ЛЕКЦІЯ З ВЕСТИБУЛЯРНИЙ АНАЛІЗАТОР

Вестибулярний аналізатор здійснює функцію рівноваги тіла яку стані спокою, так і під час руху. Рецептори, розташовані в присінку (отоліто-вий апарат), відповідають за координацію тіла в стані спокою (статику), а рецептори півколових проток (ампулярний апарат) відповідають за координацію тіла під час руху (кінематику).

Ще однією важливою особливістю функціонування вестибулярного аналізатора є двобічний зв'язок його з внутрішніми органами. Прикла­дом цього може бути його взаємозв"язок із шлунково-кишковим трак­том. Подразнення вестибулярного аналізатора викликає нудоту та блювоту. В цей же час, такі захворювання, як виразка шлунку та два­надцятипалої кишки, панкреатит, гепатохолецистит можуть викликати запаморочення як наслідок рефлекторного впливу на вестибулярний аналізатор.

Вестибулярний аналізатор, як і інші аналізатори, складається з пери­феричного відділу (рецептора), провідникової частини з ядрами в стов­бурі мозку та центрального (кіркового) відділу.

Рецептори вестибулярного аналізатора розташовані у внутрішньому вусі. В мішечках присінку (utriculus et sacculus) розташований отоліто-вий апарат у вигляді macula utriculi та macula sacculi. Отолітовий апарат являє собою скупчення нейроепітеліальних або чутливих клітин, які розташовані поміж опорними клітинами. Від верхньої частини чутливих клітин відходять волоски, які переплітаються між собою і утворюють

зо

Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

Ю. В.Мітін. Оториноларингологія

31

петлі. В петлях розташовані мікрокрістали солей кальцію — статоконії. Все це спаяно желатиноподібною субстанцією і утворює отолітову мембрану (membrana statoconiorum). Імпульс в рецепторі виникає при тангенціальному зміщенні статоконієвої мембрани, тобто вниз та пара­лельно площині макули.

Адекватним подразником отолітового апарата є будь-яка сила, що може викликати прямолінійне прискорення:

1) початок чи кінець рівномірного прямолінійного руху, його при­ скорення або сповільнення;

2) відцентрова сила;

3) зміна положення голови та тіла в просторі;

4) сила земного тяжіння.

Поріг збудливості для отолітового апарата становить 0,001—0,03 g (g — прискорення вільного падіння, яке дорівнює 9,8 м/с2).

В кожній півколовій протоці на одному з її кінців є поширення (ампу­ла), в якому знаходиться гребінь (crista ampularis). На цьому гребені розташований рецептор, який називається ампулярним чи купулярним апаратом. Він складається з чутливих нейроепітеліальних клітин, на верхній частині яких є волоски, та підтримуючих чи опорних клітин. Во­лоски чутливих клітин вкутані драглистою желеподібною речовиною і утворюють китичку (cupula terminalis), яка зміщується при рухах ен-долімфи. Внаслідок цього зміщення в чутливих клітинах виникає нерво­вий імпульс.

Адекватним подразником ампулярного апарата є кутове прискорен­ня. Порогом збудження для півколових каналів є кутове прискорення, рівне 0,12—2 м/с2.

До чутливих клітин ампулярного та отолітового апаратів підходять пе­риферичні нервові волокна (дендрити) від біполярних нервових клітин вестибулярного ганглію (ganglion vestibulare), розташованого у внутрішньому слуховому проході. Аксони біполярних клітин утворюють вестибулярну частину VIII черепного нерва, яка вступає в мозковий стовбур через мостомозочковий кут та підходить до вестибулярних ядер, розташованих в ромбовидній ямці довгастого мозку. Вестибуляр­них ядер по чотири з кожного боку: медіальне, латеральне, верхнє та нижнє. Ядра обох боків з'єднані між собою комісуральними волокнами. Вище вестибулярні шляхи не прослідковані. Відомо, що кіркове пред­ставництво знаходиться в передньому відділі скроневої часткі мозку.

Викладаючи тему "Вестибулярний аналізатор", я часто буду зверта­тися до такого поняття як ністагм. У зв'язку з цим я хочу спинитися на цьому понятті більш детально для вільного використання його в по­дальшому.

