ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хрони­ческое медленно прогрессирующее заболевание с преимуществен­ным поражением дистальных отделов дыхательных путей и па­ренхимы легких, формированием эмфиземы, нарушением брон­хиальной проводимости с развитием частично (при применении бронхолитиков) или полностью необратимой обструкции бронхи­ального дерева.

ХОБЛ включает три основных составных компонента:

1) поражение крупных (проксимальных) бронхов (ХБ);

2) поражение мелких (дистальных) бронхов (бронхиолит);

3) эмфизема легких.

Диагноз «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) появился в отечественной медицине относительно недавно — C

90-х гг. XX в. Широкая распространенность такого фактора риска заболевания, как курение, привела к тому, что от 5 до 10 человек из 100 (по некоторым данным и больше) страдают данной патологией.

Этиология

ХОБЛ рассматривается как заболевание второй половины жиз­ни. Обычный возраст пациентов — старше 40 лет. Мужчины болеют чаще. Болезнь больше распространена в социально благополучных странах, где большой процент курящего населения.

Патогенез

Клиническая характеристика ХОБЛ по степени тяжести

Окончание табл.

Клиническая картина

От действительного начала болезни до ее проявлений проходит от 3 до 10 лет.

Основные критерии ХОБЛ:

• курение в анамнезе со стажем, превышающим И К = 120;

• кашель и продукция мокроты в течение многих лет; вначале кашель появляется только в утренние часы, затем в течение все­го дня;

• мокрота обычно слизистая, становится гнойной во время обостре­ния, количество мокроты обычно не превышает 50—100 мл/сут.;

• кашель и продукция мокроты усиливаются чаще всего в зим­ние месяцы, во время инфекционных обострений;

• одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, ча­сто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хри­пами, одышка неуклонно прогрессирует

Основные клинические симптомы

ХОБЛ в стадии ремиссии:

жалобы, одышка; кашель с трудно отделяемой мокротой; по­вышенная утомляемость; плохой аппетит;

объективно', при перкуссии выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации дыхание ослаблено, сухие хрипы.

ХОБЛ в стадии обострения:

жалобы, усиливается не только кашель, но и одышка; появляются приступы удушья; увеличива­ется количество трудно отделяемой вязкой мокроты, которая приобретает в большинстве случаев гной­ный характер; повышается температура тела; появ­ляется потливость; головная боль; ухудшаются сон и аппетит;

объективно', аускультативная картина сходна с признаками приступа бронхиальной астмы (коро­бочный перкуторный звук, сухие хрипы). Выявля­ются признаки хронического легочного сердца (уве­личение размеров сердца вправо). В последующем появляются признаки легочно-сердечной недоста­точности (отеки, увеличение печени).

У одних больных частые обострения заболева­ния приводят к развитию хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит) — «синие отечники».

Для других больных нехарактерны продукция мокроты и гипоксемия в покое, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные часто имеют дефи­цит массы тела (преобладает эмфизема) — «розовые пыхтелыцики».

Большинство больных ХОБЛ представляют собой «смешан­ный тип», т. е. имеют признаки как эмфиземы, так и хронического бронхита.

Осложнения:

острая или хроническая дыхательная недостаточность;

вторичная полицитемия;

хроническое легочное сердце;

застойная сердечная недостаточность;

пневмония;

спонтанный пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз:

пневмония;

пневмоторакс;

недостаточность левого желудочка — отек легких; тромбоэмболия легочной артерии;

рак легкого;

бронхиальная астма;

обструкция верхних дыхательных путей;

туберкулез.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение, I стадия, обострение ДН 0.

2. ХОБЛ бронхитический тип, тяжелое течение, стадия III, обо­стрение. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. ДН III. XCH IIL

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОЛАТ: при обострении заболевания нейтрофильный лейкоци­тоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ; вне обострения существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается;

БАК: повышение уровня гаптоглобина, сиаловой кислоты, се- ромукоида, С-реактивного белка;

анализ мокроты: цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выра­женности, а также позволяет выявить атипичные клетки, так как, учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность.

