Глава I .МЕТОДИКА ОФТЛЛіМОСКОПИИ

Офталмоскопия — метод объективного исследования органа зрения — имеет очень большое значение в диагностике разнообразных патологических состояний всего организма к, в частности, глаза.

Этот метод является особенно денным, так как дает возможность непосредственно осматривать глазное дно: сосок зрительного нерва, сетчатую оболочку, ее сосуды и сосуд истую оболоч ку.

Исследование глазного дна в настоящее время имеет исключительное значение при обследовании больного с заболеванием центральной нервной системы.

При неврологическом исследовании больного также необходимо определить состояние зрительного аппарата.

При инфекционных заболеваниях, нарушении обмена веществ, заболевании сердечно-сосудистой системы и др., в частности, при гипертонической "болезни, представляют большую ценность офталмоскопическне данные о состоянии сосудистой системы сетчатки, в особенности мелких сосудов, капилляров, артериол и венул, зрительного нерва и ткани сетчатки, о величине давления в центральной артерии сетчатки и о взаимосвязи выявленных изменений между собой и общим состоянием организма.

Техника офталмоскопии

В обычных условиях зрачки человека кажутся черными. Но давно известно, что зрачки некоторых животных могут светиться; это явление отмечалось также при некоторых условиях и у человека.

Свечение зрачка наблюдается при патологических изменениях в заднем отрезке глазного яблока: при экссу-

дате r стекловидном теле, опухолях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва и др.

Иногда свечение зрачка бывает у альбиносов, имеющих малое количество пигмента в радужной и сосудистой

оболочке. При освещении такого глаза лучи проходят не только через "зрачок, но и через радужную оболочку и склеру. Лучи, выходящие из глаза во всех направлениях, частично попадают в глаз наблюдателя.

его расширении, при близорукости и дальнозоркости высоких степеней. Свечение зрачка основано на законе со-

пряженных фокусов и состоит в следующем: лучи света, идущие от светящейся точки, помещенной перед глазом, после преломления прозрачными средами глаз соединяются на его. внутренней поверхности (на сетчатке). По закону сопряженных фокусов они возвращаются через те же преломляющие среды глаза и собираются в светящейся точке (рис. !). Глаз исследователя может получить изображение, приносимое отраженными лучами только в том случае, если он будет помещен в месте светящейся точки или перед ней.

Свечение зрачка наблюдают у лиц с расширенными зрачками или при аметропии высокой степени в тех случаях, когда глаз исследователя находится вблизи источника света.

Это объясняется тем, что из освещенного участка глазного дна эм- метропического глаза при расширении зрачка лучи возвращаются широким параллельным пучком (рис. 2. /). из гиперметропического глаза лучи выходят расходящимся пучком (рис. 2. //), из глаза с миопической рефракцией — сходящимся, а после пересечения — расходящимся пучком, образуя световой конус (рис. 2. III).

По закону сопряженных фокусов часть лучей центрального пучка возвращается к источнику света, а боковые лучи попадают в глаз наблюдателя, который находится вблизи источника света, в результате чего и удается отметить свечение зрачка (рис. 2).

Для того чтобы иметь возможность наблюдать при всех условиях свечение зрачка в глазах с прозрачными средами (независимо от рефракции глаза и ширины зрачка). Гельмгольц предложил положить в основу метода наблюдения вышеуказанные законы сопряженных фокусов.

Он помещал источник света сбоку от глаза исследуемого, а в глаз его направлял лучи при помощи нескольких стеклянных пластинок, поставленных под углом в 45° к источнику света (рис.

В 1851 г. было предложено пользоваться вогнутым зеркалом с отверстием посередине. Это дало возможность направить в глаз достаточное количество лучей и через отверстие в зеркале беспрепятственно наблюдать за зрачком исследуемого глаза.

Для исследования глазного дна. которое производят в затемненном помещении, применяют два основных способа: офталмоскопию в обратном и прямом виде.

При офталмоскопии в обратном виде исследующий садзііся против исследуемого на расстоянии 40—50 см. Источник света помещают сбоку, с левой стороны, и несколько сзади от исследуемого на уровне его глаз.

Источником света может служить матовая электрическая лампа в 75—100 W и больше, керосиновая лампа с плоским фитилем, пламя газовой горелки к другие источники света.

