Нефрит

Тубулоинтерстициальный нефрит - воспалительное заболевание межуточной ткани почек. Под этим названием объединяют группу заболеваний разной этиологии.

Причины острого тубулоинтерстициального нефрита могут быть разделены на четыре группы: медикаменты, инфекции, иммунные заболевания, идиопатический тубулоинтерстициальный нефрит.

При остром тубулоинтерстициальном нефрите превалирует инфильтрация интерстиция воспалительными клетками, дистрофия и атрофия эпителия канальцев, при хроническом -формирование склероза интерстициальной ткани.

Клиническая картина тубулоинтерстициального нефрита неспецифична, часто включает признаки основного заболевания (см. таблицу).

Острый тубулоинтерстициальный нефрит клинически часто проявляется почечной недостаточностью, в основном полиурической, в тяжелых случаях олигурической.

Возможны признаки интоксикации, лихорадка, боль в животе и пояснице, сыпь; отеки, как правило отсутствуют, может иметь место одутловатость лица; артериальное давление нормальное, в начале болезни может повышаться до умеренных цифр; в тяжелых случаях - все симптомы острой почечной недостаточности: гиперазотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, анемия, в более легких случаях снижение только канальцевых функций: осмотического концентрирования и компенсации метаболического ацидоза.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит протекает малосимптомно и, как правило, проявляется сочетанием мочевого синдрома с нарушением одной или нескольких функций почек.

Изменения в моче выявляются чаще всего случайно или при целенаправленном исследо-

вании по поводу воздействия известного этиологического фактора.

Таким образом, минимальная программа обследования при интерстициальном нефрите включает:

• изучение анамнеза;

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови с обязательным определением электролитов, мочевины, креатинина, протеинограммы;

• исследование крови на иммуноглобулины, комплемент и его компоненты, субпопуляции и функцию Т-лимфоцитов;

• определение КОС крови, pH мочи;

• общий анализ мочи;

• проба Зимницкого;

• исследование суточной экскреции оксалатов, уратов, фосфатов, кальция;

• посев мочи;

• уроцитограмма;

• определение КЭК;

• УЗИ почек.

По показаниям проводится более широкое обследование (урография, цистография, ортостатическая проба (при изолированной протеинурии), проба с хлоридом аммония, исследование аминоацидурии, электролитурии и т.д.), наиболее точным методом обследования остается биопсия почек.

Дифференциальная диагностика тубулоинтерстициального нефрита достаточно сложна.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит трудно дифференцировать с гломерулонефритом, проявляющимся изолированным мочевым синдромом. Снижение относительной плотности мочи в сочетании с изолированным мочевым синдромом при отсутствии отеков и артериальной гипертензии свидетельствует о тубулоинтерстициальном нефрите.

Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать характер и степень выраженности протеинурии (при тубулоинтерстициальном нефрите она тубулярная и редко бывает выраженной), анамнестические данные.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит нередко приходится дифференцировать с пиелонефритом, которому несвойственно наличие абактериального воспаления. Острый тубулоинтерстициальный нефрит часто возникает на фоне приема лекарственных препаратов или воздействия токсических продуктов, характеризуется появлением гематурии, бурным развитием клинических симптомов заболевания^: развитием олигурии или полиурии, нарушением азотвыделительной функции почек, отсутствием обратной динамики воспалительной реакции при назначении антибиотиков.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит можно отличить по повышенному количеству эозинофилов в крови и моче, а также в почечной ткани, повышенному уровню иммуноглобулина Е, G-антител к тубулярной базальной мембране в крови, обнаружению линейного свечения вдоль канальцевых базальных мембран при иммунофлюоресцентном исследовании био-птата почки, свидетельствующего об отложении этих антител.

Диагноз хронического тубулоинтерстициального нефрита ставят на основании сведений об этиологическом факторе, сочетания этих данных с наличием мочевого синдрома и со снижением канальцевых функций (прежде всего осмотического концентрирования).

До стадии снижения канальцевых функций почек дифференциальная диагностика с “гломерулонефритом часто не может быть проведена без биопсии почек, которая является необходимым методом обследования и во всех других диагностически не ясных случаях. Лечение

В период дебюта острого тубулоинтерстициального нефрита показан полупостельный режим, при стихании симптомов - общий режим с ограничением физической нагрузки. До уменьшения выраженности мочевого синдрома назначают диету №7, затем в течение 6-12 мес ее постепенно расширяют.

Воздействие на этиологический фактор заключается в отмене препарата в случае лекарственного нефрита, при инфекционном тубулоинтерстициальном нефрите показана антибио-тикотерапия с учетом чувствительности возбудителя, нефротоксичности препарата, обязательно в сочетании с антигистаминными средствами.

В случае тубулоинтерстициального нефрита обменного генеза проводится диетическая коррекция, соблюдение водного режима, вводятся препараты, нормализующие обменные процессы.

Патогенетической терапии острого тубулоинтерстициального нефрита нвт.

