Ретробульбарний неврит.

При ретробульбарному невриті запальний процес локалізується вздовж зорового нерва за очним яблуком до хіазми.

У початковому періоді захворювання офтальмоскопічно симптоми з боку диска зорового нерва відсутні й лише в подальшому, коли розвиваються атрофічні зміни у волокнах зорового нерва, виявляється збліднення диска, звуження судин.

Вирішальну роль у своєчасній і правильній діагностиці ретробульбарного невриту має вивчення функції ока. Враховується різний ступінь зниження гостроти зору, звуження периферичних меж поля зору, особливо на червоний і зелений кольори. Часто виявляють центральні скотоми внаслідок ураження папіломакулярного пучка.

За характером перебігу розрізняють гострий і хронічний неврит. Для першого характерний бурхливий початок, нерідко з болями в глибині очної ямки і при рухах очного яблука, швидке зниження гостроти зору. Хронічний ретробульбарний неврит супроводжується повільним наростанням усіх явищ, поступовим зниженням зорових функцій. Затихання процесу повільне.

Прогноз при хронічному ретробульбарному невриті менш сприятливий, бо, як правило, до процесу залучається папіломакулярний пучок.

Причиною ретробульбарного невриту можуть бути базальний лептоме- нінгіт, розсіяний склероз, оптикоенцефаломієліт, загальні інтоксикації (зокрема алкогольна і тютюнова), а також вірусні захворювання, хвороби придаткових пазух носа, пошкодження та ін.

Особливо слід зупинитися на ретробульбарному невриті, що розвивається при отруєнні метиловим спиртом. Одноразове вживання навіть малих доз метилового спирту може призвести до загального отруєння організму (головний біль, нудота, коматозний стан). Метиловий (деревний) спирт має вибіркову властивість вражати зоровий нерв. Швидко розвивається двобічне зниження зору з класичними симптомами ретробульбарного невриту. Процес, як правило, закінчується атрофією зорового нерва.

Лікування ретробульбарних невритів залежить від етіології захворювання. Його проводять за тими ж принципами, що й лікування звичайних невритів.

Застійний диск зорового нерва. Розвиток застійного диска обумовлений підвищенням внутрішньочерепного тиску. Згідно ретенційної теорії, по між- оболонкових просторах зорового нерва здійснюється відтік рідини від ока до шлуночка мозку й назад. При підвищенні внутрішньочерепного тиску відтік рідини в порожнину черепа затримується або припиняється, що веде до набряку зорового нерва і застою. У патогенезі застійного диска значення мають пухлини, абсцеси головного мозку, запалення мозкових оболонок, травми черепа й аневризми головного мозку, хвороби печінки й крові (мал. 8.8).

Хворі із застійним диском зорового нерва рідко скаржаться на стан зорових функцій. Іноді вони відзначають короткочасне затуманення зору або навіть тимчасову повну його втрату. Частіше хворі звертають увагу лише на головний біль. Офтальмоскопічно картина вираженого застійного диска достатньо типова. Диск зорового нерва збільшений і грибоподібно променує в склоподібне тіло. Судини сітківки ніби піднімаються на нього, роблячи характерні вигини. Колір диска рожево-сіруватий, він може бути гіперемійова- ним. Межі його нечіткі. На відміну від невриту, судинна воронка вільна від ексудату. Виражений перипапілярний набряк, в якому втрачаються окремі судини. Вени різко розширені, змієподібно звиті. В окремих випадках спостерігаються дрібні крововиливи в перипапілярній зоні сітківки.

Певну складність для молодих фахівців становить офтальмоскопічна діагностика початкових проявів застійного диска. Доводиться проводити ди- ференційну діагностику з невритом. В обох випадках диск збільшений, промінує в склоподібне тіло, межі його розмиті, можливі крововиливи.

Слід звертати увагу на колір диска. При невритах диск гіперемійований, палаючий, артерії і вени розширені. При застійному диску колір диска рожево-сірий, артерії звужені, вени розширені.

На відміну від невриту, при застійному диску досить довго зберігаються зорові функції (центральний зір, кольоросприйняття, поле зору).

