ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВЫВОДЫ

Наше исследование выявило наличие постоянной тенденции к росту количества госпитализированных пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области за семилетний период (2005-2012 гг.) в основной группе мегаполиса и контрольной группе крупного города на 85 % и 22% соответственно.

Данные проведенного исследования по половозрастному составу показали, что в основной группе и группе сравнения одонтогенными гнойно - воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области чаще болеют мужчины - 54 и 56% соответственно в возрасте от 20 до 35 лет (48,2%), то есть наиболее социально активные представители населения.

В Москве преобладали флегмоны нескольких пространств-54,5% пациентов стационара (Смоленск-34,2%). Эти патологические процессы чаще возникали в левой половине лица как у жителей мегаполиса, так и крупного города (55% и 57% больных соответственно).

В мегаполисе самой распространенной локализацией воспалительного процесса одного клетчаточного пространства является челюстно-язычный желобок (20,5%случаев), в крупном городе - флегмоны поднижнечелюстного пространства (25%). У трети исследуемых «причинным зубом» выявлен второй моляр, в 15% случаев источником воспаления по данным историй болезни отмечено два зуба, в 5% наблюдений три и более зубов. Анализ данных клинических осмотров и историй болезни свидетельствует о наличии осложнений у 73,5% пациентов Москвы и 55,5% Смоленска.

При выявлении зависимости частоты осложнений от локализации воспалительного процесса одного клетчаточного пространства в большинстве случаев выявлены больные с флегмонами окологлоточного

пространства (частота осложнений 85%), в наименьшем количестве - пациенты с воспалением подглазничной области (2%); в группе сравнения, напротив, лидирующее место отведено флегмонам подглазничной области (частота осложнений 75,4%), минимальное - воспалению подъязычного пространства и твердого неба.

Половозрастной состав больных с абсцессами и флегмонами челюстно­лицевой области в пределах двух и более анатомических пространств сопоставимы с данными по патологии одного клетчаточного пространства, где мужчины до 40 лет болели в два раза чаще, чем женщины (71% контингента). «Причинными зубами» у пациентов мегаполиса в 50% случаев отмечены третьи моляры и у 28% - вторые моляры. В крупном городе в 27% случаев причиной флегмон выявлены первые и третьи моляры и в 20% - вторые моляры.

В 1/3 случаев в Москве выявлены пациенты с флегмонами дна полости рта. Анализ осложнений в зависимости от расположения распространенного гнойно-воспалительного процесса выявил: лидирующее место отведено флегмонам щечной, височной, подвисочная областей, крылонебной ямки и орбиты (24,0%), наименьшее число осложнений встречалось у пациентов с флегмонами щечной и подглазничной областей (1,5%).

В Смоленске чаще всего встречался диагноз флегмоны поднижнечелюстного и крыловидно-челюстного пространства (18% случаев). Чаще всего осложнения отмечены у больных с флегмонами дна полости рта, переднее - боковой поверхности шеи с одной стороны (19,0%), реже у

пациентов с воспалением поднижнечелюстного и крыловидно-челюстного пространств (0,5%).

При исследовании больных основной группы с абсцессами и флегмонами нескольких клетчаточных пространств 68% контингента имели сопутствующие заболевания, что на 21% больше, чем у пациентов с воспалением в области одного клетчаточного пространства. Пациенты с заболеваниями системы кровообращения составили 35%, уровень инфекционных заболеваний возрос до 26%.

Оценка социального статуса позволила выявить следующее: женаты или замужем оказались 33,6% анкетированных больных Москвы (на 25,1% меньше, чем в Смоленске). Данные по уровню полученного образования пациентами исследуемой группы свидетельствуют о преобладании больных с высшим образованием в г. Москве над г. Смоленском на 11%, показатели среднего специального образования имели обратную тенденцию (на 6% больше в крупном городе, чем в мегаполисе). Установлено, что на первом месте в мегаполисе находились служащие (31,4%), на втором рабочие (24,2%). В крупном городе рабочих было практически в два раза больше, чем служащих (43,4% и 20,3% соответственно).

