Возможности эхокардиографии при ХОБЛ

ХОБЛ в результате своего патогенеза приводит к развитию хронического легочного сердца. Легочное сердце — патологическое состояние,

сопровождающееся дилатацией и/или гипертрофией правого желудочка сердца вследствие артериальной легочной гипертензии (Кароли Н.

В России отсутствует единый подход к методике выполнения и описания эхокардиографии правых отделов сердца. В связи с этим в исследованиях больных ХОБЛ следуют «Руководству по эхокардиографической оценке правых отделов сердца у взрослых Американского сообщества по эхокардиографии» (Rudski L. G., Lai C. W. W., Afilalo J. еі al., 2010).

В руководстве описываются основные положения датчика и стандартные «окна» для оценки правых отделов сердца, например, «окно» с 4 камерами (4- chamber view), специальное «окно» для правого желудочка (right ventricle-focus view), левое и правое парастернальное положение и др. Также выделяются критерии для установления дилатации и гипертрофии камер сердца, например, дилатация правого желудочка устанавливается при превышении ширины базального отдела 4,2 см. При меньшем значении дилатация может быть установлена при превышении размеров правого желудочка над размерами левого.

Традиционно выделяют следующие стадии развития хронического легочного сердца:

I стадия характеризуется транзиторной легочной гипертензией, которая проявляется только при инструментальном исследовании;

II стадия характеризуется гипертрофией правого желудочка и стабильной легочной гипертензией при отсутствии недостаточности кровообращения;

III стадия проявляется симптомами декомпенсации и недостаточности кровообращения (Амосова Е. Н., Коноплева Л. Ф., 2002).

Хроническое легочное сердце проявляется на рентгенограммах в виде увеличения правых отделов сердца, расширения корней легких за счет легочных артерий, обеднения периферического легочного рисунка (Полякова О.

Один из наиболее точных методов диагностики легочного сердца — эхокардиография (Яковлев В. А., Куренкова И. Г., 1996). При этом наблюдаются следующие изменения: гипертрофия и/или дилатация правого желудочка,

парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, снижение сократительной способности правого желудочка, регургитация через трехстворчатый клапан, повышение давления в легочной артерии и увеличение ее диаметра, регургитация на клапане легочной артерии (Суханова Г. И., 2008).

Установленными показателями давления в стволе легочной артерии являются следующие: норма — до 30 мм рт. ст., I степень легочной гипертензии — 31-50 мм рт. ст., II степень — 51-75 мм рт. ст., III степень — более 75 мм рт. ст. (Скворцов В. В., Тумаренко А. В., 2010).

Несмотря на то, что прямое определение давления в легочной артерии осуществляется при ее катетеризации, показано, что эхокардиографические данные о давлении в легочной артерии отличаются приемлемой точностью. К тому же у пациентов с дыхательной недостаточностью нецелесообразно проводить инвазивную процедуру катетеризации (Arcasoy S. M., Christie J. D., Ferrari V. A. et al., 2003).

Описанные эхокардиографические изменения развиваются постепенно, по мере прогрессирования ХОБЛ, причем сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) может вызывать взаимное потенцирование заболеваний. Акрамова Э. Г. (2012) установила, что у больных ХОБЛ I стадии без ИБС определяется незначительная дилатация правых отделов сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка, при II стадии к описанным изменениям присоединяются диастолическая дисфункция правого желудочка, при III-IV стадии формируется гипертрофия правого желудочка.

Gupta N. K., Agrawal R. K., Srivastav A. B. et al. (2011) установили, что наиболее часто у больных ХОБЛ наблюдалась трикуспидальная регургитация, причем ее частота увеличивалась у пациентов с III и IV стадиями ХОБЛ (60 и 83% соответственно). Признаки легочного сердца чаще выявлялись у пациентов на поздних стадиях ХОБЛ .

Показано (Cuttica M. J., Shah S. J., Rosenberg S. R. et al., 2011), что показатели эхокардиографии у пациентов с ХОБЛ умеренной тяжести коррелируют с результатами теста шестиминутной ходьбы, при этом отдельно указывается на то,

что данная связь проявляется независимо от показателя ОФВ1. Установленная легочная гипертензия, в зависимости от ее тяжести, коррелирует с пятилетней выживаемостью пациента, определяя негативный прогноз. Также отмечается важность учета уровня давления в легочной артерии для присоединения к лечению оксигенотерапии.

Таким образом, эхокардиография дает ценную информацию о кардиальных осложнениях ХОБЛ, а ее результаты должны учитываться при подборе оптимальной схемы лечения.

1.7. Фенотипы ХОБЛ

Фенотип ХОБЛ — это характерная черта, которая описывает различия между больными ХОБЛ, связанные с исходами, имеющими клиническую значимость (число обострений, эффективность терапии, скорость прогрессирования заболевания или летальный исход) (Авдеев С. Н., 2011).

