Пересечение внутривитреальных тяжей.

Эта процедура имеет довольно узкие показания. B частности, она способна прекратить деформацию сетчатки швартой стекловидного тела или ослабить витрео-ретинальную тракцию в зоне клапанного разрыва.

Подведение лезвий ножниц к неглубоко расположенной шварте и само пересечение ее хорошо контролируются под микроскопом на фоне розового рефлекса с глазного дна, так как недалеко за хрусталиком все детали видны с дополнительным увеличением (рис. 176). Истечение жидкого стекловидного тела через разрез склеры и по направляющей трубке ножниц вызывает медленное спадение глаза. Если ножницы не снабжены системой для подачи раствора, то делают рядом второе трансцилиарное отверстие для пропуска тонкой канюли, сквозь которую ассистент по командам хирурга в течение всей процедуры вводит подогретый изотонический раствор хлорида натрия. Ухудшить условия вмешательства может не только спадение глазного яблока, но и сужение зрачка. Поэтому максимальный и по возможности стойкий мидриаз крайне необходим. Место ввода ножниц в глаз выбирается с таким расчетом, чтобы направляющая трубка ножниц ориентировалась

Рис. 176. Схема пересечения шварты в стекловидном теле (объяснение в тексте)

Рис.

а — в — неканюлированные; г — с системой подачи жидкости

в глаз

примерно под прямым углом к длиннику шварты. Ho и при этом условии ножницами подобных типов перерезать даже тонкие, но особо прочные или эластичные тяжи в стекловидном теле удается не всегда. Неприятным осложнением такой «закрытой» швар- тотомии может быть повреждение задней сумки хрусталика. Нужно поэтому все время ощущать пальцами наклон внутриглазной части ножниц, не позволяя их концу близко подходить к хрусталику.

После того, как микроножницы погружены в стекловидное тело, они становятся также инструментом фиксации глазного яблока. Перемещая их в нужную сторону, хирург может наклонять глаз и последовательно осматривать в микроскоп интересующие его участки гиалоидной полости. Левой рукой, вооруженной изогнутым микропинцетом со скошенными зубцами, хирург удерживает глаз во второй точке. Это препятствует его вращению вокруг направляющей трубки ножниц при сильных наклонах.

Если внутриглазные шварты особенно мощны, то сходным образом в полость стекловидного тела приходится вводить пружинные ножницы — крепкие, типа роговичных, но с равными по длине лезвиями. Разрез оболочек в этом случае более протяженный, потеря стекловидного тела, как правило, ощутима, а визуальный контроль через зрачок возможен лишь в начале операции, пока глаз не спался. При пересечении мощных, часто васкуляризированных шварт возникает внутриглазное кровотечение. Bce это заставляет прекращать дальнейшие манипуляции в глазу, отказываться от реализации первоначально намеченного плана. Для уменьшения этой опасности сосуды полезно заблаговременно разрушить коагуляцией при помощи аргонового лазера.

Наконец, к классу рассматриваемых здесь вмешательств относится и извлечение из стекловидного тела немагнитных инородных тел. Некоторые из современных инструментов, используемых для этой цели, представлены на рис. 177.

Общие принципы их использования аналогичны рассмотренным выше правилам работы витреальными ножницами, поскольку имеется много общего в их конструкции (пружинные рукоятки, направляющие трубки для подачи жидкости в глаз и т. д.). Разнообразие формы и устройства их рабочих концов обеспечивает захват немагнитных частиц практически всех видов, формы и величины (проволоки, дробинок, металлических осколков, кусочков хрупких материалов и т. д.). Однако подвод инструмента к осколку, даже видимому в стекловидном теле через зрачок,— задача весьма трудная из-за подвижности инородного тела и уплотнения стромы стекловидного тела в его окружности. Еще более индивидуален подход к извлечению таких инородных тел при потере прозрачности сред глаза или при наличии гнойника вокруг осколка. C этими типами эндовитреальных операций лучше всего ознакомиться по специальным руководствам по травматологии глаза '. [3]