Диагностическое значение АР

§ Объективная и дифференциальная диагностика заболеваний среднего и внутреннего уха. Выявление поражений слухового и лицевого нервов, центральных слуховых путей и подкорковых центров слуха на уровне продолговатого мозга и моста.

§ Используется для объективного выявления рекруитмента (ФУНГ).

§ Применяется для объективной оценки порогов слышимости, комфортной громкости и дискомфорта. Это важные показатели, используемые при подборе слухового аппарата (СА), поэтому их оценка особенно важна при детском слухопротезировании.

§ Оценка результатов стапедопластики. Сохранность АР после операции указывает не только на практически полное восстановление трансформационного аппарата среднего уха, но и на сохранность адаптационно-защитной функции мышц барабанной полости. Кстати, тимпанометрию и акустическую рефлексометрию применяют не ранее, чем через месяц после реконструктивной операции на ухе.

§ Скрининговый интраоперационный тест при вживлении кохлеарного импланта (КИ) – регистрация контралатерального АР говорит о правильной установке и функционировании КИ).

Нормальный АР

Регистрируются ипси- и контралатеральные рефлексы с обоих ушей. Пороги, ЛП, динамика нарастания амлитуды АР соответствуют вышеуказанным нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицательный. Ипси-АР с нормальным значением порога (85 дБ) может быть зарегистририрован лишь у отологически здоровых лиц (отсутствие поражений среднего уха, слухового и вестибулярного нерва, слуховых центров ствола головного мозга). Исключение составляют случаи перцептивной тугоухости легкой степени с явлениями ФУНГа. При легкой кондуктивной тугоухости и умеренной перцептивной тугоухости на стороне стимуляции АР может быть зарегистрирован, однако его амплитуда будет выше. Нормальный контра-АР будет регистрироваться при любой степени кохлеарной тугоухости противоположного уха.

АР при кондуктивной тугоухости

При патологии трансформационного аппарата среднего уха (тимпанограммы типов B, C, D) ипси-АР больного уха перестает регистрироваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ, поэтому акустическая рефлексометрия является весьма чувствительным тестом, позволяющим верифицировать «кондуктив».

При отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще отсутствует, либо его порог значительно повышен (до 110-130 дБ). Также он может быть двухфазным или обратным по фазе. Это объясняют нарушением движения слуховых косточек вследствие фиксации стремени, либо сокращением мышцы, напрягающей барабанную перепонку. При начальных стадиях отосклеротического процесса можно зарегистрировать т.н. «on-off» рефлекс, обусловленный изменением мышечного тонуса в начале и в конце акустической стимуляции.

При разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы типов Ad и E) ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха отсутствуют, контра-АР больного уха можно зарегистрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ. Такая комбинация обусловлена тем, что сокращение стременной мышцы не может быть зафиксировано импедансометром – повышение жесткости наружных элементов трансформационного аппарата (в частности барабанной перепонки) при разрыве цепи слуховых косточек не происходит. При разрывах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, при переломе передней ножки стремени) действуют закономерности, характерные для кондуктивной тугоухости - полного выпадения рефлекса может и не быть.

АР при сенсоневральной тугоухости

Акустическая рефлексометрия является ценным диагностическим тестом, применяющимся, наряду с другими аудиометрическими методиками, для топической диагностики нарушений слуха. В частности, имеется возможность разграничения кохлеарных и ряда ретрокохлеарных нарушений (тимпанограммы типа A).

АР при кохлеарных нарушениях

При нарушениях звуковосприятия, обусловленных патологическим процессом в периферическом рецепторе в улитке наблюдаются следующие закономерности при регистрации АР. При потерях слуха менее 50 дБ регистрируются нормальные пороги АР, при потерях от 50 до 90 дБ происходит постепенное повышение порогов. При снижении слуха > 90 дБ АР перестает регистрироваться. Все сказанное относится к ипси- и контра-АР больного уха. Контра-АР здорового уха регистрируется при любом снижении слуха, т.к. трансформационный аппарат больного уха в норме.

Громкость — это субъективное восприятие интенсивности акустического стимула; при прочих равных условиях громкость увеличивается по мере нарастания уровня стимула. Нарушение соотношения «интенсивность—громкость» наблюдается у больных с патологией улитки. Динамический диапазон слуха у них сжимается за счет повышения порога слышимости при нормальном или слегка повышенном пороге дискомфорта. Поскольку интенсивность сигнала усиливают над измененным порогом пораженного уха, громкость нарастает ускоренным темпом по сравнению с нормой. Это явление называется рекруитментом громкости (в отечественной литературе – ФУНГ). Его можно объективно оценить с помощью АР.

Пороги АР у больных с патологией внутреннего уха с нарушением функции громкости, как правило не претерпевают значительных отклонений от нормы.

Другим критерием нарушения функции громкости по данным акустической рефлексометрии является увеличение по сравнению с нормой величины прироста амплитуды рефлекса при надпороговой стимуляции.

Согласно данным Г. А. Таварткиладзе (1977), ФУНГ лучше всего выявляется в том случае, когда для вызова сокращения стременной мышцы используют тональные стимулы частотой 3 и 4 кГц.

АР при ретрокохлеарных нарушениях

К ретрокохлеарным структурам, поражение которых можно обнаружить с помощью акустической рефлексометрии, относят слуховой нерв (n. vestibulocochlearis), слуховые центры продолговатого мозга и моста – кохлеарные ядра, трапециевидное тело, верхние оливы. Также в данном случае будут иметь значение двигательное ядро и ствол лицевого нерва (n. facialis).

При ретрокохлеарных поражениях, в отличие от патологии улитки фиксируют повышение как абсолютных, так и относительных порогов АР - рекруитмент для них не характерен. Поэтому, несмотря на формально одинаковые показатели (диагональный тип АР), пороги АР при ретрокохлеарных поражениях будут гораздо выше. Кроме того, при данном виде патологии АР чаще выпадает. Отсутствие рефлекса при относительно небольших сенсоневральных потерях слуха требует детального обследования по поводу возможной ретрокохлеарной патологии.

Также для дифференциальной диагностики лабиринтного и ретролабиринтного поражения большое значение имеет тест распада АР.

При поражениях слухового нерва ипси- и контра-АР больного уха исчезают. Это, так называемый диагональный тип АР, характерный для поражения афферентной части рефлекторной дуги (выраженное одностороннее кохлеарное поражение, а также одностороняя патология ствола слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексометрии при диагностике поражений слухового нерва - более 70%.

При поражении ядер или ствола лицевого нерва выпадают рефлексы на стороне поражения: ипси-АР больного уха и контра-АР здорового уха. Это вертикальный тип АР. Наряду с вариантом поражения эфферентной части рефлекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при легких степенях кондуктивной тугоухости (потери слуха не > 20 дБ).

При патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с вовлечением перекреста проводящих путей, регистрируются лишь ипси-АР обоих ушей. Оба контра-АР отсутствуют, т.к.

Объемные процессы ствола, захватывающие оба перекрестных и один из неперекрестных путей, характеризуются отсутствием всех рефлексов, за исключением ипси-АР на здоровой стороне. Данный вариант похож на ситуацию с умеренной степенью односторонней кондуктивной тугоухости.

Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных) наблюдается при двустороннем кондуктивном поражении, начиная с умеренной степени; двусторонней перцептивной тугоухости значительной степени; двустороннем поражении слухового нерва; при патологических процессах, одновременно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные проводящие пути. Также могут иметь место различные сочетания вышеперечисленных нарушений.