Где лечить больного ВП

Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода.

Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, служит прогностическая шкала PORT с определением индекса тяжести пневмонии(PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB - 65, и (CRB)

C - нарушение (спутанность) сознания;

U - азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

R - частота дыхания ³ 30 /мин;

B - низкое диастолическое (ДАД) и САД: < 60 мм рт.ст.

Более подробно PSI и CURB - 65 разбираются в ЕР и АР. В табл.1, заимствованной из ЕР, приведены показатели,

Индекс тяжести пневмонии (PSI) (ЕР)

В АР приведены разработанные на основании шкалы PSI классы риска исхода ВП, используемые для решения вопроса о месте лечения ВП и прогнозируемой летальности (табл.2).

Таблица 2

Классы риска исхода ВП (на основании шкалы PSI) (АР)

• - отсутствие предикторов неблагоприятного исхода

Однако, данную шкалу можно использовать после обследования пациента, что делает проблематичным оперативность принятия решения. Предложенная прогностическая шкала CURB - 65 является более доступной для практического использования, поскольку она учитывает только 5 критериев. Допускается и упрощенный вариант использования этих критериев, не требующий определения уровня мочевины крови, что позволяет решить вопрос о месте лечения уже при первичном осмотре больного.

Результаты использования названных критериев оказались неоднозначными при исследовании разных когорт больных. Так, в одном из последних исследований, приведенных в АР, 30-дневная летальность среди больных с отсутствием, 1 и 2 факторами риска неблагоприятного исхода составила 0,7, 2,1 и 9,2% соответственно. При наличии 3, 4 и 5 факторов риска (при исследовании мочевины крови) прогнозируемая 30-дневная летальность возрастала до 14,5, 40 и 57% соответственно.

В связи с этим авторы предлагают более «жесткие» показания к госпитализации. При наличии 0 - 1 индикатора риска рекомендуется лечение в амбулаторных условиях, двух факторов риска - в условиях отделения общего профиля, 3 и более факторов риска - в ОРИТ.

В Еропейских рекомедациях (ЕР) показаниями для направления в ОРИТ является наличие как минимум двух из следующих признаков тяжёлой ВП: САД < 90 мм рт.ст., тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст./ FiO2< 250), вовлечение в процесс двух и более долей (мультилобарное поражение) либо необходимость ИВЛ или потребность в вазопрессорах > 4 ч (септический шок).

Вместе с тем, как отмечается в РР, «любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом и пациентом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остаётся «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания»