Глава 9 Роль цветного кодирования потоков крови в офтальмологии. Сосудистые поражения орбиты.

Ультразвуковая аппаратура, работающая на основе эффекта Допплера позволила дополнить информацию о структурных изменениях в глазнице гемодинамическими показателями.

Недостатком первых допплеровских приборов было использование только непрерывных ультразвуковых волн, не дифференцировавших сигналы, одновременно исходящие от нескольких сосудов, расположенных на разной глубине.

Объединение в одном приборе импульсной допплерографии и сканирования в режиме серой шкалы способствовало появлению нового метода — ультразвукового дуплексного исследования, позволяющего одновременно оценивать состояние сосудистой стенки и регистрировать гемодинамические показатели. Но для сосудистой системы непосредственно глаза и орбиты это не имело особого значения, так как даже самые крупные сосуды в ретробульбарном пространстве — глазничная артерия и верхняя глазничная вена — в В-режиме не видны из-за их небольшого калибра.

В середине 80-х годов дуплексное сканирование было дополнено цветным допплеровским картированием - наложением на изображение органов и тканей закодированных цветом потоков крови, что позволило получить объективную информацию о состоянии крупных, средних, мелких и даже внутриорганных сосудов. Эта технология обеспечила в буквальном смысле слова новую эру в диагностике сосудистой и другой патологии и существенно потеснила наиболее распространённые до этого ангиографические и реографические методики.

Триплексное исследование (сочетание В-режима, ЦДК и импульсно-волновой допплерографии) сделало доступным для исследования сосуды диаметром менее 1 мм, что предоставило возможность его использования в офтальмологии.

Наиболее востребована информация о характере кровотока в таких сосудах орбиты, как глазничная артерия (ГА), центральная артерия сетчатки (ЦАС), задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА), верхняя глазничная вена (ВГВ), центральная вена сетчатки (ЦВС) и новообразованные сосуды, формирующиеся при неопластических процессах органа зрения. В норме при ЦДК кровоток в орбите по артериям кодируется красным цветом, так как направляется к датчику, а по венам - в синий, из-за течения в сторону кавернозного синуса.

К врождённой аномалии относят остатки гиалоидной артерии, которая в норме подвергается резорбции во внутриутробном периоде. УЗИ при данном состоянии выявляет гиперэхогенную шварту, которая тянется от ДЗН кпереди, иногда вплоть до задней капсулы хрусталика (рис.9.1). Обычно сохранившаяся артерия облитерирована, но иногда, особенно у недоношенных детей, в режиме цветной и импульсно-волновой допплерографии регистрируется кровоток (рис.9.1б).

Самым крупным артериальным сосудом в орбите, как уже говорилось, является ГА, отходящая от внутренней сонной артерии и питающая все ткани орбиты. В режиме ЦДК визуализируется она в центре ретробульбарного пространства, иногда достаточно глубоко, и продолжается в верхне-медиальный отдел (рис. 9.26), кровоток в ней имеет наибольшую скорость. Трудности в визуализации ГА возможны в тех случаях, когда встречается не «магистральный» тип сосуда, сохраняющий характер основного ствола на большом протяжении, а «рассыпной» (Д.Н. Судакевич, 1947), когда артерия, вскоре по вступлении в глазницу, распадается на множество ветвей.

От ГА отходит множество более мелких артерий, в том числе к глазному яблоку направляются цилиарные артерии и ЦАС. Последняя (рис.9.2а), совместно с ЦВС, идентифицируется в пределах зрительного нерва на отрезке не более 10 мм от заднего полюса глаза.

Рис.9.1 Гиалоидная артерия: я - правого глазного яблока в В-режиме (в сочетании с ретролентальной фиброплазией) у ребёнка, родившегося недоношенным; б - тот же случай в режиме цветного картирования - в составе шварты регистрируется кровоток (указан стрелками); б - правого глазного яблока без сопутствующей УЗ патологии (указана стрелками).