Ністагм є одним із найбільш цінних показників, які характеризують стан вестибулярного аналізатора. Ністагм — це мимовільне ритмічне посіпування очних яблук, що швидко повторюється. Розрізняють сліду­ючі різновиди ністагму: вестибулярний, який виникає при подразненні рецепторів або ядер вестибулярного аналізатора, та оптокинетичний, який виникає при подразненні зорового аналізатора (погляд на пред­мети, що рівномірно рухаються).

Як же пояснити виникнення вестибулярного ністагму? Нормальний тонус окорушійних м'язів, як і м'язів тулуба та кінцівок, підтримується імпульсами однакової сили, які йдуть з обох лабіринтів, порушення цьо­го тонусу при подразненні одного лабіринту викликає реакцію з боку окорушіїв у вигляді повільного відхилення очей в бік м'язового гіперто-нусу. А оскільки з цього боку буде також гіпертонус м'язів тулуба та кінцівок, то людина буде відхилятися в цей бік в позі Ромберга та при ходьбі. Так виникає повільний компонент (компонента) ністагму, який обумовлений подразненням рецепторів вестибулярного аналізатора, що передається до ядер окорушійних нервів.

Від вестибулярних ядер відходять вторинні рефлекторні шляхи, які створюють численні зв'язки з різними системами та органами. Всього виділяють 5 шляхів.

1. Tractus vestibulo-spinalis — зв"язок вестибулярних ядер з клітина­ ми передніх рогів спинного мозку, цим шляхом йдуть імпульси до попе­ речносмугастих м'язів.

2. Tractus vestibulo-cerebellahs — зв'язок вестибулярних ядер з мо­ зочком, ним йдуть імпульси до поперечносмугастої мускулатури.

3. Tractus vestibulo-longitudinalis — зв'язок вестибулярних ядер з яд­ рами окорушійних нервів, який обумовлює виникнення ністагму очей, тобто рефлекс з окорушійних м'язів.

32

Ю.ВМігпін. Оториноларингологія

Ю.Ь.Мітін. Оторичоларитологія

33

4. Tractus vestibulo-reticulahs — зв'язок вестибулярних ядер з ядра­ ми п. vagus, які розташовані в ретикулярній формації та обумовлюють рефлекси з гладких м'язів, тобто з внутрішніх органів.

5. Tractus vestibulo-corticalis — зв'язок вестибулярних ядер з корою великих півкуль.

Подразнення вестибулярного апарата приводить до виникнення ре­флексів, які можна звести в три групи.

1. Вестибулосоматичні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на поперечносмугасту мускулатуру шиї, тулуба, кінцівок, очей. Ці ре­ флекси досліджуються при виконанні пацієнтом пози Ромберга, ходи (вперед, назад та флангової), координаторних проб (пальце-носової, вказівної, коліно-п'яточної), при визначенні ністагму очей. Ці рефлекси виникають за рахунок наявності: tractus vestibulo-spinalis, tractus vestibulo-cerebellaris, tractus vestibulo-longitudinalis.

2. Вестибуловегетативні, тобто рефлекси з вестибулярного апара­ та на гладку мускулатуру внутрішніх органів. Ці рефлекси проявляють­ ся побліднінням або почервонінням шкірного покриву, посиленням по­ товиділення, зміною серцевої та дихальної діяльності, нудотою, блюво­ тою, порушенням випорожнення, частим сечовиділенням. Ці рефлекси обумовлені наявністю tractus vestibulo-reticularis.

3. Вестибулосенсорні, тобто рефлекси обумовлені зв'язком вести­ булярного апарата з корою великих півкуль. Проявом цих рефлексів в нормі є свідоме відчуття положення тіла в просторі, вестибулярна ілюзія протиобертання, а при патології — запаморочення та порушен­ ня просторового відчуття. Ці рефлекси здійснюються за рахунок наяв­ ності tractus vestibulo-corticalis.

Перш ніж перейти до методів дослідження вестибулярного аналіза­тора, необхідно розглянути закономірності, які характеризують діяльність ампулярного рецептора. Інша їх назва — закономірності ністагменої реакції. Вони складаються із законностей Евальда та "залізних" законів Воячека.

Свої законності Евальд вивів на підставі виключно тонких дослідів, які він проводив на півколових протоках голубів. Ці птахи були обрані у зв"язку з тим, що в них півколові протоки досить доступні для прове­дення експерименту. Методика дослідів полягала в тому, що гладке коліно однієї з півколових проток пломбували, а поміж ампулою та за­пломбованим гладким коліном розташовували поршень. Коли поршень вводили в прозір півколової протоки, утворювалася течія ендолімфи від гладкого коліна до ампули (ампулопетальнатечія), а коли поршень ви­водили в протилежний бік, виникала течія ендолімфи від ампули до гладкого коліна (ампулофугальна течія).

