2.4. Токсокароз

(Toxocarosis)

Заболевание, возникающее в результате проникновения в ткани человека личинок круглых глистов, которые паразитируют у низших животных, называется токсокарозом. Впервые заболевание было описано в 1937 г.

Э т и о л о г и я.

Возбудителями токсокароза являются нематоды семейства Anisakidae (Skrjabin et Korokhin, 1945), рода Toxocara (Stiles, 1905): - Toxocara canis (гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых и имеющий наиболее важное эпидемиологическое значение для человека) и Toxocara mystax (гельминт семейства кошачьих, чья роль в патологии человека пока не доказана). Размеры половозрелых гельминтов Toxocara canis составляют от 4 до 18 см. На головном конце имеются вздутия кутикулы, которые образуют боковые крылья размером 2,3 x 0,3 мм, являюшиеся важным дифференциально-морфологическим признаком токсокар. Зрелые инвазионные яйца токсокар с толстой, плотной, мелкобугристую оболочкой содержат живую личинку.

Рис. 2.4.1. Toxocara canis (http://www.douan.pp.net.ua/index/0-27).

У облигатных хозяев (собаки, волки, лисицы, песцы и другие представители семейства псовых) взрослые паразиты локализуются в желудке и тонком кишечнике (Рис. 4.1.). Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4 мес., при этом самка Т.

Э п и д е м и о л о г и я.

Токсокароз встречается в ряде стран Африки, Азии, в США, Мексике, Колумбии, Англии, СНГ. Возбудителями заболевания являются аскариды кошек и собак. Источниками инфекции служат в основном собаки, кошки, загрязняющие почву яйцами токсокар, которые выделяются с фекалиями. Больные люди не являются источником инвазии, так как в их организме цикл развития неполный (половозрелые формы не образуются). Инфицированнось собак токсокарами, по данным L.T. Glickman, P.M. Shantz (1981) в среднем составляет 15,2%. Эпидемиологически значимым является фактор загрязнения окружающей среды фекалиями собак, что приводит к значительной обсеме- ненности почвы яйцами токсокар с колебаниями от 1-3% до 57-60 % положи- тельних проб (А.Я. Лысенко и др., 1996).

Наиболее часто болеют дети. Установлена относительно высокая пораженность токсокарозом некоторых профессиональных групп (ветеринары, автоводители и автослесари, рабочие коммунального хозяйства, садоводы- любители). Важное значение в распространении токсокароза имеют бытовые насекомые, особенно тараканы. Исследования, проведенные в Японии, показали, что тараканы поедают значительное количество яиц токсокар (до 170 в эксперименте), при этом до 25% выделяются ими в жизнеспособном состоянии.

П а т о г е н е з.

Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личин-

ки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся артериальной кровью по органам и тканям.

Токсокары в организме человека могут выживать до 10 лет, благодаря выделению личинкой маскирующей субстанции, способной защитить паразита от агрессии эозинофилов и антител хозяина при помощи сложной реакции, в результате которой предотвращается их контакт с эпикутикулой личинки.

К л и н и к а .

Клинические проявления токсокароза зависят от локализации паразитов и интенсивности инвазии. В клиническом течении 2 формы: висцеральный и глазной токсокароз.

Висцеральный токсокароз часто проявляется рецидивирующей лихорадкой на протяжении нескольких недель и даже месяцев, при этом температура чаще субфебрильная, реже - фебрильная. Отмечается увеличение отдельных лимфатических узлов, нередко присутствует тотальная лимфаденопатия. У большинства больных висцеральным токсокарозом наблюдается поражение легких в виде бронхитов и бронхопневмоний. В некоторых случаях может развиться бронхиальная астма.

У 80% больных определяется увеличение печени, у 20% увеличение селезенки. У трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими эритематозными или уртикарными высыпаниями на коже. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, панкреатита.

Поражения центральной нервной системы наблюдается при миграции личинок токсокар в головной мозг и проявляются конвульсиями типа «petit mal», эпилептиформными припадками, парезами и параличами. При токсока- розе наблюдаются изменения поведения: гиперактивность и аффекты.

Эозинофилия - один из наиболее постоянных признаков токсокароза, которая часто сопровождается лейкоцитозом и повышеием СОЭ. При биохимическом исследовании крови, нередко отмечается умеренное увеличение содержания билирубина и небольшое повышение активности печеночных ферментов.

Осложнения. При токсокарозе известны случаи развития тяжелых пневмоний, которые заканчивались летальными исходами.

П о р а ж е н и я г л а з.

Перед развитием глазных поражений может иметь место скрытый период, который следует за попаданием яиц через рот. Поражения глаз при токсокарозе только в последние десятилетия стали связывать с наличием этого паразита. В прошлом некоторые глазные заболевания, которые в настоящее время называются токсокарозом, расценивались как дегенерация макулярной области, организовавшиеся кровоизлияния или экссудат, токсоплазмоз, заболевание Коатса, хориоретинит, ретинобластома или глиома. Причем в последнем случае глаз удалялся.

В настоящее время установлено, что при заражении токсокарозом после скрытого периода, который, как правило, продолжается несколько лет, развиваются поражения глаз. Такую инвазию можно предположить в случаях невыясненной эозинофилии. Клинические глазные проявления разнообразны. Личинки способны внедряться в некоторые части глазного яблока и вызывать хронический иридоциклит с задними синехиями и образованием воспалительного экссудата. Эозинофильные абсцессы находили и в плоской части цилиарного тела.

Поражение сетчатки нередко проявляется единичным ретинальным очагом размером в один диск в диаметре, часто располагающимся в макулярной области или парамакулярно, как правило, у височного края диска. В начальной стадии этот участок приподнят над уровнем сетчатки и очень напоминает новообразование. После завершения острой стадии очаг поражения имеет четко ограниченный участок дегенерации сетчатки. Раньше такие поражения расценивались как результат воспалительного или туберкулезного процесса.

