материалы имеют значительный запас прочности. При анализе напряжений сжатия при обоих методах реставрации имеется существенный запас прочности в дентине и материалах, замещающих дефект в зубе, но обращает внимание отсутствие запаса прочности на растяжение в эмалевых частях уступов под медиальной и дистальной частями пломбы или вкладки (рис. 14). Увеличение функциональных нагрузок, ослабление по каким-либо причинам структуры и механических свойств эмали в этих областях может привести к отлому или микротрещинам эмали и разрушению реставрации или развитию кариеса.

Таблица 10

Величины и зоны максимальных напряжений в зубе,

восстановленном композитной пломбой или керомерной вкладкой (Р = 120 Н).

Рис.

Необходимо отметить, что разброс предельных величин прочности тканей и материалов по различным литературным источникам весьма велик, а по некоторым из них сведения отсутствуют (например, не дифференцируется предел упругости на сжатие деминерализованного и интактного дентина) и приходится ориентироваться путем логических сопоставлений. Все это говорит о необходимости дальнейших лабораторных исследований физико-механических свойств тканей и материалов. Ориентируясь на многочисленные положительные клинические примеры, мы не считаем возможным говорить о изначальной перегрузке эмали, констатируя отсутствие резерва прочности.

Рис. 14 Сравнение коэффициентов запаса прочности (на растяжение) тканей зуба, пломбы и вкладки.

Что касается запаса прочности дентина и самих реставрационных материалов, то необходимо отметить преимущество керомера по сравнению с композитом. Значительный запас в этой клинической ситуации демонстрирует дентин, пломба из композита и вкладка из керомера имеют запас прочности соответственно в 2,4 и 3,1 раз.

Следует указать, помимо зон максимальных напряжений, и другие области зуба и реставрационных материалов, подверженные значительным

108

напряжениям. Это может быть полезным при анализе НДС при изменении конфигурации и размеров полости в зубе. Так, в эмали зуба, восстановленного пломбой из композита, помимо максимальных сжимающих напряжений по внутренней поверхности эмали (больше в нижней части), имеются сжимающие напряжения по наружной поверхности щечного и язычного бугров (-27,4 МПа). Максимальные растягивающие напряжения в области уступов сочетаются с напряжениями по нижней границе окклюзионного слоя эмали с пломбой (+38,3 МПа). При восстановлении зуба вкладкой имеются растягивающие напряжения до +36,1 МПа в указанной зоне; при восстановлении зуба вкладкой сжимающие напряжения отмечаются по наружным поверхностям бугров до -20,7 МПа.

В дентине зуба с вкладкой, наряду с максимальными сжимающими напряжениями на поверхности шейки, имеются напряжения до -7,4 МПа по своду пульповой камеры и в верхней трети корня. При восстановлении пломбой сжимающие напряжения в вышеуказанных зонах достигают -8,8 МПа.

В пломбе сжимающие максимальные напряжения посредине окклюзионной поверхности сочетаются с напряжениями при переходе в медиальный и дистальный скаты пломбы и в верхних слоях пломбы (до -14,4 МПа); растягивающие напряжения имеются в пломбе по продольным границам окклюзионной поверхности (до +12,2 МПа).

В вкладке в этих же областях, соответствующих пломбе, отмечаются растягивающие напряжения до +7,7 МПа, сжимающие до -12,5 МПа.

Таким образом, все слои зуба и реставраций испытывают разнонаправленные чередующиеся напряжения, среди которых можно отметить зоны, сопоставимые по величине с максимальными. По-видимому, расширение границ препарирования полости под пломбу и вкладку, поднутрения и истончение стенок полости, превышение пломбы или вкладки по площади уступов в дентине и эмали могут проявить зоны «второго уровня напряжений», наряду с зонами максимальных напряжений.

109

Наиболее близкими по цели и методологии математического моделирования, предпринятого в данном исследовании, являются расчеты Чумаченко Е.Н., Арутюнова С.Д., Лебеденко И.Ю. [125]. Однако, ими было использовано двухмерное моделирование нижнего моляра с полостью по II классу и из результатов сравнения амальгамы, композита и керамики можно выбрать основной вывод: «...независимо от используемого материала, напряжения в моделях сконцентрированы по границам реставрация-дентин и дентин-эмаль». Предпринятое нами исследование дает более развернутые и детальные картины НДС.

Биомеханические закономерности вполне коррелируют с результатами анализа качества восстановления депульпированных премоляров нижней челюсти спустя три года после окончания лечения.

Для этого в клинике ООО «Медсервис М» целенаправленно вызваны пациенты с указанной клинической ситуацией; 109 пломб и 81 вкладку изготавливали разные врачи клиники.

В итоге установлены преимущества вкладок из керомера и выявлены типичные недостатки того и другого способа восстановления (рис. 15).

За три года функционирования утрачены 22,1% пломб из композита Filtek и 6,4% вкладок из керомера Sculpture. Необходимо отметить, что 12 зубов с отсутствующими пломбами имели раскол зуба на уровне шейки, что составляет 50%. В 5 зубах с отсутствующей вкладкой 3 также имели глубокий отлом стенки зуба (60%).