При острой почечной недостаточности проводится общепринятая симптоматическая коррекция электролитов крови, КОС.

При отсутствии тенденции к спонтанному обратному развитию и абсолютной уверенности в диагнозе, а также при иммунном генезе тубулоинтерстициального нефрита могут быть применены стероиды в небольших и умеренных дозах; при сохранении всех симптомов, включая экстраренальные, назначают большие дозы этих препаратов.

Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита сводится к проведению общих мероприятий: режим с ограничением физической нагрузки, диета с умеренным ограничением соли и белка, а также к попытке устранить воздействие этиологического фактора.

Патогенетической терапии хронического тубулоинтерстициального нефрита нет. Прогноз

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может закончиться полным выздоровлением или переходом в хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

Большинство форм хронического тубулоинтерстициального нефрита прогрессирует с различной скоростью до развития хронической почечной недостаточности.

Диспансерное наблюдение больного, перенесшего острый тубулоинтерстициальный нефрит, проводится не менее 3-х лет. Включает освобождение от прививок, введение гамма-глобулинов, ограничение физической нагрузки, лечение хронических очагов инфекции.

У детей с острым и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом контролируют:

- общий анализ мочи, анализ мочи по Аддису с определением суточной протеинурии 1 раз в 2-4 нед;

- клинический анализ крови 1 раз в 1-3 мес;

- биохимический анализ крови, функциональные почечные пробы 1 раз в 6 мес;

- артериальное давление. Наследственный нефрит

¹ Наследственный нефрит - наследственное поражение гломерулярных базальных мембран, проявляющееся гематурией, прогрессирующей протеинурией, падением почечных функций, и часто сочетающееся с нейросенсорной тугоухостью, глазными аномалиями.

Выделяют три молекулярно-генетические формы данного заболевания:

• Х-сцепленную доминантную форму;

• аутосомно-рецессивную форму;

• аутосомно-доминантную форму.

Х-сцепленный вариант является предоминантной формой заболевания и выявляется у

80% больных. Имеют место мутации гена COL4A5. У больных мужчин с делецией гена COL4A5 заболевание прогрессирует до хронической почечной недостаточности и глухоты в течение второй и третьей декад жизни. Тяжесть заболевания у гетерозиготных женщин с мутацией гена COL4A5 зависит от степени инактивации Х-хромосомы, несущей нормальный аллель COL4A5.

Аутосом но-рецессивный вариант идентифицируется мутациями в генах COL4A3 и

COL4A4. Его следует подозревать, когда присутствуют типичные клинико-патолого-анатомические особенности заболевания, но отсутствует позитивный семейный анамнез, особенно если у молодых женщин имеются глухота, почечная недостаточность или нефротический синдром. Спорадические случаи наследственного нефрита могут представлять мутацию de novo локуса COL4A5. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) и нейросенсорная тугоухость у больных с мутацией гена COL4A3 развиваются к 30 годам.

Сравнительный анализ аутосомно-доминантного, связанного с поражениями генов COL4A3, COL4A4, и Х-сцепленного доминантного вариантов показал существенно лучший прогноз в группе с аутосомно-доминантной передачей - средняя продолжительность жизни составляет 51 год и 25 лет соответственно. Морфологические изменения

При световой микроскопии или прямой иммунофлюоресценции латогномоничные изменения не обнаруживаются. Для диагноза могут иметь значение результаты непрямой иммунофлюоресценции базальных мембран почек и кожи. Электронная микроскопия наиболее часто позволяет выявить диагностические особенности поражения у пациентов как с нарушением слуха и поражением глаз, так и при их отсутствии.

Патогномоничной структурной особенностью почек при наследственном нефрите является утолщение базальной мембраны клубочков (БМК) с трансформацией плотного слоя, в котором встречаются чистые электронно-прозрачные поля, содержащие круглые гранулы различной плотности (от 20 до 90 пт в диаметре). Происхождение этих гранул неизвестно, но предполагается, что они представляют собой дегенеративные островки цитоплазмы висцеральных эпителиальных клеток.

Даже в отсутствие выраженной протеинурии часто находят расплавление ножек подоцитов.

Не у всех больных с наследственным нефритом имеются характерные ультраструктурные особенности. Описывают толстые, тонкие, нормальные и неспецифически поврежденные БМК.

Хотя диффузное истончение БМК наиболее свойственно доброкачественной семейной гематурии, у некоторых пациентов с этим повреждением возможны прогрессия почечного заболевания и мутация гена COL4A5.

Экспансия кортикального интерстиция и интерстициальный фиброз редко встречаются у мальчиков до 10-летнего возраста. Клинические особенности и корреляции , ,

наследственного нефрита

Основным признаком заболевания является гематурия. У мужчин наблюдается персистирующая микрогематурия с эпизодами макрогематурии, проявляющейся часто при респираторных инфекциях в течение первых 20 лет жизни. Гематурия может выявляться при рождении и в первые годы жизни у мальчиков. У женщин, которые являются гетерозиготами при Х-сцепленной форме, чаще встречается интермиттирующая гематурия. Гематурия персистирует как у мужчин, так и у женщин при аутосомно-рецессивной форме.