Если очаг располагается в макулярной области, острота зрения понижена или центральное зрение исчезает совсем. В таких случаях часто к врачу обращаются по поводу развивающегося косоглазия. Нередко центральный или периферический хориоретинит сопровождается кровоизлияниями в сетчатку.

Своеобразную форму токсокарозного поражения сетчатки, подтвержденную патогистологически, описали Hogan et al. (1965). Личинка токсокары была обнаружена на периферии сетчатки у ребенка с хронически протекающим пар- спланитом. В стекловидном теле имелся экссудат в виде «снежных шаров». Ребенок умер от другой причины. При гистологическом исследовании глаза сре- ди эозинофильного экссудата в некротически измененной сетчатке обнаружили личинку токсокары.

Brid et al. (1979) сообщили об одностороннем поражении зрительного нерва токсокарозной этиологии. У 4-летней девочки на диске зрительного нерва были желтые массы и помутнения в стекловидном теле. С подозрением на ретинобластому глаз был удален. При морфологическом исследовании обнаружено, что диск зрительного нерва и окружающая сетчатка были инфильтрированы лимфацитами, эозинофилами, плазматическими клетками, среди которых находились остатки личинки токсокары. При наличии отеков зрительного нерва и экссудата вокруг него кампиметрическое исследование выявляет центральную скотому.

Таким образом, при токсокарозе описаны следующие поражения глаз: кератиты, парспланиты, увеиты, хронические эндофтальмиты, гранулемы в заднем отделе глаза, периферические гранулемы, невриты зрительного нерва, мигрирующие личинки и абсцессы в стекловидном теле. Предположительный диагноз токсокароза должен быть подтвержден паразитологически.

Д и а г н о с т и к а.

Диагностика токсокароза затруднена, так как больные не выделяют нематод и их яйца. Она основывается на данных анамнеза (контакт со щенятами и котятами) и клинической картины (наличие легочного синдрома в сочетании с гепатоспленомегалией, гиперэозинофилией и лейкоцитозом). Иногда родители замечают у детей покраснение глаз с гипопионом. Правильной и своевременной диагностике должно быть уделено особое место.

С диагностической целью используют фотографию в инфракрасных лучах, в бескрасном свете и флюоресцентную ангиографию. Наибольшую информацию о характере и фазе заболевания дает ангиографическое исследование. Оно позволяет выявить детали изменений, которые другими методами определить невозможно. Данные флюоресцентной ангиографии являются также критерием оценки терапевтических мероприятий.

Исследование в инфракрасном свете можно считать дополнительным, оно позволяет выявить и регистрировать изменения в пигментном эпителии сетчатки даже при наличии непрозрачных сред.

До последнего времени не было достоверных тестов диагностики токсо- кароза, поэтому большое количество глаз, пораженных этим заболеванием, ошибочно энуклеировано по поводу ретинобластомы. В настоящее время разработан ряд диагностических тестов: прямая кожная проба, пассивная кожная анафилаксия, реакция гемагглютинации, преципитации и микропреципитации, реакция флюоресцирующих антител и энзимомеченных антител (РЭМА). Наиболее чувствительной и специфической считают РЭМА. Антигеном служат экстракты из тканей личинок и гельминтов.

Biglan et al. (1979) предлагают в сомнительных случаях проводить серологические исследования на токсокароз с биоптатом стекловидного тела, a Shields et al. (1977) — пунктатом передней камеры.

На основании анализа многочисленных наблюдений за больными, опубликованных в мировой литературе, предложена таблица диагностической ценности клинических симптомов и лабораторных показателей при токсокарозе по баллам (LT. Glickman, P.M. Schantz 1979 г.). Диагноз токсокароза считается обоснованным при сочетании симптомов и показателей, превышающих 12 баллов. (Табл.2.4.1.) При получении суммы баллов, превышающих 12, больные должны быть обследованы серологически.

Дополнительными фактами, свидетельствующими о возможном заражении токсокарозом, являются данные эпиданамнеза: геофагия у детей, содержание в домовладении собак, наличие огородов, отсутствие навыка мыть руки перед едой, употребление в пищу немытых ягод, овощей, фруктов.

Л е ч е н и е.

Этиотропной терапии нет. Однако лярвоцидными свойствами обладает тиабендазол по 25-50 мг/кг в сутки 7-10 дней (минтезол). Имеются данные об эффективности диэтилкарбамазина и албендазола, которые назначают вместе с десенсибилизирующими препаратами. Назначают ДЭК в дозе 3 мг/кг в сутки в течение 21 дня и албендазол в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 5 дней. При глазных поражениях проводят симптоматическую терапию, назначают кортикостероиды и рассасывающие препараты. R. Wolk (1982) отмечал значительное улучшение и полное восстановление остроты зрения у ребенка 8 лет с токсока- розным невритом после двухкратного введения кеналога в теноновое пространство. Инъекции производились с интервалом в неделю.

Таблица 2.4.1.

Диагностическая ценность клинических симптомов и лабораторных показателей при токсокарозе

Имеются сообщения об использовании фото - и лазеркоагуляции для разрушения токсокарозных гранулем. В некоторых случаях дает терапевтический эффект витрэктомия, проводимая через плоскую часть цилиарного тела

П р о ф и л а к т и к а

Профилактика является единственным методом борьбы с данной инвазией. Родители должны быть осведомлены о потенциальной опасности, которую представляют зараженные животные для детей. Общегигиенические мероприятия и санпросветработа должны проводиться повсеместно.