В мегаполисе большее, чем в крупном городе на 20,8% количество больных ГВЗ ЧЛО, испытывали воздействие на организм профессиональных вредностей. Так же для основной группы исследования характерно: не нормированный рабочий день (60,2%), что сказывалось на материальном достатке (уровень дохода четыре - пять МРОТ в месяц у 27,5% жителей Москвы и 13,8% Смоленска). Низкий социально-демографический статус семей и коммунальная неустроенность не является превалирующим фактором риска.

В основной группе преобладают лица с нездоровым образом жизни - курящие (76,6%), употребляющие алкоголь более одного раза в неделю (24,6%). Оценивая данные об отношении к собственному здоровью необходимо отметить, что 58% больных, зарегистрированных в Москве, не

имеют постоянной медицинской карты в поликлинике, в то время, как в Смоленске в сходном положении находятся 4% контингента. 26,4% пациентов стационара в мегаполисе не смогли указать причину не своевременного посещения врача-стоматолога, 27,5% обратились к стоматологу уже при развившемся воспалительном процессе, где на госпитализации настояли родственники. Основной причиной (46,5%) не регулярного посещения стоматолога выявлен страх перед лечением и занятость (15,7%). Полученные данные свидетельствуют, что наиболее сильное влияние на формирование неудовлетворительных показателей здоровья у больных с одонтогенными абсцессами и флегмонами оказывает низкий уровень медицинской активности и мотивации к профилактике стоматологических заболеваний.

Анализ системы оказания специализированной медицинской помощи показал, что наибольшее количество профильных больных (60,4%) госпитализированы бригадами скорой медицинской помощи, 81% анкетированных работников бригад СМП редко или никогда не сталкивались с исследуемой патологией, следовательно, не уверены в поставленном диагнозе и правильности выбранного алгоритма действий. Обращаясь к услугам СМП пациенты минуют этап поликлинического лечения (14% больных ранее лечились в поликлинике), что сказывается на течении заболевания: 48% пациентов, доставлены на 3-4 день, 36,5% пациентов - на 5 день (61% выявлены распространенные на два и более клетчаточных пространства воспалительные процессы).

Рис. 47 Система междисциплинарного взаимодействия оказания медицинской стоматологической помощи.

Статистические данные свидетельствуют, что 36,2% госпитализированных больных направлены из поликлиник: 87,2% пациентов- из государственных поликлиник, 12,8% - из коммерческих.

Из анализа историй болезни видно, что в первые сутки заболевания из поликлиник государственного подчинения направлены 5,5% контингента, из коммерческих клиник - 1,7%. На второй день - 29,4% и 10,5% больных

соответственно. На третий день процентное соотношение следующее: 14,8% и 22% респондентов. На четвертый и пятый день от начала заболевания государственные поликлиники направили 22% контингента, 47%- коммерческие. Терапевтическое стоматологическое лечение отмечено в 24% случаев, хирургическое лечение регистрировалось у 47% больных, у 69% пациентов начат курс антибактериальной терапии.

По каналу «самотек» госпитализированы 3,4% с челюстно-лицевой патологией (в первый день заболевания обратились 7,2% пациентов, 35% контингента - на второй день заболевания, 27%-на третий). 78% больных из данной группы ранее обращались в поликлинике и получили консультативную или хирургическую помощь.