Застійний диск, зумовлений підвищенням внутрішньочерепного тиску, є, як правило, двобічним процесом, хоча неоднаково виражений. Однобічний застійний диск зустрічається в 1,5% хворих із пухлинами головного мозку. При однобічному застої завжди слід виключити й місцеві причини - орбітальну патологію, гіпотонію очного яблука та ін. Для діагностики мозкового об'ємного процесу мають значення також неврологічні симптоми, тиск і склад спинномозкової рідини, рентгенологічні дані. У ряді випадків застійний диск може поєднуватися з характерними змінами полів зору у вигляді геміанопсій. Це спостерігається при розташуванні пухлинного процесу в ділянці хіазми і зорових трактів. Тривале існування застійного диска призводить до зниження зорових функцій унаслідок здавлення нервових волокон. Результатом у таких випадках є вторинна нисхідна атрофія нервів.

Лікування спрямоване на основне захворювання. Після усунення причини, що викликає явище застою, офтальмоскопічна картина (якщо не розвивається атрофія диска) нормалізується в період від 2-3 тижнів до 1-2 місяців.

Атрофія зорових нервів. Атрофія зорового нерва розвивається як наслідок багатьох захворювань, коли є запалення, набряк, здавлення, пошкодження, дегенерація волокон зорового нерва або судин, що живлять його.

Часто атрофія зорового нерва розвивається при ураженні центральної нервової системи, пухлинах, сифілісі, абсцесах головного мозку, енцефаліті, розсіяному склерозі, травмах черепа, інтоксикаціях, алкогольних отруєннях метиловим спиртом та ін. Нерідко атрофія зорового нерва спостерігається при отруєнні хініном, авітамінозах, голодуванні, баштоподібному черепі, при лікуванні в минулому плазмоцидом. Атрофія зорового нерва може розвиватися і при таких захворюваннях, як непрохідність центральної артерії сітківки й артерій, що кровопостачають зоровий нерв, а також при увеїтах, пігментній дегенерації сітківки.

Клінічна картина: збліднення диска зорового нерва, різко звужені судини.

Розрізняють первинну (просту) і вторинну атрофію зорового нерва (мал. 8.9, 8.10). Якщо при первинній атрофії межі диска зорового нерва чіткі, то при вторинній атрофії, яка є наслідком застою, невриту, судинних ішемій, межі нечіткі, розмиті. Атрофія зорового нерва після застійного диска характеризується не тільки нечіткістю й розмитістю меж, але і його великим розміром, деякою мірою проміненцією і звитістю судин.

Діагностика атрофії диска зорового нерва викликає певні труднощі з огляду на те, що атрофія зорового нерва спочатку проявляється зблідненням диска, іноді скроневої половини, що вказує на залучення до процесу папі- ломакулярного пучка.

•

Мал. 8.1. Емболія ЦАС

Мал. 8.2. Тромбоз ЦВС

Мал. 8.3. Тромбоз ниж- ньо-темперальної гілки ЦВС

Мал. 8.4. Клапанний розрив та відшарування сітківки

Мал. 8.6. Ретинопатія недоношених

Мал. 8.7. Неврит

Мал. 8.9. Первинна атрофія

Мал. 8.10. Вторинна атрофія

Мал.

Мал. 8.13. Астроцитома ДЗН

Мал. 8.14. Гемангіома ДЗН

При цьому особливого значення набуває дослідження поля зору й гостроти зору. Слід відмітити, що не всі форми атрофії зорового нерва супроводжуються зниженням зору. Спостерігається довготривале збереження гостроти зору і поля зору при наявності деколорації диска і в той час різке зниження гостроти зору і звуження полів зору при незначних змінах диска зорового нерва. При атрофії тільки периферичних волокон зорового нерва без втягнення в процес па- піломакулярного пучка зір може зберігатися або незначно знизитись.

Для атрофії зорового нерва найбільш характерні зміни поля зору.

Їхня відмінність характеризується різноманітністю і переважно вирішується локалізацією патологічного процесу. Центральні скотоми вказують на атрофічні процеси в папіломакулярному пучку. При атрофії периферичних волокон зорового нерва спостерігаються різноманітні види звуження полів зору. Якщо атрофія зорового нерва виникає внаслідок хіазмального процесу, можна чекати на бітемпоральну геміанопсію. При ушкодженні зорових трактів розвивається гомонімна геміанопсія.

При диференційній діагностиці різних форм атрофії зорового нерва можна враховувати також і дослідження кольорового зору за допомогою таблиць Рабкіна. При цьому іноді виявляють підвищення колірних порогів на червоний і зелений кольори. Багато дають офтальмохромоскопічні дослідження за Водовозовим і флюоресцентна ангіографія, особливо на початкових стадіях атрофії зорового нерва.

