2.5. Дирофиляриозы

(Dirofilarioses)

Гельминтозы плотоядных вызываемые нематодами семейства. Filariidae. Различают дирофиляриоз сердца (возбудитель D.immitis) и дирофиляриоз подкожной клетчатки (возбудитель D.

Рис. 2.5.1. Схема распространения дирофиляриоза.

(В. Супряга, Е. Морозов, Л. Жукова дирофиляриозы. (http://www.profilaktika.ru/index.php?id_mag=39&id_st=768&id_rub=384)

В о з б у д и т е л ь.

Дирофилярии имеют нитевидное тело, покрытое тонко исчерченной кутикулой. Половозрелые гельминты длиной 25-30 см, живородящие, личинки (микрофилярии) имеют длину 0,22-0,29 мм , по ширине равны диаметру эритроцита.

Б и о л о г и я.

Дирофилярии являются биогельминтами. Промежуточными хозяевами служат комары. Самки дирофилярий отрождают личинки (микрофилярии, личинки первой стадии) непосредственно в кровь, откуда их заглатывают комары при кровососании. В течение 24 часов после сосания крови личинки паразита можно обнаружить в кишечнике насекомого, а на вторые сутки они мигрируют в мальпигиевы сосуды, где развиваются следующие 16 суток, затем выходят в полость тела насекомого и проникают в нижнюю губу. Инвазионной личинка становится в нижней губе, достигая в длину 0,8-0,9 мм. Срок развития личинки в комаре до инвазионной третьей стадии около 17 дней.

Заражение животных происходит при кровососании и активном внедрении через влажную кожу хозяина. При поражении сердца дирофилярии локализуются в правом желудочке и легочной артерии, вызывают эндокардит, эмболию и тромбоз сосудов.

Рис. 2.5.2. Комар-пискун (Culex pipienis)

Человек заражается летом во время сельскохозяйственных работ, отдыха на природе, но только в тех местностях, где есть значительные популяции комаров, зараженные животные и климатические условия, благоприятные для развития личинок в теле комаров-переносчиков, особенно если населенные пункты находятся недалеко от мест выплода комаров - водоемов. (Рис.2.5.2.) Комары более активны в период начала сумерек до рассвета и в пасмурную погоду. Их численность выше в прибрежной полосе водоемов, заросших водной и кустарниковой растительностью, а также во влажных лесах, заболоченных пространствах, сельской местности. Заражаются люди разного возраста и пола, но чаще взрослые. Путешествие с собаками, что стало модным, может привести к их заражению, и они после возвращения домой могут быть источником инфекции, как для других собак, так и человека.

К л и н и к а и д и а г н о с т и к а.

Различают две основные формы дирофиляриозов: внутреннюю и подкожную.

В н у т р е н н и й д и р о ф и л я р и о з как легочное, в большинстве случаев бессимптомное заболевание зарегистрировано к настоящему времени у жителей Австралии, Японии, США, Канады, стран Средиземноморья (Италия, Франция) и др. Патологические изменения выявляются случайно - во время рентгенологического исследования или после удаления доли легкого в связи с подозрением на злокачественное новообразование. Иногда у больных возникают боли в грудной клетке, рентгенологически в легких обнаруживают «монетовидные поражения» - шаровидно ограниченные узлы диаметром 1-2 см. Смертельный исход отмечен у нескольких человек - у них в сердце и легочной артерии найдены взрослые дирофилярии.

П о д к о ж н ы й д и р о ф и л я р и о з достаточно часто встречается в тропическим и субтропическом климате, в виде редкой патологии регистрируется у жителей России, Украины, Армении, Грузии, Казахстана, Узбекистана, Туркмении.

П о р а ж е н и е г л а з.

Около 50% всех зарегистрированных случаев приходится на дирофиля- риоз органа зрения. При этом поражаются веки, конъюнктива, передняя камера глаза, склера, глазницы. При поражении кожи бровей и век и может возникнуть отек Квинке, связанный с паразитированием взрослой дирофилярии, при этом веки отечны, малоподвижны, закрывают глаз. Иногда отмечаются зуд разной интенсивности и слезотечение от умеренного до сильного, боль в покое и при пальпации, ощущение шевеления инородного тела в глазу. Некоторые пациенты замечают присутствие подвижной нити в конъюнктиве глаза. При поражении конъюнктивы и конъюнктивального мешка в результате движения гельминта отмечаются сильные боли, слезотечение, зуд. Конъюнктива отечная, покрасневшая, через нее можно видеть извитое тело гельминта. Эти явления исчезают после того, как он мигрирует в глазницу или удаляется хирургически. Возможно проникновение взрослого гельминта в переднюю камеру глаза. При локализации его в глазнице возникает ощущение двоения изображения. Поражение глазного яблока протекает более тяжело и может сопровождаться снижением остроты зрения, при этом больные иногда отмечают, что они видят «движущегося червя», «пиявку», «пламя». Первый симптом поражения кожи и подкожной соединительной ткани - болезненная опухоль, в которой ощущаются зуд и жжение разной интенсивности.

Сроки постановки клинического и паразитологического диагнозов часто не совпадают, что можно объяснить длительностью течения и отсутствием характерной симптоматики на ранних стадиях болезни. Иногда во время операции при случайном разрезе ткани гельминт выходит наружу самостоятельно или выделяется хирургом при ревизии иссеченной ткани.

Рис. 2.5.3. Половозрелый самец Dirofilaria repens (вверху) и фрагмент оболочек яичка (внизу) у больного Р.

2 лет 8 месяцев (Фото Стоногин С.В.)

