НОШЕНИЕ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ И СИНДРОМ "СУХОГО ГЛАЗА ".

Мягкие контактные линзы (МКЛ) в настоящее время уже не только широко вошли в офтальмологическую практику, но даже проникли и за ее пределы - в сферу косметологии. Широкое использование МКЛ для коррекции аномалий рефракции, в лечебных и косметических целях позволило выявить и ряд серьезных проблем, связанных с систематическим их ношением.

Прежде всего, большой практический интерес представляют вопросы, относящиеся к особенностям функционального взаимодействия МКЛ и СП. Сейчас уже доказано, что контактная линза, помещенная за веки здорового человека, "внедряется" в структуру СП (рис. 24) и делит ее на две части - пре- и подлинзовую (Gufflon J., 1982). В результате истонченные липидный и муциновый слои СП становятся более уязвимыми для экзо- и эндогенных факторов воздействия. Одновременно МКЛ, подобно "инородному телу", усиливает раздражение рефлексогенных зон роговицы и конъюнктивы и таким образом увеличивает объем рефлекторной слезопродукции. В свою очередь, увеличение объема водянистой составляющей СП стимулирует повышение секреции липидов и муцина, без чего стабильность ее уменьшится. Однако этот компенсаторный процесс возможен только в том случае, если Функция продуцирующих их желез не будет нарушена. Если же она начинает страдать, то в первую очередь это сказывается на состоянии липидного слоя СП, который подвергается деструкции.

Рис. 24. Схема строения прекорнеальной слезной пленки на фоне ношения мягкой контактной линзы.

1-липидный слой СП; 2- водянистый слой СП, разделенный на прелинзовый и подлинзовый слои; 3- МКЛ, покрытая полярными молекулами муцинов;

4- муциновый слой СП; 5- клетки эпителия роговицы

В результате прелинзовая СП разрывается на отдельных участках и этот процесс сопровождается обильной преципитацией липидов на поверхность МКЛ.

функцианального истощения непрерывно стимулируемых слезных желез. Этому способствует иногда имеющее место угнетение слезопродукции на почве заболеваний, уже рассмотренных нами во втором разделе книги (недиагностированный ССГ), а также на фоне длительного системного применения целого ряда фармакологических препаратов (см. приложение 1). Снижение слезопродукции приводит к возрастанию осмолярности СП. Последний фактор способствует не только развитию вторичной дегидратации клеток эпителия роговицы и конъюнктивы, но также и снижению влагосодержания в МКЛ. Одновременно со снижением объема СЖ уменьшается и подвижность МКЛ на глазу, что способствует скоплению под ней комков слизи и дегенерированных клеток эпителия, что уже характерно для вовлечения в патологический процесс муцинового слоя СП. Максималъные изменения при этом наблюдаются у кромки МКЛ, на 3 и 9 часах. Кроме того, наружная поверхность линзы постепенно покрывается белковыми и слизистыми отложениями. Параллельно происходят и нарушения метаболизма эпителия роговицы.

Таким образом МКЛ, помещенная на роговицу, способна в определенныХ условиях, нарушая структуру и стабильность СП, приводить к изменениям, способствующим развитию уже рассмотренного выше симптоматического ССГ. Эти условия обычто возникают у пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, причем любого типа; то есть как с гипо- так и с гиперсекрецией липидов, а также с пониженной слезопродукцией и нарушенной стабельностью СП. Ситуация заметно усугубляется, если поверхность МКЛ обладает какими-либо дефектами, пусть даже самыми минимальными.

Механизм нарушения структуры липидного слоя СП при гипофункции мейбомиевых желез уже рассмотрен выше. Что касается их гиперфункции, то в этом случае избыточные липиды соединяются (в том числе и ковалентными связями) с полярными молекулами муцинов. В результате образуются нерастворимые в водянистом слое СП мелкие муцино-липидные частицы, которые плавают в толще прелинзовой и подлинзовой СП и смещаются при мигателъных движениях век. Одновременно происходит

образование "сухих пятен" на поверхности МКЛ и роговицы. В итоге такое выраженное нарушение структуры липидного слоя СП существенно усиливает испаряемость СП, которая быстро истончается даже при удовлетворительной функции слезных желез.

Как уже было рассмотрено выше, снижение слезопродукции с нарушением стабильности СП на почве угнетения секреции муцинов свойственно, в частности, женщинам в климактерическом периоде. Ситуация у них усложняется после экстракции катаракты с коррекцией афакии контактной линзой (Farris R.L., 1986).