сно-волновом режиме (соответственно артериальный и венозный типы СДСЧ).

У заднего же полюса глазного яблока вблизи от зрительного нерва с обеих сторон видны цилиарные артерии, прободающие склеру, причём непосредственно у нерва - ЗКЦА (рис.9.2а), а несколько периферичнеє можно выделить задние длинные цилиарные артерии, с более скоростными, чем в ЗКЦА, потоками. К поверхностным слоям тканей орбиты с височной стороны направляется слёзная артерия, с носовой - надглазничная артерия, являющаяся собственно продолжением ГА.

ВГВ — главный венозный коллектор орбиты — визуализируется в верхнемедиальном отделе как самый крупный венозный сосуд (рис.9.3) с соответствующим прокрашиванием потока крови в синий цвет и венозным типом СДСЧ. Нижняя глазничная вена видна не всегда, так как имеет меньший диаметр и своеобразное направление, а иногда вовсе отсутствует. Можно наблюдать четыре вортикозные вены, отходящие от глазного яблока в его верхних и нижних сегментах на уровне экватора с обеих сторон.

Рис.9.2 Артерии орбиты в режиме ЦДК: а - кровоток в ЦАС (стрелка 1) и в ЗКЦА (стрелка 2); б - кровоток в ГА (стрелка 3).

Рис.9.3 Верхняя глазничная вена в режиме ЦДК (указана стрелками).

Учитывая малый диаметр вышеперечисленных сосудов, при использовании импульсно-волновой допплерографии устанавливают наименьшую величину «контрольного объёма», соблюдают небольшой угол между направлением УЗ луча и кровотока (обычно он не превышает 25 градусов), настраивают скоростную шкалу прибора на соответствующий диапазон.

ставлены в таблицах 9.1 - 9.3. В таблице 9.4 эти показатели сведены вместе без разделения их по возрастному признаку (таблицы приведены в конце главы). Заметим, что используя режим ЦДК, невозможно определить объёмную скорость кровотока, так как нельзя точно измерить диаметр исследуемого сосуда.

При качественной оценке СДСЧ видно, что форма допплеровской кривой, зарегистрированной в ГА, ЦАС и ЗКЦА, характерна для артерий с низким периферическим сопротивлением, так как не опускается ниже изолинии (рис.9.4). При этом, в ЦАС и ЗКЦА обычно наблюдается непрерывный монофазный поток с высоким уровнем конечной диастолической скорости и, в связи с этим, плавным переходом огибающей спектра от систолической части к диастолической (рис.9.4а, б), хотя в младших возрастных группах (20-39 лет) может фиксироваться бифазный кровоток с неглубокой инцизурой. По сравнению с ЦАС, в ЗКЦА линейные скорости кровотока (ЛСК) в систолу и диастолу несколько выше, что объясняется более низким сосудистым сопротивлением в бассейне цилиарных артерий.

В ГА кровоток бифазный, на СДСЧ четко выделяется острый систолический

пик и выраженная инцизура (рис.9.4в). В старших возрастных группах (50 лет и старше) из-за уменьшения эластичности сосудистой стенки систолические пики сглажены.

Спектр кровотока в ВГВ может приближаться к линейной форме, но обычно СДСЧ находится под влиянием сердечного цикла (рис.9.5а,б), максимальная ЛСК колеблется от 4,5 до 10, иногда до 14 мм/с. Из-за расположения в пределах зрительного нерва в непосредственной близости от ЦАС допплеровская кривая венозного потока по ЦВС чаще регистрируется совместно с артериальным кровотоком, расположена ниже изолинии; прослеживается её зависимость от сердечного цикла (рис.9.5в,9.46), максимальная ЛСК составляет 4-8 см/с.

