ОФТАЛМОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА НОРМАЛЬНОГО ГЛАЗНОГО ДНА
При офталмоскопии прежде всего обращают внимание на сосок зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea).
При офталмоскопии с обычным источником света па красном фоне глазного дна выделяется сосок зрительного нерва в виде диска свстлорозоеого цвета.
Окраска соска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части соска последняя кажется красноватой, а височная половина соска — более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна напилло-макулярного пучка. через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре соска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр соска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма соска зрительного нерва дисковидная или слегка овальная; овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме соска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда сосок зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом.Нередко по краю соска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склеральною кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офталмоскопические варианты по краю соска зрительного нерва не являются патологическими. Они обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или 2оронкн, в которой широкое отверстие обращено кнару-
Жи, а узкое — к Хорноидее. Внутренний слой сосудистой оболочки — стекловидная пластинка (lamina elastics) — подходит в канале к стволу зрительного нерва ближе,
чем остальные слои хориондеи, которые, отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.
Она исходит из склеры и располагается между краем склерального
канала и нервными волокнами. Это наблюдается чаще с височной стороны. Склеральное кольцо или серп иногда бывают обусловлены тем, что сосудистая оболочка и пигментный эпителий не доходят до нервных волокон, вследствие чего склера просвечивает в виде ободка или серпа (рис. 12).
Образование склерального ободка может также зависеть от формы н направления склерального канала. При косом направлении цилиндрического склерального кана- -г удлиненная часть последнего при офталмоскопии видій у края соска зрительного нерва в виде светлого серпа Срнс. 13). Пигментное кольцо или серп ѵ края
соска наблюдается в тех случаях, когда происходит продвижение пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Границы соска зрительного нерва четкие. Носовая его граница несколько менее резко выражена, чем височная, так как в носовой части содержится большее количество нервных волокон, чем в височной. Граница височной половины соска более четкая, потому что через тонкий иапилло-макуляриьш пучок просвечивает край склерального канала.
В центре соска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде КОТЛОВИНЫ углубление — физиологическая экскавация. К височ-
ному краю соска она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но не больше толщины сетчатой и сосудистой оболочек, не превышает 0,6 мм, что соответствует 2,0 D (рис. 14).
Экскавация светлее остальной части соска зрительного нерва. Она имеет матово-белый цвет. На дне экскавации часто видны темные точки, соответствующие местам прохождения нервных волокон через отверстия в решетчатой пластинке. Цвет глазного дна красный или розовый, иногда имеет желтоватый оттенок. Он обусловлен окраской ретинального пигмента, крози сосудов сосудистой оболочки, хроматофорами последней и цветом просвечивающей склеры.
Основную роль в окраске глазного дна играет количество ретинального пигмента (рис. 15, цветной). Интенсивность окраски глазного дна меняется в зависимости от источника освещения» которым пользуются прн офталмоскопии.Глазное дно имеет равномерно красный цвет (рис. 16. я), если эпителий сетчатки богат пигментом. Последний препятствует наблюдению сосудистой оболочки с се хроматофорами и сосудами. При небольшом количестве ретинального пигмента и множестве хроматофоров в сосудистой оболочке просвечивает густая сеть сосудов, чередующихся с более темными участками глазного дна. Такой вид глаз-юго дна называют паркетным (fundus tabulates) (рис. 16, б); наблюдается он обычно у брюнетов. У блондинов часто бывает малое количество пигмента как в пигментном эпителии сетчатки, так и в сосудистой оболочке. Дно у них кажется более светлым. Сосуды сосудистой оболочки имеют вид светлокрасных лентовидных перекрещивающихся полос. Между ними из-за малого количества хроматофоров просвечивает склера, вследствие чего фон дна имеет желтоватую окраску (рис. 16, а). Нередко в области экватора глазного яблока видны вортикозные вены в количестве 4 6. Последние имеют вид широких плоских розовых полос, ампул, в которых соединяются более узкие лентовидные вены.
Нервные волокна сетчатки вследствие отсутствия мя- котных волокон не видны при обычной офталмоскопии. Лишь при исследовании глазного дна в бескрасно.м свете можно увидеть вокруг соска зрительного нерва радиар* ную исчерченность. соответственно ходу нервных волокон, собирающихся на соске. Нервные волокна, идущие от ??
ганглиозных клеток желтого пятна, направляются к соску •;вумя дугообразными пучками (верхним и нижним), образуя имеете папилло-макулярный пучок. Волокна, идущие к внутренней (носовой) части соска зрительного нерва, имеют радиарнре направление (рис. 17, цветной).
соска (3,5 мм), кнаружи от височной границы соска зрительного нерва и несколько книзу от него.
