ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказано, что десна оказывает существенное влияние на общее восприятие улыбки. Параметры «розовой» эстетики ортопедических конструкций включают правильно позиционированный десневой край по вестибулярной поверхности коронок, создание гармоничного края десны в сочетании с корректной длиной коронки, без неровностей и перепадов мягких тканей по высоте, интактные сосочки вокруг искусственных зубов, которые гармонируют с окружающей десной.

На практике клиницисты часто сталкиваются с проблемой не соответствия желаемого результата с клинически реализованным. Это, как правило, связано с отсутствием адекватного планирования гармоничного сочетания краевой десны и коронковой части зубов, а также неправильной тактики ортопедического лечения.

Нами было клинически обследовано 42 человека. Чаще всего пациенты предъявляли жалобы на неудовлетворительное эстетическое и функциональное состояние краевого пародонта. Именно дисгармония твердых тканей зубов и мягких тканей краевой десны являлись причиной неэстетичной улыбки пациентов. Стоит отметить, что 30 человек (100%), из общей группы

обследованных имели дисгармоничный дизайн краевого пародонта. Из них 20 человек (67%) имели ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, причем 8 чел (27%) имеющих ортопедические конструкции в области деформированного краевого пародонта, не отмечали этих деформаций до протезирования, а 7 человек (23%) получили протезы не более чем 1 год назад и не ранее чем 6 месяцев назад.

У 10-и обследованных, не имевших искусственных конструкций, причинами дисгармонии краевой десны являлись: асимметрия зубов в результате нарушения пассивно прорезывания, различной скорости стираемости зубов, травмы, парафункциональных привычек, положения в зубной дуге и агрессивности чистки зубов.

У 20-и пациентов с искусственными конструкциями причинами неудовлетворительного эстетического и функционального состояния были: отсутствие спланированной клинической работы на краевом пародонте, нависающие края реставраций, отсутствие адекватного запечатывания в области краев реставраций, поддесневое расположение краев искусственных конструкций в участках с минимальной зоной кератинизированной прикрепленной десны, нарушение биологической ширины, размещение фрагментов цемента фиксации в межзубных пространствах. При расположении края реставраций в приделах биологической зоны при тонком биотипе десны мы наблюдали, как правило, атрофию костной ткани и рецессию десны с обнажение цемента корня, а при толстом биотипе: деформацию, гипертрофию, воспаление десневого края десневых сосочков и появление глубоких зубодесневых карманов. Эстетические и функциональные неудачи возникали в

результате занижения роли краевого пародонта, а тот факт, что 8 пациентов не отмечали деформаций краевой десны до протезирования, говорить о неправильной тактике ортопедического лечения.

По результатам скрининг теста - индекса CPITN, который применялся для определения нуждаемости в предварительном лечении пародонта, все пациенты 2 контрольной и 3 опытной группы (30 человек) имели признаки воспаления пародонта разной степени выраженности и соответственно нуждались в его лечении. В результате ятрогенного воздействия во время протезирования, львиная доля пациентов становятся постоянными посетителями пародонтолога.

В результате анализа цифровых ортопантомограмм, прицельных снимков и компьютерной томограммы у пациентов, с ортопедическими конструкциями, контур десны не всегда следовал архитектуре подлежащего костного гребня. Также мы определяли очаги кариозного поражения твердых тканей зуба и деструктивные изменения костной ткани в области нависающих краев и плохой герметизации искусственных конструкций.

Данные изменения носят, как правило, необратимый характер, что в свою очередь будет затруднять дальнейшую эстетическую реабилитацию.

Оптимизировать метод измерения параметров биологической зоны нам позволили следующие мероприятия:

- Создан прибор для транс-гингивального измерения размеров биологической зоны. Использование данного прибора дает возможность сократить время исследования, сделать ее более комфортной и удобной для

врача и пациента, а также позволяет реализовывать правила асептики и антисептики во время проведения процедуры.

- Разработана формализованная карта, которая помогает упорядочить числовые характеристики результатов измерения.

Параметры биологической зоны в группах : 2-контрольня и 3-опытная имели определенную закономерность: у пациентов с тонким биотипом десны мы наблюдали чаще всего уменьшение размеров, по сравнению со среднестатистическими данными и соответственно наблюдали рецессии десневого края и обнажение эмалево-цементной границы, а у пациентов с толстым биотипом увеличение размеров, в результате чего визуально определялись гипертрофия и деформации свободной части десны. Из этого следует, что тонкий биотип десны, при неправильной тактике работы с ним, имеет наиболее неблагоприятные эстетические последствия.

