ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Анкета

1. Жалобы:

Колики: частота, длительность, связь с кормлением, время появления, связь с видом вскармливания, связь с объёмом питания, связь со стулом, что помогает от колик.

Срыгивания: частота, объём.

Вздутие живота: выраженность, связь с кормлением, связь с коликами, время появления.

Стул: консистенция, наличие патологических примесей, частота, объём, связь с коликами, связь с беспокойством.

Газы: частота, интенсивность, связь со стулом.

2. Анамнез:

Возраст начала симптомов.

С чем связано начало симптомов.

Данные предыдущего обследования.

Предшествующая терапия или смена смеси.

Эффект от предыдущей терапии или смены смеси.

3. Беременность матери:

Которая: первая, не первая (которая).

Осложнения беременности: токсикоз, нефропатия, угроза прерывания, гинекологическая патология, заболевания ЖКТ, аллергия у матери.

Метод ЭКО: применялся, не применялся.

4. Роды:

Которые: первые, не первые (которые).

Срок родов: срочные, преждевременные.

Метод родоразрешения: естественные роды, кесарево сечение.

Осложнения в родах: затяжные роды, раннее отхождение вод, стимуляция родов, применение антибиотиков.

Степень зрелости плода: масса, длина, доношенный, недоношенный, из двойни.

Оценка по шкале Апгар.

5. Вскармливание:

Когда приложен к груди.

Лактация у матери: хорошая сразу, недостаточная.

Докармливание смесью в родильном доме.

Продолжительность грудного вскармливания.

Частота кормлений.

Техника кормления: лёжа или сидя на руках у матери.

6. Болезни ребёнка:

Патология периода новорожденности

Физиологическая желтуха: длительность.

Вакцинация.

Сопутствующая патология.

7. Уход за ребёнком:

Частота купания.

Частота замены подгузника.

Длительность прогулок с ребёнком.

8. Питание матери:

Во время беременности: обычная, диета.

Во время кормления грудью: употребление молока, кисломолочных продуктов. бобовых, сладкого, лекарственных средств, курение, алкоголь.

Вес матери: нормальный, повышен, снижен.

9. Поведение матери при коликах ребёнка: кормит, поит водой, носит на себе, укачивает на руках, массирует животик, волнуется и плачет.

10. Условия жизни семьи:

Жильё: совместно с родителями, отдельная квартира.

Наличие других детей: количество, возраст, наличие у них ФРЖКТ или других заболеваний.

Образование матери.

Характер отношений между родственниками.

Наличие домашних животных.

11. Объективные данные:

Масса, рост.

Кожные покровы.

Мышечный тонус.

Большой родничок.

Дыхание в лёгких.

Тоны сердца.

Живот: форма, напряжённость при пальпации.

Печень: размер, консистенция при пальпации.

Диурез.

Стул.