Особливу форму первинної атрофії становить спадкова, або леберівська, атрофія, пов'язана зі статтю. Захворювання розвивається як правило в чоловіків - членів однієї сім'ї віком від 13 до 28 років. Дівчатка хворіють атрофією зорового нерва дуже рідко і лише в тому випадку, якщо мати є носієм і батько страждає на це захворювання. Спадковість леберівської атрофії носить як рецесивний, так і умовний домінантний характер, пов'язаний із Х-хромосомою.

Клінічна картина: різке зниження зору на обидва ока протягом декількох днів. Захворювання протікає без змін загального стану. Іноді хворі скаржаться на головний біль. Спочатку з'являються гіперемія дисків зорових нервів і нечіткість його меж. Дослідження поля зору вказує на наявність центральних абсолютних скотом на білий колір. Межі поля зору залишаються в нормі. Поступово диски набувають воскоподібного характеру, бліднуть, особливо в скроневій половині.

Проста атрофія зорового нерва часто зустрічається при тапеторетиналь- ній атрофії і прогресуючому паралічі. Зазвичай вона супроводжується концентричним звуженням полів зору, особливо на червоний і зелений кольори, та зниженням зору. Процес, як правило, двобічний, спостерігається у хворих середнього віку. Характерний позитивний симптом Аргайла Робертсона (рефлекторна нерухомість зіниць, їх неправильна форма й анізокорія). Хвороба зазвичай закінчується сліпотою.

Лікування атрофії зорових нервів - вельми складна справа через вкрай обмежену здатність до регенерації нервової тканини. Усе залежить від того, наскільки поширений дегенеративний процес у волокнах нерва і чи збереглася їхня життєздатність. Деякий прогрес у лікуванні атрофії зорового нерва досягнутий завдяки патогенетично спрямованим діям із метою поліпшення життєздатності нервової тканини. Для цього застосовують судинорозширюючі препарати (нікотинова кислота - 1 мл 1% розчину під шкіру скроневої ділянки, кавінтон, серміон внутрішньовенно), ангіопротектори (стугерон), осмотерапію, окювайт лютеїн компліт.

Осмотерапію застосовують у вигляді внутрішньовенних вливань 10% розчину натрію хлориду, 40% розчину глюкози. Призначають АТФ, кокар- боксилазу, а також вітаміни - аскорутин, В1, Вб, і В12. При атрофії зорового нерва показані тканинні препарати за Філатовим (у вигляді підшкірних ін'єкцій препаратів алоє, ФІБС, екстракт плаценти, торфота), а також курс ультразвукової терапії.

При тапетичній атрофії, крім обережного специфічного антисифілітич- ного лікування, призначають внутрішньовенні вливання 10% розчину натрію йодиду.

Ішемія диска зорового нерва. Ішемія диска є наслідком порушення кровообігу в системі артерій, що живлять нерв (мал. 8.11). Захворювання виявляється раптовою втратою зору або різким його зниженням, переважно в літніх людей, які хворіють на гіпертонічну хворобу або атеросклероз. Диск зорового нерва набряклий, збільшений, промінує у склоподібне тіло, межі його розмиті. Біля диска можуть з'являтися геморагії. На відміну від невриту, диск при судинній патології блідий, артерії різко звужені, нерівномірного калібру. Характерні зміни в полі зору. Частіше виникають нетипові верхні або нижні геміанопсії, хоча можливі й різноманітні форми центральної скотоми. Закінчується процес атрофією зорового нерва. Іноді виникають труднощі в диференційній діагностиці ішемії диска зорового нерва й невриту зорового нерва. Подібній діагностиці допомагають лабораторні імунологічні дослідження. При невриті імунні реакції сироватки крові хворого з антигеном, приготованим із тканини зорового нерва, часто бувають позитивними, а при ішемії - негативними.

Лікування таке ж, як при гострій непрохідності центральної артерії сітківки.

Друзи диска зорового нерва. До рідкісних захворювань зорового нерва відносяться друзи диска зорового нерва. їхньою особливістю є гроноподібні підвищення сірувато-білого кольору, що складаються з округлих утворень, які ніби прикривають поверхню диска зорового нерва. Друзи складаються з гіаліну. При цьому спостерігається зміна полів зору. Гострота зору зазвичай не страждає. Виникнення друз пов'язують із дистрофічними процесами в пошкоджених волокнах зорового нерва. їх виявлення є показником до ретельнішого неврологічного обстеження хворого (мал. 8.12).

Пухлини зорового нерва. До рідкісних захворювань відносяться і пухлини зорового нерва - менінгіоми і гліоми.