Такі експерименти було проведено на всіх трьох півколових прото­ках: бічній (горизонтальній), передній (фронтальній) та задній (сагітальній), і на їх підставі були виведені законності.

1. Зміщення (рух) ендолімфи в бічній (горизонтальній) півколовій протоці від гладкого коліна до ампули викликає ністагм в бік подразню­ ваного вуха, рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна викликає ністагм в протилежний бік.

2. Рух ендолімфи в бічній (горизонтальній) півколовій протоці від гладкого коліна до ампули є більш сильним подразником ампулярного апарата, ніж рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна.

3. Для вертикальних проток ці дві законності є зворотними. Евальд вивів ці законності чисто емпірично, а пояснені вони були вже

після проведення електрономікроскопічних досліджень ампулярного апарата. Виявилось, що кожна нейроепітеліальна клітина на своїй по­верхні має один рухомий волосок (кіноцилію) та більше 40 нерухомих волосків (стереоцилій). Кіноцилія розташована на периферії клітин. В бічних півколових протоках кіноцилії розташовані на тому боці нейро-епітеліальної клітини, що повернений до присінку, а в вертикальних — на боці, поверненому до гладкого коліна. Нервовий імпульс виникає тільки тоді, коли стимул спрямований від стереоцилій до кіноцилії. В бічній протоці це буде при ампулопетальному струмі ендолімфи, а в вертикальних при ампулофугальному. У випадку, коли стимул спрямо­ваний від кіноцилії до стереоцилій, настає гальмування нейро-епітеліальних клітин. У бічній півколовій протоці це виникає при ампуло­фугальному струмі ендолімфи, а у вертикальних, навпаки, — при ампу­лопетальному.

В.Г. Воячек опублікував свої "залізні" закони в 1915 році. Називаю­чи ці закони "залізними", він хотів підкреслити їх постійність. Закони ці сформульовані слідуючим чином.

1. Ністагм завжди виникає в площині обертання.

2. Ністагм завжди протилежний напрямку руху ендолімфи.

Тепер дозвольте перейти до викладення методів дослідження ве­стибулярного аналізатора. Дослідження тестів, які характеризують стан вестибулярного аналізатора, проводиться у визначеній послідо­вності. Аналізуючи результати проведених тестів, слід звертати увагу на слідуючі два моменти.

1. Зміни, характерні для патології лабіринта (периферичний вести­булярний синдром) чи для центральних відділів вестибулярного

34

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

35

аналізатора (центральний вестибулярний синдром). При цьому слід пам'ятати, що вестибулярні розлади, які обумовлені патологією в лабіринті, тобто на периферії вестибулярного аналізатора, як правило супроводжуються порушенням слухової функції, В цьому випадку мож­на говорити про вестибуло-кохлеарний синдром, чого не спос­терігається при центральному вестибулярному синдромі. Про це я вже говорив у другій лекції, коли мова йшла про слуховий аналізатор.

2. Якщо ми приходимо до висновку, що маємо справу із периферич­ним вестибулярним синдромом, то повинні уточнити: обумовлено це подразненням (гіперрефлексією) чи пригніченням (гіпорефлексією) правого чи лівого лабіринта.

Нижче, характеризуючи той чи інший тест вестибулометрії, я постійно буду робити акценти саме на цих моментах.

Схема вестибулометричного дослідження включає:

1) вивчення скарг та анамнезу захворювання;

2) дослідження спонтанних вестибулярних реакцій;

3) проведення експериментальних проб;

4) розшифровка та оцінка вестибулометрії.

Обстеження хворого починають з ретельного вивчення скарг та анамнезу захворювання. Проте при патології вестибулярного аналіза­тора ця інформація нерідко має вирішальне значення для встановлен­ня діагнозу.

Специфічними скаргами є запаморочення, розлади рівноваги, пору­шення ходи, котрі супроводжуються нудотою та блювотою. Під запамо­роченням ми розуміємо уявне обертання оточуючих предметів. Для пе­риферичного вестибулярного симптомокомплексу характерним є сис­тематизоване запаморочення, тобто пацієнт відмічає, що предмети пливуть справа наліво або навпаки.

