Аллергия.

В процессе обследования больных экссудативным средним отитом установлено, что у 1/3 из них причиной дисфункции трубы была аллергия дыхательного тракта. Она проявлялась наличием хронической аллергической риносинусопатии с характерными изменениями слизистой оболочки дыхательный путей, эозинофилией в слизи из носа, а также положительным аллергологическим анамнезом.

Значение аллергии в появлении выпота в барабанной полости можно рассматривать в трех аспектах: 1) аллергия — общий фон, на котором развивается банальный экссудативный средний отит; 2) образование экссудата в барабанной полости — следствие обструкции слуховой трубы, вызванной ее аллергическим поражением; 3) экссудат — продукт аллергической реакции, развивающейся непосредственно в барабанной полости, которую в таких случаях следует рассматривать как «шоковый» орган.

Как же обстоит дело в действительности? У отиатров нет единого мнения по этому вопросу. Одни [Droper W., 1966, и др.] считают, что страдающие аллергией, особенно дети, болеют экссудативным средним отитом вдвое меньше, чем здоровые. A. Fernandes (1965) также указывает, что гиперсенсибилизация каким-то образом способствует скоплению экссудата в барабанной полости, особенно у детей младшего и дошкольного возраста. Такого же мнения придерживаются I. Clemis и соавт. (1960), наблюдавшие 3 детей, у которых выпот в среднем ухе возникал в момент обострения пищевой аллергии. О сочетании серозного отита с аллергической риносинусопатией у ряда больных сообщает N. Whitkomb (1965).

G. Hoople и J. Baisdell (1963) наблюдали секреторный отит у 804 детей с сенной лихорадкой в период цветения растений. Имеются также отдельные наблюдения о том, что у сенсибилизированных лиц в процессе обострения респираторной аллергии возникают типичные аллергические проявления одновременно на коже слуховых проходов (мацерация и зуд), в слизистой оболочке барабанной полости (выпот) и во внутреннем ухе (меньероподобный синдром).

Что касается гипотезы о том, что при экссудативном среднем отите ухо может явиться «шоковым» органом, то ее пытались подтвердить в эксперименте на животных. Б. Норр и соавт. (1965), вводя морским свинкам в барабанную полость разрешающую дозу аллергена, вызывали там развитие серозного выпота. Однако можно полагать, что подобные эксперименты малодоказательны, поскольку у сенсибилизированного животного при аппликации или инъекции разрешающей дозы аллергена на любом участке дыхательного тракта всегда можно вызвать подобную реакцию, сопровождающуюся повышенной транссудацией и гиперсекрецией (в частности, проведением провокационных проб при аллергическом насморке и т. п.).

Отдельные отиатры не придают существенного значения гиперсенсибилизации организма в развитии экссудативного среднего отита. Н. Schuknecht (1964) считает, что значение аллергии, в том числе у детей, не столь существенно, как принято думать. Так полагает и U. Siirala (1964). I. Kersley и W. Wikham (1966) лишь у 3 из 100 детей с экссудативным средним отитом выявили клинические признаки аллергии.

Таким образом, иногда трудно судить о том, является ли экссудативный средний отит аллергическим заболеванием или побочным результатом аллергического отека слизистой оболочки носоглотки. Этот вопрос так и не нашел своего окончательного решения, несмотря на то что оживленно обсуждался на Международном конгрессе аллергологов в 1965 г. По нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются такие варианты респираторной аллергии у больных экссудативным средним отитом, когда выпот в барабанной полости следует рассматривать лишь как вторичное заболевание, как результат нарушения функции слуховой трубы. В этом отношении характерно следующее наблюдение.

Больной Б., 60 лет, страдал частыми обострениями аллергического насморка. Характерно, что каждый раз обострение сопровождалось оборазованием выпота в одной и той же барабанной полости. Десенсибилизирующая терапия обычно через некоторое время приводила к исчезновению приступов насморка, после чего экссудат самопроизвольно исчезал из барабанной полости.

При очередном обострении насморка и рецидиве экссудативного среднего отита вновь было начато лечение десенсибилизирующими средствами. Однако процесс затянулся, и было решено удалить экссудат из барабанной полости и в разрез барабанной перепонки ввести вентиляционную трубку. Слух тотчас улучшился, а через некоторые время были купированы и приступы аллергической риносинусопатии. При очередном обострении насморка спустя год ухо оставалось интактным, по всей вероятности, из-за того, что вентилировалось дренажной трубкой. Выделений из нее не было, ухо оставалось «сухим», хотя проходимость слуховой трубы и была нарушена.

Достаточно было через некоторое время выпасть дренажной трубке, и вновь после очередного обострения насморка за барабанной перепонкой образовался выпот.

В приведенном наблюдении видна роль «механического фактора» (обструкция слуховой трубы) в развитии банального экссудативного среднего отита, хотя и протекавшего на аллергическом фоне.

Не удивительно, что у таких больных миринготомия часто бывает эффективной. Уже в ближайшее время после операции (пока сохраняется перфорация барабанной перепонки) исчезает экссудат из барабанной полости и отечная слизистая оболочка ее приобретает обычные консистенцию и окраску. Создается впечатление, что устранение вакуума как бы полностью прекращает процесс в барабанной полости, несмотря на продолжающиеся аллергические реакции в области респираторного тракта.

Результаты цитологического исследования отделяемого из такой барабанной полости также не дают указаний на превалирование аллергии в развитии экссудата: эозинофилы — типичные спутники аллергии в отделяемом из уха, как правило, отсутствуют [Кривошеина А. Г., Гольдман И. И., 1973]. Правда, нами установлено, что в этой жидкости повышено содержание иммуноглобулина А по сравнению с сывороткой крови этих же больных. Известно, что иммуноглобулин А может вырабатываться непосредственно слизистой оболочкой дыхательного тракта, являясь показателем ее иммунологической активности. Полученные нами результаты, по-видимому, свидетельствуют о несколько повышенной реактивности слизистой оболочки среднего уха.

Кроме того, у больных, страдающих аллергией, имеет место повышенная проницаемость кровеносных капилляров, что также может облегчить «пропотевание» жидкой части крови из сосудистого русла в ткани.

Из сказанного ясно, что в подобных случаях прогноз в отношении течения экссудативного среднего отита и лечебная тактика всецело зависят от клинического течения респираторной аллергии.