Протеинурия обычно отсутствует в течение первых лет жизни, но впоследствии проявляется у мужчин с Х-сцепленным наследственным нефритом и независимо от пола при рецессивной форме. Она увеличивается с возрастом и может достигать степени нефротического синдрома. Выраженная протеинурия относительно редко наблюдается у женщин, которые являются гетерозиготами при Х-сцепленной мутации.

Сочетание протеинурии с артериальной гипертензией наиболее часто выявляется у мужчин с Х-сцепленной формой заболевания, но, по-видимому, не зависит от половых различий при аутосомно-рецессивной форме. Гипертензия усугубляется с возрастом.

Хроническая почечная недостаточность развивается у всех мужчин с Х-сцепленным наследственным нефритом, но скорость ее прогрессии существенно варьирует.

Критерии диагностики синдрома Альпорта (CA) базируются на определении, по крайней мере, трех из четырех основных признаков:

1) семейной гематурии с прогрессией до почечной недостаточности и без нее;

2) утолщенной и расщепленной базальной мембраны клубочков;

3) наличия специфического поражения глаз;

4) нейросенсорной тугоухости.

Кохлеарный аппарат. При наследственном нефрите поражение почек ассоциируется с глухотой приблизительно у 55% мужчин и 45% женщин. Снижение слуха никогда не бывает при рождении и обычно определяется в позднем детском возрасте или раннем подростковом периоде у мальчиков с Х-сцепленной формой. На ранних стадиях ухудшение слуха определяется только с помощью аудиометрии, у больных женщин оно прогрессирует. Менее часто снижение слуха встречается у женщин с Х-сцепленным заболеванием. Не имеется половых различий в частоте глухоты при аутосомно-рецессивной форме.

Поражение глаз. Спектр поражения глаз одинаков при Х-сцепленном, аутосомно-рецес-сивном и аутосомно-доминантном вариантах. Передний лентиконус, при котором центральная часть хрусталика выдается в переднюю камеру, является характерным для этой патологии. У все пациентов с передним лентиконусом имеются хронический нефрит и нейросенсор-ная глухота. Поражение глаз обычно отсутствует при рождении, появляется во второй, третьей декадах жизни и сопровождается увеличением миопии.

Следует отметить несколько других клинических вариантов течения Х-сцепленной формы наследственного нефрита;

1) наследственный нефрит с тугоухостью и лейомиоматозом пищевода, трахео-бронхиапь-ного дерева;

2) наследственный нефрит без тугоухости или других экстраренапьных симптомов. Диагноз

Наследственный нефрит должен исключаться у всех пациентов с персистирующей микрогематурией. Наличие диффузно утолщенных, структурно измененных БМК предопределяет прогрессию нефрита, даже при незначительной связи с семейным анамнезом. Электронная микроскопия не помогает в дифференциации de novo Х-сцепленного и аутосомно-рецессив-ного заболевания у пациентов с негативным семейным анамнезом

При иммуногистохимическом анализе почечной ткани моноклональные антитела против аЗ, а4, а5 цепей коллагена 4 типа надежно определяют наличие или отсутствие данных цепей. Их отсутствие в гломерулярной и дистальной тубулярной базальной мембране описывается только при наследственном нефрите.

Биопсия кожи, где а5 цепь экспрессируется в эпидермальной базальной мембране, служит дополнительным диагностическим тестом.

Генетический анализ обеспечивает диагностику носителей при Х-сцепленной форме и позволяет поставить пренатальный диагноз наследственного нефрита. Лечение

Эффективных лекарственных препаратов, предотвращающих прогрессирование наследственного нефрита, не существует. Скорость падения гломерулярной фильтрации при этом заболевании, как и при других хронических гломерулопатиях, тесно коррелирует с фиброзом почечного интерстиция. Повышение кортикального интерстициального объема наблюдается у мальчиков после 10 лет, но прогрессивная экспансия интерстиция чаще встречается в течение второй декады жизни.

Патогенез интерстициального фиброза при наследственном нефрите является неспецифичным по отношению к заболеванию. Следовательно, терапия, уменьшающая интерстициальный фиброз, может быть благотворной даже без возможности коррекции первичных аномалий коллагена 4 типа. Благотворные эффекты ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента (капотен, энап) на почечные функции, почечную структуру и выживаемость отмечались в различных экспериментальных моделях наследственного нефрита. Группа испанских ученых сообщила о положительном влиянии сандиммуна на активность процесса у 8 больных с наследственным нефритом.

Трансплантация почек является эффективной при данном заболевании. Возможна манифестация посттрансплантационного анти-ГБМ нефрита в первый год после пересадки почки.

Прогноз у больных женщин с Х-сцепленной формой обычно благоприятный. Многие из них длительное время находятся в функционально-компенсированной стадии. При аутосом-но-рецессивном варианте хроническая почечная недостаточность определяется у всех больных во второй и третьей декадах жизни.