Слід відмітити, що в зв'язку із анатомічною близькістю рецепторів слухового та вестибулярного аналізаторів у внутрішньому вусі, для пе­риферичного вестибулярного синдрому (лабіринтит, хвороба Меньєра) типовими є скарги на погіршення слуху та шум у вухах. Ось чому периферичний вестибулярний синдром називають ще кохлео-ве-стибулярним синдромом. Тому при диференціюванні периферичного та центрального вестибулярного синдрому необхідно досліджувати слух.

Наступна група тестів спрямована на дослідження спонтанних ве­стибулярних реакцій: визначення спонтанного ністагму, дослідження спонтанного промахування, стійкості статичної рівноваги, ходи із за­критими очима.

Для визначення наявності чи відсутності спонтанного ністагму

досліджуючий сідає проти досліджуваного, встановлює свій вказівний палець праворуч на відстані 60—70 см від його очей під кутом 45*. Як­що спонтанний ністагм є, то визначаються його характеристики: пло­щина, напрямок, амплітуда, є він клонічним (видно тільки швидку ком­поненту) чи тонічним (стає видно і повільну компоненту). Для кращого спостереження за ністагмом хворому можна одягнути окуляри з лінза­ми +20 діоптрій, які були запропоновані H.Frenzel в 1938 р. (окуляри Френцеля). Такі окуляри, збільшуючи очі, дозволяють краще вловлюва­ти рухи очних яблук. Крім цього, окуляри не дають можливості хворому фіксувати погляд на оточуючих предметах, що може заважати виник­ненню ністагму. Необхідно уникати крайніх відведень очей, оскільки у хворого можлива поява короткочасних ністагмених рухів (встановоч-ний ністагм).

Лабіринтний ністагм, як правило, середньо- чи дрібнорозмашистий, горизонтальний чи горизонтально-ротаторний, клонічний, при цьому спостерігається характерне гармонічне відхилення рук і тулуба. Лабіринтний ністагм не постійний. Він може змінюьати напрямок і з плином часу може зникати. В період подразнення рецепторів він на­правлений в хворий бік (від декількох годин до 2—3 днів), при їх пригніченні — в здорову, а потім (на протязі 2—4 тижнів) спрацьовують центральні компенсаторні механізми і ністагм зникає. В гострій стадії захворювання ністагм супроводжується всіма іншими ознаками вести­булярної дисфункції — запамороченням, вегетативними розладами, порушенням статичної рівноваги та ходи.

При центральному вестибулярному синдромі (патологія стовбура мозку, мозочка, мостомозочкового кута) спостерігаються інші характе­ристики ністагму. Він може бути різної амплітуди, втому числі і велико-розмашистим. Ністагм може виникати в різних площинах: вертикаль­ний, ротаторний, діагональний. Можливе одночасне виникнення ністагму в різних площинах. Такий ністагм називається множинним. Ністагм може стати тонічним, що свідчить про підвищення внутрішньо­черепного тиску. Для центрального вестибулярного синдрому харак­терним є те, що ністагм завжди спрямований в бік враження, не змінює свого напрямку і існує дуже довго (місяцями). При цьому рука на боці враження відхиляється у хворий бік (дисгармонічно). В позі Ромберга та при ході хворий також відхиляється в бік ураження, куди і спрямова­но ністагм.

Різновидом спонтанного ністагму є ністагм положення або по­зиційний ністагм. Його вивчають слідуючим чином. Спочатку ністагм досліджують в положенні хворого стоячи чи сидячи. Після цього хворо­го досліджують в положенні лежачи на спині, лежачи на правому та

36

Ю.ВМітін. Оториноларишологія

Ю.ВМітін. Огпориноларишологія

37

лівому боці, лежачи на спині із звішеною через край кушетки головою. Дослідник відмічає, при якому положенні голови у досліджуваного з'явиться ністагм, зміну параметрів ністагму в залежності від положен­ня голови. Позиційний ністагм може бути периферичного та централь­ного походження. Ністагм, у якого різко змінюється напрямок, ритм та амплітуда не залежно від положення хворого, є характерним для цент­рального вестибулярного синдрому.