Прач, направляя от источника света отраженный зеркалом офталмоскопа пучок света в исследуемый глаз, наблюдает через отверстие в офталмоскопс красное свечение зрачка (рис. 4). Красный цвет глазного дна при обычном методе офталмоскопии зависит от рефлектирующих лучей с сетчатки, от просвечивания крови сосудов хориокдеи и окраски ретинального пигмента.

Так как глазное дно приобретает различный оттенок цвета в зависимости от источника освещения, то рекомендуется всегда пользоваться одним и тем же источником освещения, особенно при наблюдении за динамикой изменений глазного дна.

Офталмоскопию в обратном виде производят вогнутым зеркалом и двояковыпуклым стеклом (лупой), которое помещают перед глазом исследуемого на различном рас*

При офталмоскошти в обратном виде обычно пользуются лупой в -{-13,0 D.

Когда нужно, чтобы в поде зрения попал больший участок глазного дна (например, при внутриглазной опухоли, субретинальном цистицеркс, отслойке сетчатки и др.), применяют лупу в +20,0 D.

Рис. 6. Рефракционный офталмоскоп.

Для рассмотрения детали на глазном дне необходимо большее увеличение; пользуются лупой в +9,0 D; + 10,0 D. Для точной офталмоскопнческой диагностики поражений, локализующихся в области желтого пятна или на периферии, иногда необходимо произвести медикаментозное расширение зрачка (гоматропином или пла- тифиллином), предварительно убедившись в отсутствии у больного признаков глаукомы.

Офталмоскопия в прямом виде является очень ценным способом, ко не может полностью заменить офталмоско- пию з обратном виде. Для исследования глазного дна источника света, так как зеркало, поставленное под углом, может вращаться.

,{ прямом виде удобнее всего применять рефракционный пфталмоскоп (рис. б).

Офталмоскопию 8 прямом виде производят на очень близком расстоянии от исследуемого (2—4 см). При таком приближении необходимо правый глаз исследуемого рассматривать правым глазом, а левый — левым. Источник света помешают со стороны исследуемого глаза. В большинстве рефракционных офталмоскопов имеется возможность повернуть плоскость зеркала в направлении

В основу офталмоскопии в прямом виде положены законы сопряженных фокусов. Для получения ясного изображения глазного дна необходимо, чтобы лучи, возвращающиеся из исследуемого глаза, был# параллельными и з свою очередь после преломления в глазу исследователя соединились на сетчатке глаза последнего.

дуемого и исследователя.

Это осуществляется при оммегропкческой рефракции. Таким образом, лучи, исходящие из фокуса глаза исследуемого— сетчатки, после преломления в средах глаза исследуемого и исследователя собираются в фокусе глаза последнего, на его Сетчатке (рис.

Коррекция аномалии рефракции достигается при помощи оптических стекол, вставленных в диск, помещающийся за отверстием рефракционного офталмоскопа. Вращением этого диска достигается смена корригирующих стекол. При помощи рефракционного офталмоскопа мож- ко не только видеть в прямом изображении глазное дно при большом увеличении, но и определить рефракцию исследуемого глаза в различных участках глазного дна.

Разница в рефракции различных участков глазного дна в 3,0 D указывает на разницу в уровне осматриваемых участков в 1 мм. Так, например, если в эмметропи- ческом глазу находим участок с миопической рефракцией в 6,0 D, это говорит об углублении в этой области глазного дна на 2 мм.

Если же в одном из участков глазного дна эммстро- пического глаза установлена гиперметропическая рефракция в 3,0 D, это" указывает на выстояние этого участка па 1 мм и т. д.

Офталмоскопию в прямом виде производят таким образом: получив рефлекс глазного дна исследуемого, исследователь добивается при максимальном приближении к глазу больного наиболее ясного изображения глазного дна, вращая диск с корригирующими стеклами.

При исследовании глазного дна в прямом виде получается прямое, мнимое и увеличенное в 15 16 раз изображение. Вследствие значительного увеличения исследование в прямом виде является очень ценным методом. В случае затруднения исследования при узком зрачке приходится прибегать к медикаментозному расширению зрачка. В настоящее время довольно широким распространением пользуется ручной электрический офталмо- схои (рис.