Малое увеличение

Среднее увеличение

Рис. 2.5.4. Биопсия конъюнктивы. Незрелая форма Dirofilaria repens. Косое сечение

Большое увеличение

Хирургический метод удаления взрослого гельминта из пораженной ткани является основным и эффективным методом диагностики и лечения диро- филяриоза человека.

Для иллюстрации приводим клинический случай, описанный В.А. Мурашко, Н.И. Позняк, Н.М. Ковшель РДУП «МТЗ Медсервис», в статье «Случай дирофиляриоза с ретробульбарной локализацией инкапсулированного паразита» в Белорусском Офтальмологическом журнале.22.10.1999 г. в офтальмологический отдел ГП «МТЗ Медсервис» обратился пациент N.32 лет, постоянный житель Республики Беларусь, с жалобами на отеки верхнего и нижнего век правого глаза, всей правой стороны лица, диплопию, инъекцию конъюнктивы и экзофтальм правого глаза, болезненность при поворотах глазного яблока (особенно при взгляде влево), общее недомогание, головные боли.

Вышеописанные симптомы появились за полтора месяца до обращения к врачу. По месту жительства больного был выставлен диагноз «ангионевротический отек Квинке», по поводу чего он получал стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующую терапию. Однако полностью симптоматика не исчезала, и заболевание обострялось с периодичностью приблизительно в 2 недели.

При обращении: Visus OD=1,0 OS=1,0; поля зрения - без изменений (обоих глаз); экзофтальм - OD 4 мм ; ВГД - внорме (обоих глаз); передний отрезок и глазное дно обоих глаз без изменений. Конъюнктива правого глаза несколько гиперемирована.

Патологии со стороны придаточных пазух носа не выявлено. Структурных изменений щитовидной железы не обнаружено. В крови патологических сдвигов не выявлено, эозинофилия не выражена. Проведено ультразвуковое обследование (Рис. 2.5.5.) орбит обоих глаз. В ретробульбарной клетчатке правого глаза, в верхневнутреннем квадранте определяется объемное образование овоидной формы размером 5х10мм. Была проведена компьютерная томография орбит и головного мозга. В верхнемедиальном отделе правой орбиты определяется овоидной формы образование 14х5,6 мм, интимно прилежащее к глазному яблоку в заднем полюсе, в непосредственной близости от зрительного нерва. Ретробульбарная клетчатка уплотнена, тяжиста.

Так как природа образования оставалась неясной, было решено провести компьютерную томографию орбит с контрастным усилением.

Рис. 2.5.5. Ультразвуковое исследование орбиты. - новообразование, 2. - зрительный нерв

Рис. 2.5.6. Компьютерная томограмма. Стрелкой указано новообразование

При проведении ультразвуковой допплерографии с цветным картированием наличия кровотока в выявленном новообразовании не установлено. Учитывая периодичность симптоматики и данные вышеописанных исследований, было предположено, что мы имеем дело с паразитарной (возможно эхинококковой), кистой ретробульбарной клетчатки. Однако проведенное иммунологическое обследование эхинококкоз не подтвердило.

23.11.1999г. под эндотрахеальным наркозом была произведена операция. Трансконъюнктивальным доступом (разрез от 12 до 3час.) из ретробульбарного клетчаточного пространства было удалено объемное образование, размером 15х10х10 мм. После рассечения капсулы из нево был извлечен живой белый червь толщиной 0,6 мм, длиной 11,5 см, который был доставлен в паразитологическую лабораторию Минского городского центра гигиены и эпидемиологии для установления вида. Извлеченный гельминт оказался неполовозрелой самкой Dirofilaria repens.

Рис. 2.5.7. Компьютерная томограмма: 1 - зона свободная от контраста, 2 - капсула

В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия. При выписке: Visus OD=1,0, OS=1,0; Правый глаз спокоен, глазное дно в норме, экзофтальма нет, сохраняется незначительный отек век, субконъюнктивальная гематома в стадии рассасывания. В ретробульбарном пространстве, по данным ультразвукового сканирования, сохранялся незначительный локальный отек клетчатки. За три месяца после операции никакого ухудшения состояния не наблюдалось.

Особенностью данного случая является крайне неудобная локализация паразитарной капсулы в заднем полюсе глаза в непосредственной близости от зрительного нерва. Дирофиляриоз, как правило, встречается значительно южнее, и мы предполагаем, что заражение произошло летом 1998г., когда пациент находился на юге Украины.

П р о ф и л а к т и к а.

Мероприятия в очаге заражения включают борьбу с комарами (Рис. 2.5.8.), выявление и лечение зараженных собак, химиопрофилактику среди здоровых животных в летний период и использование репеллентов длительного действия для предотвращения контакта комаров с домашними животными.

Перспективными является применение биологических методов профилактики такого, как использование комара - токсокарита, который был успешно акклиматизирован на некоторых тихоокеанских островах для борьбы с комарами переносчиками заболеваний. Одна личинка этого комара, распространенного в тропиках, уничтожает до 150 личинок других комаров.

Рис. 2.5.8. Комар-токсокорит (Toxorhynchites splendens)

Личная профилактика заключается в защите от укусов насекомых с помощью репеллентов и инсектицидов, ношении специальной одежды и накидок на голове, применении в жилых помещениях пологов, засетчивания окон и дверей. Перед нанесением на кожу или одежду репеллента следует внимательно прочитать инструкцию по его использованию. Репелленты наносят только на открытые поверхности тела, не допуская попадания (особенно у детей) в глаза, нос и рот, а также на поврежденную кожу. Репелленты действуют 3-5 часов, затем их смывают водой и при необходимости наносят повторно. При сильном потоотделении и во время купания они смываются. В случае отрицательной реакции на репелленты (покраснение, отек, зуд, сыпь) надо немедленно промыть кожу водой и срочно обратиться за медицинской помощью.

III.