Снижение эластичности артериальной стенки при атеросклерозе или длительной гипертензии отражается на характере кровотока: СДСЧ в ГА может иметь отклонение систолического пика, появляются дополнительный пик в систолу и реверсивные потоки, выраженное спектральное расширение с заполнением зоны, близкой к изолинии (рис.9.6а), СДСЧ в ЦАС уплощается за счет расширения и закругления систолического пика (рис.9.66).

При пролиферативной стадии ДАРП W. Gobel и соавт. (1994) выявили снижение Ѵтах в ЦАС до 5,7 +/- 1,9 см/с, при этом в ГА и ЗКЦА достоверные отличия от показателей здоровых лиц отсутствовали. Допплеровские методики позволяют подтвердить диагноз передней ишемической нейрооптикопатии. В начале заболевания (первые 24 часа) в режиме ЦДК в перипапиллярной зоне кровоток обеднен или отсутствует, ЛСК в ЗКЦА значительно снижена, иногда не регистрируется СДСЧ, в то время как изменений со стороны ЦАС не наблюдается. Именно система ЗКЦА отвечает за кровоснабжение внутриглазной части зрительного нерва и реперфузия в ней происходит обычно в течение 1 недели от начала лечения.

У больных с глаукомой повышенное ВГД приводит к снижению скорости кровотока в конце диастолы как в ЦАС, так и в ЗКЦА, вследствие чего возрастают индексы, характеризующие сосудистое сопротивление. У этой группы пациентов замечено также снижение ЛСК в ГА.При АОП затруднен венозный отток по ВГВ, что проявляется снижением ЛСК. Гемодинамически значимых изменений кровотока в артериальной системе орбиты и в ЦВС эта патология не вызывает.

Стеноз внутренней сонной артерии проявляется недостаточностью кровотока в ГА и ЦАС. Окклюзия же этого магистрального сосуда может вызвать переброс крови из бассейна наружной сонной артерии по анастомозам в орбиту, и в ГА будет регистрироваться ретроградный (в сторону вершины глазницы) кровоток с прокрашиванием ГА в синий цвет в режиме ЦДК, но с сохранением артериального типа допплеровской кривой.

При спазме или окклюзии ЦАС потоки крови в области ДЗН и прилежащего к нему участка зрительного нерва в орбите в цвете не регистрируются.

Тромбоз ЦВС характеризуется обычно закрытием просвета сосуда у места его прохождения через решетчатую пластинку, сонографически проявляется оте-

1

Рис.9.5 Венозный спектр кровотока в норме:

а-в ВГВ;

6-е этом же сосуде (другой случай); в-в ЦВС (СДСЧ ниже изолинии - обозначен маркёрами; выше изолинии зарегистрирован СДСЧ в НАС).

)

Рис.9.6 Спектр артериального кровотока при нарушении эластичности сосудистой стенки: а - в ГА; б - в

ЦАС.

ком и проминенцией ДЗН и MZ в стекловидное тело (рис.9.8а), возникновением кровоизлияний на глазном дне. Скорость кровотока в ЦВС снижается (по сравнению с контрлатеральной стороной). Потоки могут не регистрироваться вовсе в начале заболевания и возобновляться при реканализации сосуда на фоне лечения. Из-за застоя крови в венозной системе сетчатки ЛСК в ЦАС снижается, особенно Vmin, поэтому RI резко возрастает, характеризуя выраженное сопротивление потоку крови в ретинальном слое, диастолический компонент СДСЧ может отсутствовать (рис.9.86). У этой группы больных ЛСК обычноснижена и в ГА.

Как показано в главе 8, допплеровские методики с успехом применяются для дифференциальной диагностики ОВО (рис.7.6), выявляют наличие функционирующих артерий стекловидного тела на фоне его фиброза (рис.9.1а,б,9.9а), демонстрируют ангиоархитектонику и гемодинамику опухолей органа зрения (рис. 7.7,7.9,7.196,7.236,7.256,8.296,8.376), позволяют выявить ОС на фоне грубых фиброзных пленок в стекловидном теле и ОСО при выраженных помутнениях последнего (рис.9.96,в). На отслоенных участках хориоидеи кровоток обычно виден хорошо, при ОС потоки крови кодируются хотя бы на отдельных ее участках (некоторую осторожность при интерпретации УЗ-картины следует соблюдать, дифференцируя локальную ОС и неоваскулярные мембраны как проявление пролиферативной стадии ДАРП, поскольку в их составе в режиме ЦДК крайне редко могут регистрироваться неустойчивые сигналы кодированного кровотока).