процесса. Для выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Грамму;

исследование функции внешнего дыхания', у больных с обструк­тивными заболеваниями органов дыхания при постановке функци­онального диагноза необходимо измерить OΦB_l. ФЖЕЛ и опреде­лить расчетное соотношение OΦB_l∕ΦXEJI (индекс Тиффно, оценка ограничения воздушного потока). Снижение ОФВ,/ФЖЕЛ < 70 %, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об об­структивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. В норме после 30 лет ежегодное естественное снижение легоч­ной функции (OΦB_l— наиболее информативный тест) составля­ет 20—40 мл (в среднем 30 мл), курение ускоряет этот процесс в 2—3 раза; при ХОБЛ темпы снижения OΦB₁еще больше. Обяза­тельно проведение фармакологических проб с бронхолитиками — р-2-агонистами (беротек или сальбутамол). Положительная проба (т. е. прирост OΦB_lболее чем на 20 %) может свидетельствовать о скрытом бронхоспазме. Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) — метод оценки состояния бронхиальной проходи­мости. Пикфлоуметрия используется как эффективный скринин­говый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ;

рентгенографическое исследование', при ХОБЛ выявляются эм­физема легких, пневмосклероз, признаки легочного сердца (про­является гипертрофией правого желудочка, увеличенной тенью сердца), в период обострения заболевания рентгенологическое об­следование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмо­торакс, плевральный выпот;

компьютерная томография', проводится с целью дифференци­альной диагностики;

электрокардиография', позволяет исключить кардиальный ге­нез респираторной симптоматики; выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца (к критериям гипертрофии правого желу­дочка относятся отклонение электрической оси сердца вправо; сме­щение переходной зоны влево (к V5—V6); S-тип ЭКГ);

исследование газов κpoβw.проводится для определения степени дыхательной недостаточности (определяется при PO₂< 60 мм рт.

эхокардиография', позволяет выявить и оценить признаки дис­функции правых и левых отделов сердца;

бронхоскопическое исследование', проводится для оценки состоя­ния слизистой бронхов и исключения рака, туберкулеза и других заболеваний.

Лечение

Снижение влияния факторов риска: прекращение курения яв­ляется единственным наиболее эффективным, позволяющим со­кратить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания, необходимо устранить или сократить влияния раз­личных патогенных факторов (производственных вредностей, ат­мосферных и домашних поллютантов).

Медикаментозная терапия:

бронходилататорьг.β-2-адреномиметики (β-2-агонисты корот­кого действия — сальбутамол, фенотерол; пролонгированные β-2-aro- нисты — салметерол (серевент) формотерол (оксис, форадил)); М-холиноблокаторы — ипратропия бромид (атровент), комбинация ипратропия бромида с фенотеролом (беродуал); тиотропия бромид (спирива); ксантины (эуфиллин);

глюкокортикостероиды', преднизолон, ингаляционно бекломе- тазон, будесонид, флутиказон; небулайзерная терапия показана пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ при невозможности ис­пользования дозированных ингаляторов;

антибактериальная терапия при обострениях',β-лактамные ан­тибиотики (амоксициллин/клавуланат 625 мг каждые 8 ч внутрь или 875 мг 2 раза в сутки); макролиды (азитромицин 500 мг/сут. в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут. в течение 5 дней внутрь или кларитромицин 250—500 мг каждые 12 ч не ме­нее 5 дней); фторхинолоны (офлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутрь, или ципрофлоксацин 500 мг каждые 12 ч внутрь, или левофлокса­цин 500 мг каждые 24 ч внутрь); цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон 1,0 г в/м, цефиксим 400 мг каждые 24 ч внутрь); те­трациклины (доксициклин 100 мг каждые 12 ч внутрь);

оксигенотерапия.

Физиотерапия: климатолечение (курорты с приморским и гор­ным климатом, район Мертвого моря); ингаляции, ДМ В, магни­тотерапия, магнитолазерная терапия; ванны хвойные, жемчужные, кислородные; массаж грудной клетки; ЛФК (плавание и гимнасти­ка в бассейне); иглорефлексотерапия, точечный массаж.

Терапия ХОБЛ в зависимости от степени тяжести и обострения

Окончание табл.

Профилактика

Первичная:

• отказ от курения;

• предупреждение ОРВИ;

• санация очагов хронической инфекции в носоглотке;

• рациональное трудоустройство с исключением неблагопри­ятных производственных факторов.

Вторичная:

• предупреждение обострений и осложнений хронического бронхита проводится весной и осенью;

• при необходимости — рациональное трудоустройство, сана­торно-курортное лечение.

Особенности течения у беременных и лиц пожилого возраста

Беременным при обострении ХОБЛ показана госпитализация. Тератогенным и эмбриотоксическим действием не обладают ма­лые и средние дозы глюкокортикостероидов, муколитики, отхар­кивающие препараты, р-2-агонисты и ксантиновые производные. М-холинолитики (производные атропина, атровент, тровентол и др.), производные теофиллина противопоказаны. Категорически противопоказано курение.

У пожилых', наличие возрастных морфофункциональных из­менений бронхолегочной системы, сопутствующей (внелегочной) патологии, атипичное течение обострений ХОБЛ, дыхательная не­достаточность.

5.2.