Таким образом, из приведенных выше данных видно, что подбор. МКЛ должен сопровождаться взвешенной оценкой состояния слезопродукции и стабильности СП у каждого конкретного пациента. К сожалению, на практике этого обычно не происходит и поэтому всегда существует потенциальная опасность либо стимулировать у него развитие симптоматического ССГ, либо утяжелить уже имеющееся, но не диагностированное заболевание этого вида. В частности из обследованных нами (совместно с Кононовым В. М.) 57 пациентов, носящих МКЛ из гидроксиэтилметакрилата, хорошая переносимость линз отмечена у 50 (87.7%) из них. Однако некоторые пациенты (4; 8.0%) систематически использовали в виде инсталляций их увлажнители (Opti-free ®; производство Alcon). Семь человек предъявили жалобы, характерные для больных, страдающих

симптоматическим ССГ: на умеренную светобоязнь, ощущение "инородного тела" в конъюнктивальной полости, "жжение" и "рези" в глазу, плохую переносимость ветра,

кондиционированного воздуха, дыма и т.п., ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения.

связанного с преимущественным нарушением структуры слезной пленки.

Многочисленные случаи непереносимости МКЛ, отмечаемые как сразу же после их постановки, так и в отдаленные сроки на фоне систематического ношения, закономерно поднимают вопрос о возможностях коррекции рассмотренного состояния. Известно, что, в принципе, оно может быть купировано путем закапывания в конъюнктивальную полость увлажняющих линзу растворов, предлагаемых фирмами-производителями КЛ, а также препаратов', повышающих стабильность СП (так называемых "искусственных слез", подробно рассмотренных в 6 разделе книги). Однако, в связи с тем, что в,составе большинства из них имеются токсичные консерванты (хлорбутанол, бензалконий-хлорид и др.), мы обратились к широко доступным в клинике полимерным растворам, близким к ним по рецептуре, но свободным от вредных примесей. В этом качестве хорошо зарекомендовал себя полиглюкин, основой которого является низкомолекулярный 6% декстран. Его целесообразно закапывать непосредственно на контактную линзу. Частоту инстилляций определяют индивидуально. При этом показанием к очередной инстилляций препарата служит возобновление субъективного дискомфорта, симптомы которого указаны выше. В результате длительного наблюдения (3-5 лет) за 15 такими пациентами (все носили МКЛ из гиполана), установлено, что у 9 из них систематические нстилляции полиглюкина способствовали полному исчезновению явлений симптоматического ССГ, а у 6 - частичному.

Рассмотрев основные причины и механизм возникновения симптоматического ССГ на почве ношения МКЛ, следует обратиться к другому аспекту этой же проблемы - использованию МКЛ уже для лечения больных с ССГ. Установлено, что ношение гидрофильной КЛ с влагосодержанием 60-85% позволяет защитить Покрываемую роговицу от раздражения ее мигательными Движениями век и внешними артефициальными факторами.

раздражении глазного яблока кончиками шовных нитей и т.п. состояниях.

Поскольку отношение к назначению МКЛ в целях лечения больных с ССГ по данным литературы весьма неоднозначно, нами (совместно с Гладких А.Ф. и Кононовым В.М.) проведено наблюдение за 34 пациентами, использующими МКЛ из гидроксиэтилметакрилата и алмакона. Их результаты представлены в табл.7. Из нее видно, что у всех больных с ССГ, развившимся на почве уменьшения продукции слезы и муцинов (климактерический синдром и синдром Съегрена), ношение МКЛ привело даже к еще большему снижению стабильности СП (различия, правда, статистически не значимы; р>0.05) и появлению выраженных признаков непереносимости КЛ. Указанные явления у всех 3 больных с синдромом Съегрена и у 3 из 7 - с климактерическим синдромом послужили причиной •добровольного их отказа от дальнейшего ношения МКЛ.

Не отмечено существенной динамики функциональных показателей слезопродукции и стабильности СП при ношении МКЛ больными с патологией поверхности роговицы, вызванной Рубцовыми изменениями после механических травм и ожогов (см. табл.7).

Таким образом, у пациентов с ССГ, вызванным снижением продукции компонентов СП и нарушением ее структуры, но несвязанным с патологией наружной мембраны эпителия роговицы (они составляют основную массу больных с ССГ), постановка МКЛ заметно ухудшает клиническое течение основного заболевания.

При этом следует подчеркнуть, что обследование пациентов как перед постановкой МКЛ, так и на фоне ее ношения, должно включать уже рассмотренные в 4-ом разделе книги методики, позволяющие дать комплексную оценку состояния слезопродукции и стабильности СП.