Впервые понятие фенотипов ХОБЛ предложил A. Dornhorst (1955), описавший два разных подтипа больных с дыхательной недостаточностью: больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза (так называемые «розовые пыхтельщики») и больные с хроническим бронхитом, цианозом и отеками — признаками хронического легочного сердца («синие отечники»). Затем Burrows B., Fletcher C. M., Heard B. E. (1966) описали две подгруппы больных ХОБЛ, различающиеся между собой по клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине, и назвали эти подгруппы эмфизематозным и бронхитическим фенотипами хронической обструкции дыхательных путей.

Консенсуса относительно количества и наименования фенотипов ХОБЛ до сих пор нет. Выделяемые фенотипы разнятся из-за предлагаемых гипотез и используемого инструментария (Grenner P. A., 2003; Зельтер П. М.,

Устинов М. С., Капишников А. В., 2014).

Разделение больных по фенотипам с учетом данных компьютерной томографии возможно в двух вариантах: при визуальном анализе и с

использованием специализированных программ по автоматическому анализу легочной паренхимы.

Mets O. M. et al., 2014).

Boschetto P., Miniati M., Miottol D. et. al. (2003) у 24 пациентов изучали показатели компьютерной томографии, функции внешнего дыхания и диффузионного теста. Пациенты были разделены на 2 фенотипа: с эмфиземой и без нее. В эмфизематозном фенотипе отмечалось более выраженное снижение ОФВ1, индекса Тиффно и диффузионные способности легких были более выраженными. Авторы сделали вывод, что больные с ХОБЛ, имеющие эмфизему легких, по данным КТ, имеют фенотип, отличный от фенотипа без эмфиземы легких.

Kitaguchi Y., Fujimoto K., Kubo K. et al. (2006) на основе визуального анализа выделяли следующие фенотипы: 1) обусловленный эмфиземой (Е); 2) обусловленный поражением бронхов (А); 3) смешанный фенотип (М). Для пациентов с фенотипом А была характерна более высокая распространенность хрипов при аускультации, более высокие значения индекса массы тела (ИМТ) и диффузионной способности СО (DLCO), большая обратимость бронхиальной обструкции в ответ на бета-2-агонисты по сравнению с E-фенотипом. Также чаще пациенты были некурящими. Для M-фенотипа была характерна распространенность пациентов с жалобами на большое количество мокроты, кашель и свистящее дыхание, более частые обострения и госпитализации и большая обратимость бронхиальной обструкции в ответ на бета-2-агонисты по сравнению с E-фенотипом.

Makita H., Nasuhara Y., Nagai K. et al. (2007) на основании компьютерной томографии высокого разрешения выделили эмфизема-предоминантный фенотип

ХОБЛ и установили, что при той же стадии ХОБЛ выраженность эмфиземы отрицательно влияет на индекс массы тела и на результаты респираторного опросника госпиталя Святого Георга (St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)).

Bafadhel M., Umar I., Gupta S. et al. (2011) предложили три фенотипа по данным компьютерной томографии: с преобладанием эмфиземы, бронхоэктазов и утолщения бронхиальной стенки. В результате проведенного статистического анализа доказана корреляция установленного фенотипа с прогрессированием нарушения бронхиальной обструкции по данным спирометрии.

Larici A. R., Inchingolo R., Devicienti E. (2013) выделяли группы на основании количественных индексов, полученных при автоматизированной компьютерной томографии: индекс эмфиземы и толщины бронхиальной стенки. Предложено три фенотипа: 1) эмфизематозный фенотип — при уровне индекса эмфиземы выше медианного значения; 2) фенотип, обусловленный повреждением бронхов, — индекс эмфиземы ниже медианного значения; 3) смешанный фенотип — индекс эмфиземы на уровне медианного значения. Показано, что данные КТ совместно со спирометрией позволяют эффективно разделять больных ХОБЛ на фенотипы.

Mohamed Hoesein F. A. A., Schmidt M., Mets O. M. et al. (2014) использовали функциональную компьютерную томографию: исследование выполнялось на высоте вдоха и выдохе. Такая методика позволяет более точно оценить выраженность эмфиземы и размеры булл, а также визуализировать «воздушные ловушки» — участки гипервоздушности на экспираторных сканах, свидетельствующие о клапанной бронхообструкции. Выделены фенотипы на основании преобладания одного из симптомов: эмфизема, утолщение бронхиальной стенки и «воздушные ловушки». Фенотип с утолщением бронхиальной стенки характеризуется молодым возрастом пациентов, более низким индексом массы тела и низким значением ОФВ1.

Использование количественной оценки КТ и показателей функции внешнего дыхания позволило J. H. Lee и соавторам (2010) выделить четыре

фенотипа хронической обструктивной болезни легких: 1) эмфизематозный (индекс эмфиземы >20%, ОФВ1>45%); 2) обструктивный (индекс эмфиземы