8.1 Химиотерапия

По рекомендациям ВОЗ [184, 309] больным туберкулезом и ВИЧ- инфекцией (сочетанной патологией) в первую очередь необходимо начинать курс противотуберкулезной терапии с последующим присоединением АРТ.

В разработку вошли 87 больных, у которых был указан режим и/или комбинация получаемых противотуберкулезных препаратов.

Отдельных специализированных отделений для детей с сочетанной па­тологией в России нет, поэтому больные находились на лечении в общих детских отделениях туберкулезных больниц.

Режимы химиотерапии, назначенные детям с сочетанной патологией, представлены в таблице 8.1.

Таблица 8.1

Назначаемые режимы ХТ детям, больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Режимы химиотерапии больных туберкулезом регламентированы при­казом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». Как следует из таблицы 8.1, подавляющему большинству пациентов (63,3%) назначали 1 режим химиотерапии. Однако комбинация ПТП (таблица 8.2),

используемая в рамках обозначенного 1 режима, в большинстве не соответ­ствует данному стандартному режиму, предусмотренному приказом №109.

Таблица 8.2

Комбинация ПТП в рамках назначенного 1 режима ХТ

Из 55 пациентов, лечившихся по первому режиму ХТ, 27 (49%) не по­лучали рифампицин (R) - основной ПТП первого ряда, назначаемый по 1 ре­жиму химиотерапии;рифабутин (Rb), как аналог рифампицина, получали 7,2% больных (4 из 55). Достаточно часто (38%) назначалась комбинация из трех препаратов - изониазад (H), пиразинамид (Z) и инъекционный препарат канамицин (К) или амикацин (Am), или стрептомицин (S) - HZS/K/Am, что соответствует 3 режиму ХТ (стрептомицин получали 7 человек из 13). Исхо­дя из представленных данных, можно заключить: 1 режим химиотерапии (4ПТП основного ряда) получал 21 ребенок, что составило 38,2%от 55 боль­ных с указанным 1 режимом ХТ или 24, 1% от всех (87) больных.

Нужно отметить, у 4-х больных (7,3%), получавших лечение по режиму химиотерапии без включения в схему рифампицина и инъекционного препа­рата (HZE), через 2 месяца на фонехимиотерапии при очередном рентгеноло­гическом контроле отмечено прогрессирование туберкулезного процесса. Следовательно, при активном специфическом процессе назначение 3-х ПТП без рифампицина является недостаточным для эффективного лечения.

Лечение по 4 режиму химиотерапии получали 8% больных, что можно объяснить редким нахождением микобактерий туберкулеза у детей и соот­ветственно определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Таким образом, целесообразнее говорить (в большинстве случаев) об индивидуализации химиотерапии у детей, больных туберкулезом, сочетан­ным с ВИЧ-инфекцией, особенно на фоне ВААРТ. В половине случаев в ре­жим химиотерапии не был включен рифампицин (рифабутин); в 47% случа­ев (у 41 пациента из 87) в схему лечения входили препараты резервного ряда: амикацин (Am) или канамицин(К), капреомицин (Сар), протионамид (Pto), пара-аминосалициловая кислота-ПАСК (PAS), фторхинолоны (Fq); лишь 31% больных получали препараты только первого ряда (1 и 3 режим ХТ).

Ограничения включения рифампицина в режим химиотерапии связано с тем, что подавляющее большинство детей (89,3%) до назначения противо­туберкулезной терапии уже получали ВААРТ, в схему которой у 78 детей из 87 входили ингибиторы протеазы (лопиновир/ритонавир - калетра) или пре­параты группы ННИОТ(невирапин, эвафиренз). Назначения рифабутина ог­раничены возрастом (инструкция по применению препарата), побочными действиями, которые может вызывать препарат: анемия, лейкопения, тром­боцитопения, эозинофилия, угнетение гемопоэза; со стороны органов ЖКТ- диспептические явления, тошнота, рвота, диарея; гепатотоксичность (повы­шение печеночных трансаминаз, желтуха); гепатит; боль в животе.

Таблица 8.3 Заболевания и синдромы у детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, ограничивающие назначение Rb(n=166)

В таблице 8.3 представлены синдромы ВИЧ-инфекции у детей, вошед­ших в наше исследование, предполагающие ограничение назначения рифабу­тина при лечении больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

В момент выявлении туберкулеза у четверти больных отмечались гепа- тоспленомегалия и анемия, в 12% случаев - лейкопения и тромбоцитопения, в 21,1% случаев заболевания ЖКТ, включая гепатит В и С, что ограничивало применение рифабутина.

Анализ указанных комбинаций ПТП у больных сочетанной патологией показал, что наиболее частым режимом (35,6%) химиотерапии больных ту­беркулезом и ВИЧ-инфекцией был 3 режим (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Режимы ХТ (по комбинации ПТП)

1 режим химиотерапии получали четверть больных (24,1%) и четверть (26,6%) - индивидуальный («И»). Режимы 4 (5,7%) и 2Б (8,0%) получали ме­нее 14% детей. Длительность химиотерапии составила 10,6±2,4 месяцев. Нужно отметить, что у 3 детей (2,9%) после завершение основного курса хи­миотерапии в течение 1-2 лет отмечен рецидив заболевания.