В качестве примера приводим данные наблюдения за пациенткой с симптоматическим ССГ, развившимся на почве ношения МКЛ из гиполана.

Таблица 7.

Основные показатели, характеризующие эффективность МКЛ у больных с ССГ.

, * Оценена на 3-4 сут. ношения МКЛ по четырехбаллъной шкале: 0 - отсутствие Признаков непереносимости; 1 - умеренный дискомфорт; 2 - выраженный дискомфорт; 3 - резко выраженный дискомфорт с наличием объективных признаков ухудшения состояния роговицы.

Пациентка С, 32лет, надев контактные линзы, постоянно испытывала чувство "дискомфорта" в глазу (ощущение "иноро- ного тела ", "жжения "и т.п.), усиливающегося в помещениях с кондиционированным воздухом, при работе с монитором компьютера, а также в вечернее время. При целенаправленном сборе анамнеза установлено, что у больной и раньше периодически наблюдалисъ подобные явления, однако при ношении МКЛ они существенно усиливались. При осмотре: положение и подвижность МКЛна глазу правильные, после снятия линзы - незначительная инъекция и отек конъюнктивы,роговица интактна. Результаты Функционального исследования: стабильность СП - 7с, количество суммарной слезопродукции - 16мм, основной-6мм,рефлекторной - аь-.

10 мм. На основании результатов обследования диагностирован симптоматический ССГ, обусловленный сочетанием дефицита основной слезопродукции и снижения стабильности СП с микропризнаками ксероза. Назначение пациентке инстилляций полиглюкина в период ношения МКЛ позволило повысить переносимость контактных линз.

Как показали наши собственные исследования и выполненные некоторыми другими авторами (FarrisR,L., 1987-1994), результаты функциональных исследований и целенаправленный сбор анамнеза позволяют безошибочно выделять лиц с риском плохой переносимости МКЛ. Они составляют целую группу. В нее входят пациенты со следующей патологией:

• синдромом Съегрена;

• дисфункцией желез Бехера климактерического генеза;

• эндокринной офтальмопатией;

• клиническими формами ССГ, обусловленными снижением основной слезопродукции (менее 7 мм);

• дисфункцией мейбомиевых желез (особенно типа мейбомиевого блефарита);

• паралитическим лагофтальмом или неполным закрытием глазной щели другого генеза;

• выраженным снижением тактильной чувствительности роговицы.

Определенный риск в рассматриваемом аспекте возникает и в тех случаях, когда пациент должен постоянно пребывать в условиях, связанных с воздействием на глаз ряда неблагоприятных факторов, провоцирующих развитие симптоматического ССГ: ветер, сухой кондиционированный воздух, запыленность помещения, смог и т.п. Имеет значение и длительное применение обследуемым ряда фармакологических средств, угнетающих слезопродукцию (см. приложение). Настороженность врача должно вызвать также наличие в анамнезе пациента склонности к рецидивирующим конъюнктивитам и кератоконъюнктивитам.

Перечисленные выше признаки не являются абсолютными для вынесения решения об отказе подбора тем или иным пациентам МКЛ или отмены их ношения, а лишь позволяют с определенной

долей вероятности прогнозировать развитие или утяжеление уже имеющегося у них ССГ и ориентировать врача на назначение инсталляций увлажнителей линз. Нами установлено, что у 19 из 30 (63.3%) пациентов с перечисленными выше прогностическими признаками плохой переносимости КЛ, клинические проявления последней существенно уменьшились на фоне систематических закапываний в каждый глаз полиглюкина.

Таким образом, проблема взаимоотношения между Применением МКЛ и синдромом "сухого глаза" требует индивидуального рассмотрения в каждом конкретном случае. Клинико-патогенетические формы ССГ, связанного с недостатком слезопродукции (одинаково важны оба ее компонента) и повышением испаряемости СП, как правило, утяжеляются на фоне ношения МКЛ. Кроме того, при ССГ, связанном с патологией наружной эпителиальной мембраны роговицы, в большинстве случаев МКЛ оказываются весьма индифферентным терапевтическим средством и также не являются показанными. Возможно, что разработка более эффективных увлажнителей МКЛ позволит в дальнейшем расширить показания к назначению контактных линз при синдроме "сухого глаза". На данный момент улучшить переносимость МКЛ возможно путем инсталляций Непосредственно на линзу раствора полиглюкина по индивидуально подобранной схеме.

7.