Важливе значення має дослідження пресорного ністагму. Поява його, як правило, пов'язана із руйнуванням кісткової капсули лабіринту гнійним процесом в середньому вусі, тобто із виникненням фістули в кістковій стінці, частіше всього бічної півколової протоки. В зв'язку із чим цей феномен ще носить назву фістульного симптому. Кістковий дефект, що утворився, відкриває перетинчастий лабіринт. Зміна тиску в зовнішньому слуховому проході та барабанній порожнині передається на його стінку, викликає зміщення ендолімфи та подразнення рецеп­торів вестибулярного аналізатора.

Ця проба проводиться слідуючим чином. Дослідник сідає проти досліджуваного, який дивиться прямо перед собою. Дослідник вказівним пальцем натискає на козелець по черзі праворуч та ліворуч. При нормальному стані лабіринту ністагму не буде. При наявності фістули в боковій півколовій протоці ністагм буде спрямований в бік згущення повітря. При розрідженні повітря в зовнішньому слуховому проході (при декомпресії) ністагм буде в протилежний бік.

Пресорний ністагм може спостерігатись при вродженому сифілісі — синдром Еннебера (Б.Лайбер, Г. Ольбрих, 1974). Вперше цей синдром був описаний Hennebert у 1909 році як отогенні окорушійні розлади при вродженому сифілісі. Симптомотологія цього синдрома полягає в слідуючому: 1) напади спонтанного ністагма із відчуттям запаморочен­ня, напад може бути безпосередньо спричинений стисненням повітря у зовнішньому слуховому проході; 2) маніфестні або латентні ознаки вродженого сифіліса та позитивні серологічні реакції.

Точний патогенетичний механізм розвитку синдрома не визначено. В.Ф.Ундріц та співавт.(1969), А.Х.МІньковський (197^, вважають, що при вродженому сифілісі наявна дегісценція кісткової стінки бічної півколової протоки. Однак Л.Т.Лєвін (1968) в своєму відомому посібни­ку для лікарів "Хірургічні хвороби вуха" вказує, що при вродженому сифілісі та вираженому фістульному синдромі під час оперативного втручання фістули не були знайдени. Отже, про наявність нориці лабіринту не було й мови. І.Б. Солдатов (1994) пояснює цей синдром вибірковим ураженням при вродженому сифілісі мембранозних утво­рень у вікнах лабіринта (вторинної барабанної перетинки та кругової

зв'язки) і внаслідок цього їх надмірної рухливості. Деяки дослідники пов'язують виникнення цього синдрома із підвищенням збудливості рецепторів в лабіринті.

Важливими тестами визначення спонтанних вестибулярних розладів є тести, які дозволяють виявити спонтанне промахування, порушен­ня статичної рівноваги та ходи.

Простими та інформативними є слідуючі тести: проба витягнутих рук, вказівна, пальце-носова та "письмова".

Проба витягнутих рук проводиться слідуючим чином. Обстежуваний сидить з закритими очима і витягнутими прямо перед собою руками. Вказівні пальці націлені вперед, інші — затиснуті в кулак. Лікар знахо­диться проти обстежуваного, тримає свої вказівні пальці проти пальців хворого, спостерігаючи за рухами останніх. Здорова людина на протязі довгого часу утримує руки в такому положенні без будь-яких суттєвих зміщень. У хворого з враженням лабіринту спостерігається відхилення обох рук в бік повільного компоненту ністагму. При патології в задній че­репній ямці рука на хворому боці відхиляється назовні або всередину, на здоровому — зберігає надане положення (дисгармонічне відхилення).

Вказівна проба запропонована R.Barany в 1916 році. Хворий сидить поклавши руки на коліна. Спочатку із відкритими, а потім із закритими очима він повинен попасти своїми вказівними пальцями у вказівні пальці лікаря. При патології лабіринту хворий обома руками буде промахува­тись в бік повільного компонента ністагму. Дисгармонічне відхилення однієї руки характерне для центрального вестибулярного синдрому.

Пальце-носова проба є різновидом вказівної проби. При захворю­ваннях лабіринту хворий промахується в бік повільного компонента ністагму.

До спонтанних тестів відноситься проба "вертикального письма" (writing-test), запропонована T.Fukuda (1959). Обстежуваний, сидячи за столом, пише вертикальний стовпчик із десяти цифр "ЗО" одна під од­ною. При цьому рука не повинна торкатися паперу. Спочатку обстежу­ваний пише з відкритими очима (контроль), а потім з закритими. Відхи­лення стовпчика цифр, написаного з закритими очима, більше 10* свідчить про асиметрію тонуса м'язів.