Стационарный этап в мегаполисе характеризуется высоким уровнем диагностических и лечебных возможностей: количество диагностических обследований (консультаций специалистов, лабораторно-инструментальных методик) за семилетний период возросло в 1,5 раза, что привело к снижению дефектов диагностики и сортировки больных с 11% до 4%. Стационарное лечение включало хирургический метод у 100% пациентов (вскрытие абсцессов и флегмон-100%, удаление зубов-72%, кюретаж-48%, секвестрэктомия-4%, наложение вторичных швов-55% и т.д.). Во всех случаях применялась комплексная медикаментозная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, витаминотерапия,

антиагрегантная терапия и т.д.), местное лечение, восстановительное лечение и лабораторно-инструментальный контроль состояния больных. Стационарный этап проходил в период с 9±2 дня до 19±6 в зависимости от тяжести течение заболевания. По нашим данным инвалидизация пациентов отмечена в 0,2% случаев (инвалидность 2-ой и 3-й группы). Процент повторных госпитализаций за семилетний период-0,09%±0,03 (рис. 47).

Результаты клинического осмотра показали, что 78% выписывающихся из стационара больных нуждаются в продолжение стоматологического лечения на амбулаторном этапе-терапевтической, хирургической санации

полости рта, рациональном протезировании. Работа кабинета реабилитации стоматологических больных ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (местное лечение ран-100% контингента, наложение вторичных отсроченных швов-15%, иссечение рубцов-12%, хирургическая санация полости рта-38% и т.д.) повлияла на снижение сроков временной нетрудоспособности на 12-15%.

В исследовании выявлено, что постгоспитальном амбулаторном этапе отсутствие мероприятий по усилению мотивации пациентов к повышению медицинской грамотности, а так же отсутствие контроля качества целесообразного лечения после диспансерных и профилактических осмотров.

Рис. 48 Разделы медицинской реабилитации пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Выводы:

1. На основании архивного материала и собственных наблюдений исследования с 2005 по 2012 гг. установлено, что в структуре гнойно­воспалительных процессов челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе преобладающей нозологией являлись одонтогенные абсцессы и флегмоны-58,2±9,4% и 54,6±6,7% соответственно.

2. По данным медико-социального исследования установлено, что пациентами с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области являлись мужчины (62%) в возрасте 30,5±0,6 лет со средним специальным и высшим образованием и уровнем подушевого дохода выше прожиточного минимума (72,4% пациентов с подушевым доходом три и более МРОТ).

3. По данным клинико-рентгенологического исследования установлено, что в связи с преобладанием в мегаполисе разлитых форм гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в пределах двух и более клетчаточных пространств у 73,5% больных выявлены осложнения основного заболевания. Отмечена зависимость меду локализацией, тяжестью гнойно­воспалительного процесса, наличием сопутствующих заболеваний и сроками временной нетрудоспособности и исходом заболевания.

4. Установлено, что на догоспитальном этапе пациенты в мегаполисе предпочитают пользоваться медицинскими услугами скорой медицинской помощи (60,4%), характеризуются низким уровнем доверия к негосударственным медицинским учреждениям амбулаторного звена (12,2%) и поздним обращением за медицинской помощью (29,4% больных обращаются на 2-й день заболевания из государственных поликлиник, 25,5%- на 4-й день из частных). Отсутствует принципиальное различие между тактикой оказания медицинской специализированной помощи в стационаре мегаполиса и крупного города. На постгоспитальном этапе выявлен низкий уровень активности медицинских учреждений и сниженная медицинская

мотивация у пациентов исследуемой группы (от 15 до 28% больных прошли комплексную стоматологическую реабилитацию).

5. Работа кабинета реабилитации стоматологических больных в мегаполисе позволила добиться сокращения пребывания пациентов в стационаре (средняя длительность пребывания на койке больных с ГВЗ ЧЛО снизилась на 16,7% за период с 2005 по 2012 гг.), снижения сроков временной нетрудоспособности и уменьшения частоты осложнений (снижения сроков временной нетрудоспособности на 12-15%, процент повторных госпитализаций 0,09%±0,03).

6. Разработанная система междисциплинарного взаимодействия амбулаторной и стационарной службы оказания медицинской помощи пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяет стандартизировать оказание медицинской помощи на всех этапах, что позволит повысить медицинскую и социальную мотивацию пациентов исследуемой группы и улучшить профилактику стоматологических заболеваний.