Этот участок при офталмоскошш кажется более темным горизонтально расположенным овалом, ограниченным блестящей подоской с нерезкими контурами (макулярный рефлекс).Блестящий овальный рефлекс вокруг желтого пятна четко выделяется у лиц молодого возраста к почти не ннден у пожилых.'
В центре овала имеется маленький светлый участок, соответствующий наиболее глубокой центральной части желтого пятна (фовеолярный рефлекс). Центральный участок желтого пятна при исследовании в бескрасном
свете кажется желтым. Желтое пятно выделяется на фоне глазного дна вследствие особенностей его гистологического строения. В сетчатке различают десять слоев: 1) слой пигментного эпителия, тесно прилегающий к сослой палочек и колбочек; 3) наружную пограничную нластнлку (membrana limitans externa)’;
судистой оболочке; 2)
Рис. IS. Гистологическое строение сетчатки.
4) наружный ядерный слой;
5) наружный плексиформный или ретикулярный слой; 0) внутренний ядерный слон; 7) внутренний плексиформный или ретикулярный слой; 8) слой мульти- пол ярных ганглиозных клеток;
9) слой нервных золохон и
10) внутреннюю пограничную пластинку (meinbrana limitans interna) (рис. 18).
В области желтого пятна сетчатка истончена; в центре ес толщина достигает лишь 0,18 мм (рис. 19). Край желтого пятна имеет вид валикообразного утолщения. Этот выдающийся край желтого пятна содержит большое количество ганглиозных клеток, расположенных в 8 10 рядов, в то время как сетчатка за всем протяжении имеет только один ряд ганглиозных клеток. По направлению к центральному углублению слой ганглиозных клеток становится тоньше, остаются единичные клетки, которые полностью исчезают в центральном отделе. Слой нервных волокон в области foveae также очень тонкий, а в центральном углублении имеются лишь его изолированные пучки. Внутренний и наружный ретикулярные слои на дне foveae отсутствуют. Внутренний ядерный слой по краям foveae имеет до 10 рядов клеток, а в центре сохранены его отдельные клетки.
Иейро-эпмтелиальный слой сетчатки в области желтого пятна имеет также свои особенности. влияющие на офталмоскопическую картину этой области: клетки пигментного эпителия выше, уже и богаче пигментом, чем в других отделах сетчатки. Колбочки от периферии к центру foveae становятся тоньше и плотнее прилежат друг к другу. В наружном ретикулярном слое, в непосредственной близости с наружным ядер- 5ІЬІМ слоем области foveae, -находится наружный слой Гейле; волокна этого слоя имеют радиарное направление, что обусловливает характер расположения наблюдаемых при рфталмоскопнн патологических изменений глазного чка. Сосуды сетчатой оболочки, расположенные в слое
нервных волокон, вполне доступны офталмоскоиическому исследованию. В центре или немного кнутри от центра соска зрительного нерва видна центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) в сопровождении вены (v. centralis retinae), расположенной кнаружи от артерии (рис. 20). На соске центральная артерия к вена делятся на верхние и нижние ветви (/) (a. el ѵ. centralis superior el inferior). Иногда эти две основные ветви образуются уже в стволе зрительного нерва. В таком случае на соске видны два артериальных и два венозных стволика, из которых одни (артериальный и венозный) идут кверху, другие - книзу. Верхняя и нижняя центральная артерия и вена на соске или недалеко от него на сетчатке делятся на ветви, из которых одни направляются в височную сторону; а. et v. temporalis retinae superior (рис. 20, 2) и a> el v. temporalis retinae inferior (рис. 20, 4), другие — в носовую сторону: a. et v nasalis
retinae superior (рис. 20, 3) n a. et v. nasalis retinae inferior (рис. 20, 5). В дальнейшем сосуды древовидно ветвятся, распространяясь по всему глазному дну. К желтому пятну идут сосуды, самостоятельно выходящие из соска зрительного нерва, или мелкие боковые зетви. идущие от крупных верхних и нижних височных артерий и вен (рис. 20, в). Они оканчиваются, не доходя до желтого пятна.
(..ссуды сетчатки анастомозов не имеют. Артерии с артериями в норме никогда нс перекрещиваются; перекрещивание наблюдается между артериями и венами
сетчатки. На месте перекреста, если артерия находится впереди вены, последняя просвечивает через прозрачную стенку артерии.
Крупные сосуды сетчатки находятся в слое нервных волокон под внутренней пограничной пластинкой (mem- Ьгала lirmtans interna). Более мелкие сосуды проходят через внутренние слои сетчатки и доходят до наружной поверхности внутреннего зернистого слоя.
Периферическая граница глазного дна соответствует зубчатой линии (ora serrata), Она имеет более темную окраску, чем соседние участки дна. Эта пигментация располагается в виде неправильной, неравномерной ширины зигзагообразной полосы и обнаруживается при исследовании глазного дна с расширенным зрачком и максимальном отклонении глаза исследуемого в соответствующую сторону.