Для визначення стійкості статичної рівноваги використовують пробу Ромберга (M.Romberg, 1851). В позі Ромберга при порушенні функції лабіринту хворий буде падати в бік, протилежний напрямку спонтанно­го ністагму. Для порушення функції лабіринту характерною є зміна на­прямку падіння при зміні положення голови. При патології мозочка зміна положення голови не впливає на напрямок падіння. Пацієнт па­дає тільки у хворий бік.

38 Ю.В.Мітін. Оториноларингологія

При враженні вестибулярного аналізатора настає зміна тонусу м'язів кінцівок і тулуба, що відображається на ході. Досліджують слідуючі

види ходи.

1. Хода по прямій: вперед лицем і назад спиною. При патології лабіринту хворий, які в позі Ромберга, відхиляється вбік, протилежний спонтанному ністагму. При центральному вестибулярному синдромі ністагм та відхилення пацієнта спостерігається в бік враження, тобто

дисгармонічно.

2. Флангова хода: приставними кроками вправо та вліво. При пато­ логії лабіринту флангова хода не порушена. При враженні мозочка хво­ рий не може виконати флангову ходу в хворий бік.

Слідуюча група тестів для дослідження вестибулярного аналізатора об'єднана назвою — експериментальні проби. Найбільш розповсюд­женими методами експериментального подразнення є калорична та

обертальна стимуляції.

Калорична проба запропонована R.Barany в 1906 році. Походження калоричного ністагму згідно теорії R.Barany пояснюється виникненням конвекційних струмів ендолімфи при її зігріванні чи охолодженні. При проведенні калоричної проби досліджуваний відхиляє голову назад на 60'. При цьому бічні (горизонтальні) півколові протоки займають верти­кальне положення: ампули їх виявляться зверху, а гладкий кінець — унизу. При вливанні гарячої води (43—49°) у відповідному вусі нагріті молекули ендолімфи будуть підніматися вгору, до ампули. Виникає ам-пулопетальний струм, що викличе ністагм в бік подразнюваного вуха. При вливанні холодної води (18—25*) виникне ампулофугальний струм і ністагм буде в протилежний подразнюваному вуху бік.

В клінічній практиці тепер широко використовується методика кало­ричної проби за Н.С. Благовєщенською (1981). В слуховий прохід вли­вають 60—100 мл холодної чи гарячої води на протязі 10 с. За допомо­гою секундоміра визначають латентний період ністагму — час від по­чатку вливання води до з'явлення перших ністагмених рухів очей. В нормі латентний період дорівнює 20—30 с. Зменшення латентного періоду та подовження явного (N=40—60с) свідчить про гіперре-флексію відповідного лабіринту. І навпаки, подовження латентного періоду та скорочення явного — про гіпорефлексію.

Тепер зупинимось на обертальній пробі. Обертальні рухи супровод­жуються виникненням кутового прискорення, яке є адекватним подраз­ником рецепторів півколових проток. Прискорення в силу інерції вини­кає на початку та в кінці рівномірного обертання досліджуваного навко­ло його осі. Подразнення нервових закінчень виникає внаслідок зміщен­ня стовпчика ендолімфи та спричиненого ним зміщення купули.

Ю.В.Мітпін. Оторинолариюологія

Класична обертальна проба Барані полягає в тому, що при рівномірному обертанні досліджуваного з закритими очима на протязі 20 с роблять 10 обертів. В зв'язку із тим, що звичайно досліджуються бічні півколові протоки, голову досліджуваного нахиляють вперед на ЗО'. Після зупинки крісла визначають тривалість ністагму та його харак­теристики.

В який бік при обертанні буде спрямовано ністагм? В силу інерції спочатку ендолімфа відстає від стінок півколових проток, а в кінці про­довжує рух вперед по відношенню до цих же стінок.

Як конкретно це буде виглядати стосовно бічних півколових про­ток при обертанні вправо чи вліво? Чому саме в бічних півколових протоках? Справа в тому, що людина у щоденній практиці в основно­му робить обертальні рухи в горизонтальній площині. Ось чому бічні протоки більш чутливі до подразнення і їх досліджувати більш пока­зово та інформативно. Як розташовані ампули та гладкі коліна в бічних півколових протоках? Для того, щоб наглядно це уявити, існує слідуюче мнемоничне правило. Якщо руки, стиснуті в кулаках, поста­вити перед собою, саме так будуть розташовані бічні півколові про­токи. При цьому кулаки будуть відповідати ампулам, а плечі — глад­ким колінам.