Ряд патологических состояний, приводящих к нарушениям кровообращения в орбите, проявляются экзофтальмом. Это аневризмы ГА и ВГВ, варикозное расширение вен данного региона, тромбоз кавернозного синуса, каротидно-кавернозное соустье и артерио-венозные шунты иной локализации со сбросом крови в венозную систему орбиты. В части случаев эти процессы клинически требуют проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями орбиты.

Рис.9.7 Расширенная ВГВ в В-режиме при тромбозе кавернозного синуса (указана стрелками).

Аневризма ВГВ, как приобретённое состояние, возникает после травмы. У других больных расширение ВГВ и варикоз более мелких вен орбиты является следствием врождённой слабости сосудистой стенки. Е.Wolfgang и соавт. (1992) при варикозе наблюдали полостные образования в орбите с динамичными изменениями во время дыхательного цикла за счёт активного наполнения и растяжения венозных узлов, изменения формы и калибра близлежащих сосудов. На высоте вдоха кровь в расширенных полостях остаётся неподвижной, а на вдохе устремляется вглубь орбиты. Тяжёлые последствия для органа зрения вызывает тромбоз кавернозного синуса, принимающий венозную кровь из орбиты по ВГВ. Затруднение венозного оттока приводит к значительному увеличению диаметра ВГВ (рис.9.7), поэтому она становится видимой в В-режиме.

Рис.9.8 Тромбоз ЦВС: a отёк макулярной области (стрелка М) иДЗН (стрелка DNO) правого глазного яблока на фоне застоя в венозной системе; б - СДСЧ в ЦАС с низкой Л С К, отсутствием диастолического компонента.

Рис.9.9 Использование допплеровских методик для диагностики внутриглазной патологии:

а - СДСЧ в сохранившейся артерии стекловидного тела;

б СДСЧ в ретинальном сосуде при отслойке сетчатки на фоне фиброзных тяжей в стекловидном теле;

в - кровоток по хориоидее («целующаяся>\ ОСО на фоне выраженных помутнений стекловидного тела).

Офтальмология

Рис.9.10 Глазное яблоко и орби та при ККС:

а-утолщение внутренних оболочек до 1,7 мм (указано маркёрами) из-за венозного застоя; б - отёчный ДЗН (указан стрелкой), проминенция которого на фоне отёка сетчатки в перипапиллярной зоне слабо выражена; расширение периневрального пространства в орбите до 5,1 мм (указано стрелками и маркёрами);

в - ВГВ в виде извитой трубчатой структуры (указана стрелками).

Рис.9.11 Кровоток в верхней глазничной вене при ККС: а - в режиме ЦДК (указан стрелками) - ретроградный; 6-е триплексном режиме - поток реверсивный (выше изолинии), артериального типа с формированием острых систолических пиков (указаны стрелками).

При ЦДК движение крови в сосуде может отсутствовать (тромбоз орбитальных вен), в части случаев кровоток становится ретроградным (окрашивается в красный цвет) из-за направления потоков в лицевые вены, СДСЧ низкоамплитудный. Возможно наблюдение проминенции застойного ДЗН, расширения периневрального пространства вследствие неврита. Орбитальная клетчатка отекает.