Сохранившиеся пломбы и вкладки имели отколы реставрационного материала соответственно в 14,1% и 5,3% зубов.

Нарушение краевого прилегания пломбы на том или ином участке полости отмечено у 100% зубов, при использовании вкладки - у 42,1% зубов. При использовании электродиагностического прибора «СТИЛ» средний показатель краевого прилегания пломб составил 6,52 ± 0,5 мкА и вкладок 3,9 ± 0,7 мкА.

Рис. 15 Сравнение клинической эффективнсоти пломб из композита и вкладок из керомера в премолярах с полостями МОД: наружный круг - пломбы; внутренний круг - вкладки

Стираемость пломбы и конструкционного материала зафиксирована у всех зубов с пломбами и у 44,7% зубов с вкладками. Средняя степень стирания, оцененная по измерениям площади контактных площадок с антогонистами, более выражена у пломбировочного материала, чем у керомера (соответственно 1,0 ± 0,4 мм² и 0,6 ± 0,3 мм²).

В зубах с сохраненными пломбами и вкладками довольно часто отмечались сколы эмали (соответственно 18,8% и 10,5%), а также эмали и дентина (3,5% и 2,6%).

Нависающий край реставрации в апроксимальной области отмечен только у 1 вкладки (1,3%) и у 14,1% пломб. Значительно чаще в зубах с пломбами отсутствовал апроксимальный контакт с рядом стоящими зубами (31,8% и 11,8%). Неадекватность формы и поверхности пломбы в апроксимальном отделе можно считать одной из причин более частого воспаления в межзубном десневом сосочке в сравнении с вкладкой: локальный гингивит отмечен у 42,3% зубов с пломбами и у18,4% зубов с вкладками.

В обеих группах сравнения через три года страдала цветоустойчивость реставрационного материала, однако, у пломб изменение цвета (в том числе по краю реставрации) отмечалось в 100%, у вкладок в 57,9%.

Характерно совпадение мест отколов и разрушений тканей зуба с зонами высоких напряжений при биомеханическом моделировании: шейка зуба и верхняя четверть корня, переход центральной части пломбы или вкладки в дистальную и медиальную по горизонтальным и вертикальным поверхностям апроксимальных уступов. Стираемость пломб и вкладок соответствует области наибольших напряжений в средней зоне окклюзионной поверхности.

Причинами выявленных недостатков восстановления премоляров (полостей по типу МОД) светоотверждаемыми композитами и, в значительно меньшей степени, керомерами являются:

112

- наличие зон высоких напряжений в твердых тканях и реставрационных материалах при функциональных нагрузках восстановленного зуба,

- недостаточные физико-механические характеристики материалов (гигроскопичность, истираемость),

- неправильное формирование полости в зубе (истончение стенок, поднутрения, неточное формирование апроксимальных частей реставраций).

Относительно двух последних причин вкладки из керомера имеют объективные преимущества в связи с усовершенствованными физико­химическими свойствами и в связи с лабораторными условиями их изготовления (необходимость точного препарирования полости для получения слепка и для возможности припасовки вкладки).

В немногочисленных литературных источниках по теме данного исследования мы получили некоторые подтверждения полученным результатам. Так, в двухлетнем исследовании Адилханяна В.А. приводятся неудовлетворительные результаты пломбирования премоляров и моляров (II класс по Блэку) по схожим критериям в 88,2% случаев. При тщательном формировании полости автор добился краевого прилегания до 3,2 ± 0,2 мкА по электродиагностике краевой проницаемости. В то же время «неконтролируемое» пломбирование давало показатель проницаемости 5,8 ± 0,4 мкА [3].

В работе Шелеметьевой Г.Н. также проводится идея несоблюдения технологии пломбирования зубов композитами: в личном опыте доля неудовлетворительных результатов составила 16%, а у других врачей 92% за 5 лет наблюдения. Показатель краевой проницаемости достигал 5,7 ± 0,02 и 6,95 ±0,2 мкА [128].

Аманатиди Г.Е. подчеркивает необходимость в периодической полировке и текущей реставрации пломб из композитов, сравнивая целый ряд композитов по клиническим результатам через 2 года. Приводится значительный разброс количества неудовлетворительных результатов в зависимости от пломбировочного материала [4].

113

Якушечкина Е.П. приводит цифру 80% неудовлетворительных результатов через 18 месяцев после пломбирования разными врачами (личный опыт 9,1%). Ею сделан вывод при анализе пломб из композита различной локализации о наиболее слабом краевом прилегании пломб в полостях типа МОД: непосредственно после лечения электродиагностика показала среднее значение 1,06 ± 0,03 мкА, а через 18 месяцев 1,98 ± 0,05 мкА [132].

В то же время, исследования, посвященные вкладкам, дают более благоприятный прогноз для клинической практики. Антоник М.М. дает показатель неудовлетворительного качества керомеров Targis и Artglass как 42% и 35% [5], Баранова И.А. через год использования микропротезов из Эстерфил-фото установила 13,3% неудовлетворительных результатов. Ковальская Т.В. через год после применения вкладок из ситалла вообще не обнаружила каких-либо осложнений в состоянии зубов и реставраций [50].