Для получения трехмерных моделей мы использовали персональный компьютер с процессором класса Pentium IV. Оперативная память компьютера составляла 2 ГБ. И цифровую фотокамеру Canon 550 D. Программное обеспечение корпорации Autodesk, для генерации 3 D файлов находится в свободном доступе на сайте организации, более того доступны версии для iPhone и IPad. Приложения на переносных устройствах очень удобны для коммуникации между пациентом, врачом и зубным техником. Стоит отметить, что для формирования трехмерного изображения не требуется наличие мощных, дорогостоящих процессора и видеокарты т.к. процесс компоновки 3 - D изображения происходит на ресурсе корпорации Autodesk. Поэтому весь процесс производства трехмерного дизайн проекта краевого пародонта не

требует закупки дорогостоящего оборудования. А персональный компьютер с доступом в интернет и цифровая фотокамера надежно вошли в современный клинический прием стоматолога.

Для контроля клинической эффективности способа создания трехмерного дизайн проекта краевого пародонта мы распределяли пациентов на 3 группы:

1 - контрольная (здоровые), ее составили 12 пациентов с практически оптимальным дизайном краевой десны.

2- контрольная (традиционный способ), ее составили 15 пациентов.

3 - опытная (способ 3-D планирования), ее составили 15 пациентов, прошедшие эстетическую реабилитацию и коррекцию краевого пародонта с использованием метода создания и реализации трехмерного дизайн проекта краевого пародонта.

Для того, что бы сравнить виртуальные 3 D модели дизайн проекта с клинически реализованными 3 D проектами краевого пародонта применяли программу для обработки трёхмерной графики «Rapid Form 2002 РР1». Программа «Rapid Form» позволяла автоматически оценить несовпадения изображений моделей по цветной шкале. Параметры несовпадений моделей у 14-ти пациентов опытной группы не превышали 0,6 мм, но такое не значительное отклонение визуально практически не определялось и может быть связано с индивидуальными особенностями репарации живых тканей индивидуума и погрешностями при формировании трехмерных моделей, а у одного пациента параметры были незначительно завышены в результате отека свободной части десны, обусловленного неудовлетворительной гигиеной Поэтому мы можем утверждать, что у 94% пациентов опытной группы мы

получили совпадение дизайн проекта и трехмерной модели краевого пародонта конечного результата эстетической реабилитации.

Трехмерное планирование улыбки с учетом индивидуальных параметров биологической зоны позволяет определить объём предстоящих манипуляций необходимых для реализации того или иного проекта, степень инвазивности процедур, сроки реабилитации, а главное пациент является активным участником данного процесса.

У пациентов 2-й контрольной и 3-й опытной групп трехмерные модели финального результата оценивали визуально по следующим признакам: асимметрия зенитов десны (нормальное расположение), асимметрия зенитов десны, атрофия десневых сосочков, сочетание неудовлетворительных признаков.

В 3-й опытной в 94% случаев результаты можно считать

неудовлетворительными.

В 2-й опытной 80% случаев результаты можно считать

неудовлетворительными: неполноценно сформированные межзубные десневые сосочки приводили к эффекту «черных треугольников», наличие, как асимметрии краевой десны, так и атрофия десневых сосочков. Инвазивные манипуляции на пародонте без соблюдения анатомо-топографических закономерностей существования биологической зоны, могут приводить к несостоятельным взаимоотношениям коронковой части зуба и краевой десны.

В случае необходимости хирургической коррекции краевого пародонта клинически оправданным является направляющий шаблон. Он подвергается

химической стерилизации и не оставляет возможности для импровизации хирургу-стоматологу, а является четким руководством к действию.

Важным аспектом в ортопедической части реализации дизайн проекта является:

- использование адаптируемых, при помощи этапа перебазировки, провизорных конструкций.

- использование дентальных нитей в момент фиксации временных и особенно постоянных конструкций. Данный способ позволяет эффективно удалять цемент из области межзубных промежутков и поэтому появляется возможность заполнения апроксимальных участков десневыми сосочками.

- формирование качественного краевого прилегания искусственных конструкций.

При оценке отдаленных результатов пациентам производилось исследование параметров биологической зоны, определение индекса CPITN и оценка лучевых методов исследования (цифровая ортопантомограмма, прицельные снимки и компьютерная томограмма). У пациентов основной группы было выявлено: стабильность десневого края, отсутствие признаков воспаления и деструктивных изменений костной ткани.

Таким образом, оценка результатов эстетической реабилитации позволила сделать вывод о том, что использование метода создания и реализации трехмерного дизайн проекта краевого пародонта позволяет создать физиологический контур десны с эстетически выгодными параметрами. Простота, доступность и эффективность метода позволяет внедрить его в повседневную практику врача стоматолога.