Лабораторная диагностика и инструментальные методы исследования

Данные клинического анализа крови позволяют высказаться о степени воспалительного ответа на повреждение (СОЭ) и предположить инфицирование бактериальными или вирусными агентами - лейкоцитоз более 10-12х10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения и лимфоцитоз позволяют предположить возможность вирусной инфекции .

Общий анализ мочи позволяет сделать заключение о степени вовлечения в процесс почек, что косвенно характеризует выраженность воспаления.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с рентгенологически подтвержденной инфильтрацией в легких. повторной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо определение напряжения газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня pО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.

Рентгенологическая диагностика необходима для подтверждения пневмонии в сочетании с рентгеноскопией, при необходимости более детального анализа инфильтрата и дифдиагностики возможно выполнение компьютерной томографии. Выявление в боковой проекции плеврального экссудата с высотой слоя жидкости более 5 см служит показанием для выполнения диагностической плевральной пункции. При тяжелом состоянии больного антибиотикотерапия (АТ) проводится и при отсутствии рентгенологического подтверждения инфильтрации легочной ткани. Повторное исследование проводится через 2 суток. Отсутствие признаков пневмонической инфильтрации и подтверждение неинфекционной природы имеющихся симптомов служат основанием для отмены АТ.

Для подтверждения вовлечения в процесс других органов и степени их повреждения рекомендуются соответствующие инструментальные обследования электрокардиография, УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов.

Этиологическая диагностика. Целесообразность этиологической диагностики постоянно дискутируется. Необходимость ее очевидна в случаях, когда выявление возбудителя способно повлиять на исход заболевания и лечения (сильные рекомендации). Основные показания для проведения этологической диагностики приведены в табл1 ( уровень доказательности 1, рекомендации умеренной силы).

Результативность этиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала.

Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже.

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек,

тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Грамму

При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

У тяжелобольных, в том числе у большинства госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии провести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 -2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки начала антибактериальной терапии. В связи с этим некоторые молодые врачи считают, что нет необходимости вообще стараться выявить этиологию, что в корне неверно, так отсутствие эффекта от проводимой терапии делает необходимым получение данного результата. Кроме того, он важен и для других пациентов, поступивших из данного эпидемиологического очага.

Определение антигенов. В настоящее время получили распространение иммуноферментный тест с определением в моче специфичного растворимого антигена L.

pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче. Однако в нашей стране эти методы экспресс- диагностики не зарегистрированы, и их применение не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae, М. pneumoniae и L. pneumophila. Однако место ПЦР в этиологической диагностике ВП еще не определено, и этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев для выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш- биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких и отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д.

В последние годы у госпитализированных пациентов для определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С- реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако окончательного мнения о целесообразности использования вышеуказанных тестов для дифференциации этиологии и определения тяжести течения ВП пока нет.

В соответствии с предложенной методологией диагностики предлагается составить план дополнительного обследования соответственно таблице (см. «схему»). Пример представлен ниже.

Суть данного подхода очевидна, студент должен четко понимать, какие дополнительные обследования нужны и зачем.

4.4.