Значительные расстройства кровообращения в орбите возникают при наличии каротидно-кавернозного соустья (ККС) - фистулы между интракавернозной частью внутренней сонной артерии и собственно пещеристой пазухой, которая бывает посттравматического или спонтанного происхождения. Из-за поступления большого объёма крови из магистрального артериального сосуда в венозный синус в ВГВ возникает обратный кровоток, сопровождающийся обычно пульсирующим экзофтальмом и наличием дующего шума, выслушиваемого над глазным яблоком.

Явная клиническая симптоматика чаще делает диагноз ККС очевидным. Однако до четверти больных не имеют столь развернутой клинической картины. В то же время, УЗИ легко устанавливает причину возникшего экзофтальма, так как ККС имеет чёткие УЗ критерии. В В-режиме определяется отёк ретробульбарных тканей, внутренних оболочек глаза и ДЗН, расширение периневрального пространства, в орбите визуализируется анэхогенная извитая трубчатая структура — расширенная ВГВ (рис.9.10).

В режиме ЦДК кровоток в вене ретроградный, СДСЧ так же демонстрирует реверсивный венозный кровоток повышенной скорости (от 15 до 32 см/с) с признаками явной артериализации (рис.9.11) - формируются систолические пики и диастолический компонент. Артериальные сосуды глаза на возникший венозный застой также реагируют изменениями в гемодинамике: из-за возросшего периферического сосудистого сопротивления во внутренних оболочках значительно снижается Vmin в ЗКЦА, а в ЦАС даже регистрируются реверсивные потоки в диастолу (рис.9.12).

Рис.9.12 Кровоток в артериях глазною яблока при ККС: я - СДСЧ в ЗКЦА с низкой диастолической скоростью; б СДСЧ в ЦАС с реверсивными потоками в диастолу.

Вследствие имеющейся возможности проводить функциональные исследования гемодинамики в орбите с помощью допплеровских методик УЗИ бывает более информативно в диагностике ККС, чем МРТ и КТ. Необходимо помнить, что ретроградный кровоток в ВГВ, кроме как при ККС, может наблюдаться при компрессии опухолью данной вены в области вершины орбиты (О. Berges, 1992) и упомянутом выше тромбозе кавернозного синуса, но при этом отсутствует арте- риализация кровотока и допплеровская кривая имеет монофазный вид.

При наличии артерио-венозных шунтов в полости черепа иной локализации, опосредовано, через анастомозы, связанные с венозной системой орбиты, также наблюдается дилятация ВГВ, в том числе двусторонняя, с реверсивными потоками, но амплитуда кровотока менее выражена, чем при ККС (М. Patrick и соавт., 1991). Мы наблюдали пациента с экстракраниальной артерио-венозной фистулой в области височной ямки, со сбросом крови в вены орбиты, при этом на фоне отёка ретробульбарных тканей ВГВ в В-режиме не визуализировалась, однако СДСЧ выявил усиление кровотока в ней с Ѵтах около 30 см/с, с направлением, как и следует, вглубь орбиты, без признаков явной артериализации.

Таким образом, не являясь альтернативой ангиографическому исследованию, допплеровские методики в триплексном режиме значительно расширяют возможности УЗИ и, в ряде случаев, способствуют правильной диагностике, не требуя привлечения других дорогостоящих, часто инвазивных, вмешательств.

Таблица 9.1

Количественные показатели нормальной гемодинамики в глазничной артерии у добровольцев различных возрастных групп.

Здесь и далее:

Vmax, Vmin, Vmed - соответственно максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя скорости кровотока (см/с); RI и РІ - соответственно резистентный и пульсаторный индексы;

Ratio - систоло-диастолическое соотношение;

Тасс - время ускорения потока в систолу (мс);

W - ширина кодированного потока крови (мм).

Таблица 9.2

Количественные показатели нормальной гемодинамики в центральной артерии сетчатки у добровольцев различных возрастных групп.

Таблица 9.3

Количественные показатели нормальной гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях у добровольцев различных возрастных трупп.

у

Таблица 9.4

Количественные показатели нормальной гемодинамики в глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях в группе здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 72 лет (п = 72).