Отосклероз.

У больного отосклерозом может возникнуть экссудативный средний отит. По-видимому, при наличии отосклеротического очага, фиксирующего стремя, скопление экссудата в барабанной полости существенно не сказывается на состоянии и без того пониженного слуха.

Больная П., 44 лет, обратилась с жалобами на ощущение заложенности в обоих ушах и двустороннее понижение слуха на протяжении 2 лет. При объективном исследовании за правой барабанной перепонкой выявлен экссудат. Левая барабанная перепонка мутна и несколько втянута. Слух понижен с обеих сторон (кондуктивного типа). Выявлен правосторонний гнойный гайморит. После его лечения произведена миринготомия справа. Из барабанной полости удален экссудат, установлена дренажная трубка. Однако улучшения слуха не наступило. При пробной тимпанотомии слева установлена картина отосклероза с оссификацией кольцевой связки стремени. Произведена стапедопластика с хорошим функциональным эффектом. Клинический диагноз: отосклероз (двусторонний), правосторонний экссудативный средний отит.

После выполнения стапедопластики, если больной хорошо слышит, блокада лабиринтных окон балластной жидкостью заметно сказывается на состоянии слуха. Такая закономерность может быть прослежена в процессе стапедопластики, когда на различных этапах операции приходится вводить в барабанную полость изотонический раствор хлорида натрия, чтобы отмыть костную пыль (стремя еще фиксировано), в конце операции — суспензию гидрокортизона для профилактики отека. В первом случае заполнение барабанной полости балластной жидкостью не приводит к снижению слуха, в то время как после восстановления подвижности лабиринтных окон вливание в барабанную полость гидрокортизона вызывает заметное снижение слуха по кондуктивному типу. Это можно четко зафиксировать при аудиометрии непосредственно во время операции.

В дальнейшем клинические наблюдения подтвердили, что у больных отосклерозом до улучшающей слух операции экссудативный средний отит протекает бессимптомно, а после операции ведет к снижению звукопроведения.

Больная М., 24 лет. В 1968 г. по поводу отосклероза произведена стапедопластика слева по типичной поршневой методике. Функциональный эффект операции был хорошим и стойким.

В сентябре 1971 г. после простуды и насморка внезапно пропал слух на стороне оперированного уха. Отиатр, к которому тотчас обратилась больная, пришел к выводу, что выявленное им нарушение слуха слева, носившее кондуктивный характер, обусловлено дефектом операции («упал» протез), и направил ее к отохирургу.

При осмотре в клинике за обеими барабанными перепонками выявлен экссудат, в глотке — явления лакунарной ангины с переходом воспаления на боковые валики, распространяющиеся к отверстиям слуховых труб. Назначены внутрь массивные дозы олететрина внутрь, ацетилсалициловая кислота, а также закапывание 3% раствора эфедрина в нос.

На следующий день экссудат определялся лишь за правой барабанной перепонкой и по мере ликвидации воспалительных изменений в глотке к 4-му дню исчез полностью. Характерно, что заболевание правого (неоперированного) уха протекало бессимптомно, а тревогу вызывало состояние левого, хорошо слышащего уха.

В последние годы установлено, что в первые дни после стапедопластики воспалительный экссудат может заполнять всю барабанную полость. Если процесс самостоятельной эвакуации балластной жидкости из среднего уха затягивается, то у врача часто возникает тревога за успех операции, поскольку у таких больных при контрольной аудиометрии сохраняется не только значительный разрыв между костной и воздушной проводимостью, но может отмечаться и заметное снижение костного проведения, что симулирует перцептивную тугоухость.

Лишь при появлении четких признаков скопления жидкости за малопрозрачной барабанной перепонкой (изменения слуха при наклоне головы) положение несколько проясняется. После того как барабанная перепонка становится прозрачной, за ней можно рассмотреть остатки экссудата. Насколько эта проблема актуальна, можно судить по ряду публикаций [Цукерберг Л. И., Курьязов X.

Кохлеарный неврит. Различить экссудативный средний отит и кохлеарный неврит при хроническом течении этих заболеваний несложно. Однако при дифференциальной диагностике в острой стадии нередко возникают определенные трудности.

Больная К., 32 лет, 15.01.68 г. госпитализирована по срочным показаниям в связи с остро возникшей тугоухостью справа после гриппа. Диагностирован острый кохлеарный неврит, так как на аудиограмме отмечалась нисходящая форма кривой костного проведения при небольшом костно-воздушном разрыве (справа) (рис. 26). Больная плохо воспринимала камертон С2048. Нерезко выраженный отрицательный опыт Ринне справа был расценен как результат переслушивания звука камертона через кость здоровым (левым) ухом. Отоскопическая картина была неясной, продувания уха эффекта не дали.

Спустя сутки пребывания в стационаре больная стала отмечать флюктуацию слуха справа при перемене положения головы. Ухо осмотрено под микроскопом; выявлен уровень жидкости. При надпороговой аудиометрии определены нормальные дифференцильные пороги силы звука, не характерные для кохлеарного неврита.

Заключительный диагноз: острый правосторонний экссудативныг средний отит. Двукратное введение через катетер в правую слуховую трубу суспензии гидрокортизона привело к полной эвакуации экссудата. Слух полностью восстановлен.

Рис. 26. Аудиограмма больной К., 32 лет. Экссудативный средний

отит справа.

1 — исходные уровни слуха: резко снижено восприятие высоких звуков через

кость. Картина напоминает кохлеарный неврит; 2 — аудиологическая картина к моменту выздоровления. Остальные обозначения, как на рис. 16.

По всей вероятности, в описанном наблюдении сказались трудности выявления экссудата за барабанной перепонкой, если он равномерно заполняет всю барабанную полость, а также распространенное мнение о том, что снижение восприятия костно-проведенных звуков в диапазоне высоких частот (С4) патогномонично для поражения чувствительных элементов основного завитка улитки.

Мы наблюдали девочку 8 лет, которую 4 года лечили по поводу двустороннего экссудативного среднего отита, обусловленного аденоидами. Лишь после аденотомии с последующей эвакуацией экссудата из барабанной полости с обеих сторон при аудиометрии были отмечены явления начинающегося кохлеарного неврита. Е. Tsumuraya и соавт. (1981) также предупреждают, что у детей экссудативный средний отит часто маскирует развитие нейросенсорной тугоухости. В то же время, обследуя путем тимпанометрии 47 детей с нейросенсорной тугоухостью, они у 21 выявили экссудат за барабанной перепонкой. Авторы считают обязательным проводить тимпанометрию у всех детей с нейросенсорной тугоухостью, чтобы вовремя выявить сопутствующие заболевания среднего уха, способные усугубить состояние плохо слышащего ребенка.