Исследователь освобождается от необходимости иметь обычную офталмосконическую лампу, так как внутри рукоятки офталмоскона помещается маленькая осветительная электрическая лампочка накаливания (3,5—4,0 \Ѵ), питающаяся от сети переменного тока 127 или 220 V через понижающий трансформатор. Лучи света в этом офтал- москопе отбрасываются в глаз исследуемого призмой, поставленной под углом к оси рукоятки, и возвращаются через отверстие над призмой. Для ясности изображения, как и в рефракционном офталмосколе, аномалия рефракции исследуемого и исследователя корригируется имеющимися стеклами во вращающемся диске офталмоскопа. Коррекция производится эмпирически, т. е. пока глаз наблюдателя не увидит наиболее четкое изображение глазного дна. Если же известна степень аномалий рефракции исследуемого и исследователя, то предварительно эта ано- ѵтзлия корригируется с помощью соответствующего стекля в диске.

Исследованием главного дна d прямом виде пользуются также для измерения давления в артериях сетчатки.

Для исследования глазного дна з обратном виде с одновременной офталмодииамометрией употребляют лобный

рефлектор. Этот способ дает возможность освободившейся от луііы правой рукой производить одновременно с оф- талмоскогіией давление динамометром на глазное яблоко.'

^ Имеется еще много других типов офтапмоскопов для исследования глазного дна в обратном и прямом виде, но они не имеют такого широкого применения, как вышеописанные офталмоскопы.

Для точного распознавания незначительных изменений в преломляющих средах, в частности, в задних слоях стекловидного тела, например при задней отслойке стекловидного тела, употребляют «зеркало-лупу» (Lupenspie- gel). Оно сконструировано из офталмоскопа с приставленным стеклом в 10,0 D или 20,0 D. Исследование про-

изводят при соответствующем приближении к глазу исследуемого.

Ценным для детальной офталмоскопии, особенно центральных отделов глазного дна, является большой безрефлексный офталмоскоп (рис. 9).

Особенность этого офталмоскопа состоит в том, что в нем не совпадает ход лучей от источника света в глаз исследуемого н выход отраженных лучей из его глаза в глаз наблюдателя.

Большой офталмоскоп дает возможность получить прямое, увеличенное, безрефлекснос, а при пользовании бинокулярной насадкой и стереоскопическое изображение главного дна. Он не может заменить обычный ручной офталмоскоп, с помощью которого можно исследовать не только центральные, но и периферические отделы дна, исследовать дно при помутнении преломляющих сред глаза, неспокойном поведении больного и пр.

Для изучения изменении сетчатки можно пользоваться офтальмоскопией в бсскрасиом езете, осуществляемой при помощи светофильтров, задерживающих длинноволновую красную часть спектра.

поверхность кон-

Применяя соответствующие. фильтры, мы исключаем лучи, отраженные сосудистой оболочкой; остаются только более короткие лучи, отраженные сетчаткой.

При исследовании в бсскрасиом свете глазное дно приобретает зеленовато-голубой цвет, желтое пятно (macula lutca) — яркожелтый, сосуды сетчатки кажутся темными.

Тонкие изменения сетчатки, нервные. волокна, изменения в желтом пятне при таком освещении рельефно выделяются на зеленом фоне.

В большинстве современных электрических офталмоскопов имеются фил ьтры.. задерживающие красную часть спек гра.

Возможна офтальмоскопия также пріи помощи щелевой лампы. До недавнего времени пользовались серебряным четырехугольным зеркальцем, прикрепленным под углом 3 '15° к осветительной лупе, от которого отбрасывается лучок света (рис. 10).

На глаз исследуемого после капельной анестезии надевают контактное стекло с физиологическим растзо- ром (диаметр 20 мм). Передняя тактного стекла выпуклая (-Ь 5,0 D. ;-10,0 D). Радиус задней поверхности стекла равен 8 мм. Сила контактного стекла 54,0 -59,5 D; это дает почти полную нейтрализацию диоптрического аппарата эмметроиическо* го глаза. Картина глазного дна с контактным стеклом проиціфустси в исследуемом глазу па расстоянии 18 мм от передней поверхности стекла. Изображение глазного Дна при таком методе исследования получается очень четкое и увеличенное в 45—60 раз, в зависимости от оптической системы микроскопа. Но из-за сложности ме-

17

2 Основи офтялѵоскопаческой диагностики

тодики этот способ исследования дна мало применяется на практике.

В настоящее время при выпуске новой системы щелевой лампы офталмоскопия возможна и без контактного стекла и поэтому значительно упрощена.

Рис. 1 ] Полнофталмоскоп.

Для учебных целей можно пользоваться полиофтал- москопом. Он устроен по типу большого безрефлексного офталмоскоиа. В нем имеется несколько окуляров для демонстрации глазного дна одновременно нескольким наблюдателям (рис. 11).