При обертанні вліво після зупинки крісла, струм ендолімфи в лівій півколовій протоці буде ампулофугальним, а в правій — ампулопеталь-ним, тобто ністагм, згідно законностей Евальда та "залізних" законів Воячека, буде спрямований вправо.

При обертанні вправо після зупинки крісла струм ендолімфи в лівій півколовій протоці буде ампулопетальним, а в правій — ампулофугаль­ним, тобто ністагм буде спрямовано вліво.

Як оцінюється післяобертальний ністагм? При нормальному стані півколових проток тривалість післяобертального ністагму в пробі Ба­рані дорівнює 20—30 с. Тривалість ністагму менше 20 с свідчить про гіпорефлексію лабіринту, більше ЗО с — про гіперрефлексію лабіринту.

В нормі після "стоп-стимула" виникає не тільки ністагм, а й ілюзорне відчуття уявного обертання оточуючих предметів в протилежному на­прямку. Це явище називається вестибулярною ілюзією протиобер-тання — ВІГІ. ВІП використовується для характеристики стану сенсор­них реакцій організму. В нормі ВІП спостерігається від 5 до 30с. У хво­рих ВІП знаходиться в прямій залежності від реактивності вестибуляр­ного аналізатора: чим більше він збудливий, тим більш тривала ВІП.

Проба Барані — проста і доступна, що зробило її досить розповсюд­женою при клінічних обстеженнях. Проте при ній використовуються до­сить сильні надпорогові подразники, що не завжди добре переносить-

40

Ю.ВМітін. Оториноларингологія

Ю-ЬМІтін. Оторино ларингологія

41

ся обстежуваним. В зв'язку із цим запропоновані більш щадливі обер­тальні методи. Одним з них є купулометрія.

Купулометрія є методом дослідження порогових значень сенсорної та ністагменої реакції, а також рефлексів вестибулярного аналізатора на послідовно рівномірно зростаючі надпорогові стимули. Для відтво­рення купулометрії необхідне електрообертальне крісло з достатнім діапазоном кутових швидкостей — від 0 до 90-120' /с2.

Ще на одному сучасному методі дослідженння вестибулярного аналізатора я зупинюся в своїй лекції. Це — електроністагмографія (ЕНГ). Справа в тому, що візуальний спосіб оцінки ністагму є суб'єктив­ним і має певні недоліки, які не виключають можливості діагностичних помилок. ЕНГ є об'єктивним методом реєстрації ністагму, який ба­зується на кількісній реєстрації різниці біопотенціалів, що виникають поміж рогівкою і сітківкою при різних рухах очного яблука.

Ці біоструми можна зареєструвати за допомогою спеціальних при­ладів. Отримане зображення дозволяє об'єктивно характеризувати па­раметри ністагму. При розшифровціелектроністагмограми розрахову­ють слідуючі показники: 1) тривалість ністагменої реакції в секундах — час від початку до закінчення ністагму; 2) напрямок ністагму; 3) амплітуду ністагму; 4) частоту ністагму; 5) ритм ністагму; 6) кутову швидкість визначеної фази ністагму.

В результаті проведених досліджень вестибулярного аналізатора робиться відповідний висновок.

1. Вестибулярний аналізатор без патології.

2. Присутній периферичний вестибулярний синдрорм з гіпо- або гіперрефлексією від того чи іншого лабіринту;

3. Присутній центральний вестибулярний синдром.

Всі викладені методи дослідження вестибулярного аналізатора сто­сувалися визначення функції півколових проток, стану купулярного апарату, що має провідне значення в клінічному обстеженні, для вияв­лення тієї чи іншої патології та встановлення діагнозу. Проте вестибу-лометричне обстеження використовується не тільки в клініці, а й при проведенні професійного відбору. Вестибулометрія тут має свої особливості, оскільки для визначення придатності людей до професій водія, льотчика, моряка, космонавта перш за все необхідно оцінити стан отолітового апарата. Це пов'язано з тим, що представники цих професій мають справу з тривалим впливом переважно прямолінійних прискорень, тобто адекватним подразником апарата статоконій.

Дослідження стійкості статоконієвого апарата проводять за допомо­гою тестів — отолітової реакції (ОР) за В.Г.Воячеком, проби К.Л.Хілова на чотирьохштанговій (двобрусковій) гойдалці.