B ы в e д e н и e и з г л а з а к а т a p а к т а л ь н ы x м а с с

после удаления ядра осуществляется множеством приемов. Чаще других для этого используют такие инструменты, как шпатели, ложки (см. рис. 130, о), ирригаторы и аспираторы (см. дальше).

Шпатели используют при полностью созревшей катаракте. Одним из них несколько отдавливают склеральную губу раны книзу, вторым осуществляют скользящие поглаживания по роговице в направлении раны. При отсутствии полной колобомы этот простой прием малоэффективен.

Катарактальные ложки применяют обычно вместе со шпателем. Ими отдавливают склеральную губу раны. Благодаря канавке ложка лучше, чем второй шпатель, приоткрывает путь для выхода комков хрусталикового вещества между краев разреза лимба. Ho этот инструмент предназначен специально для продвижения в зону зрачка с целью захвата вязких масс, которые выводятся из-под радужки поглаживанием шпателя по роговице. Извлекаются массы довольно травмирующим эндотелий приемом — скольжением снизу вверх по роговице, которая как бы закрывает ложку с захваченным в нее содержимым. И все же этот далекий от микрохирургии прием почти незаменим, если произошло осложнение и комки масс или фрагменты ядра смешались со стекловидным телом, вышедшим в переднюю камеру.

Ирригационные канюли, надетые на нетугой шприц (2—5 мл), можно использовать для вымывания катарактальных масс как при открытой, так и при временно герметизированной швами передней камере. Желательно иметь несколько ирригационных канюль, которые отличаются друг от друга размером, формой изгиба и сечением (см. рис. 130, п). При прочих равных обстоятельствах короткие канюли удобнее длинных, а изогнутые — универсальнее прямых. Отогнутый конец тех канюль, которые предназначены для внутриглазных манипуляций, по длине должен быть достаточным, чтобы достигать всех отделов передней и задней камер.

Рис.

Ho нужны канюли и с коротким отгибом. Если орошается верхняя часть передней камеры, канюлю с длинным отгибом придется вводить в рану лишь частично. Это снижает маневренность ее конца в камере и, кроме того, приводит к касанию канюлей ресниц или упору ее задней части в векорасширитель. Вообще вводить канюли в переднюю камеру нужно сначала почти касательно к лимбу и лишь затем постепенно разворачивать их в нужном направлении.

Для выведения катарактальных масс из нижнего и боковых отделов полости хрусталиковой сумки струю жидкости направляют под радужку, заводя конец прямой или соответственно изогнутой канюли под ее зрачковый край (рис. 159, а — в). Однако иногда бывает достаточно простого массажа радужки канюлей сверху от лимба к зрачку. Для вымывания катарактальных масс из верхних отделов канюлю вводят в базальную колобому (рис. 159, г).

Таким образом, набор канюль необходимой формы — это универсальный микрохирургический инструмент для поддержания объема передней камеры, для отодвигания зрачкового края радужки в стороны (с целыо осмотра периферических частей межсумочного пространства, для устранения ее ущемлений в ране, а также для нежной экспрессии и вымывания хрусталиковых масс). Постоянный подпор передней камеры изотоническим раствором хлорида натрия, который лучше осуществлять давлением пальца левой руки на поршень, не только облегчает перечисленные выше манипуляции, но и снижает опасность повреждения при этом задней сумки хрусталика.

Очень важный момент работы с такими шприцевыми ирригаторами — это обеспечение нужного оттока жидкости, нагнетаемой в переднюю камеру. При достаточных размерах операционной раны или же при расстоянии между швами 4—5 мм опасности гипертензии (и потери стекловидного тела) не возникает, так как отток осуществляется свободно даже при использовании средних по диаметру канюль, изготовленных из игл для подкожных инъекций, и при довольно сильном давлении на поршень шприца.

При введении конца канюли под радужку необходимо помнить, что катарактальные массы вымываются лишь в том случае, когда конец канюли попадает в полость хрусталиковой сумки, а не в щель задней камеры, т. e. между радужкой и остатками передней капсулы хрусталика.

Bo избежание опасности гипертензии глаза вследствие неверной работы шприцем-ирригатором его можно заменить емкостью со стерильным подогретым изотоническим раствором хлорида натрия, которую подвешивают на штативе для переливания крови на высоте около 50 см от оперируемого глаза. Канюля надевается на полую рукоятку с отточенными на конус концами, например от серийного гониотома (см. рис. 130, p); на задний ее конец надевают обработанную в автоклаве эластичную трубку из силиконового каучука или медицинского пластика с внутренним диаметром 2—4 мм. Соединение трубки с емкостью осуществляется так же, как при работе с кровезаменителями в общей хирургии. Пуск жидкости и остановку ее подачи к рукоятке осуществляют обычным зажимом на трубке. Уменьшить силу струи офтальмохирургу

Рис. 160. Конструкция аспираторов катарактальных масс (объяснение в тексте)

нетрудно путем большего или меньшего пережатия трубки.

Аспиратор хрусталиковых масс в простейшем варианте состоит из плотного резинового баллончика (рис. 160, а) или шприца (рис. 160, б) со свободным ходом поршня, в который без большого зазора вкладывается пружина из нержавеющего металла. Ee длина должна быть достаточной, чтобы выталкивать поршень до упора в крышку. Шприц (или баллончик) соединяется с одной из аспирационных канюль (рис. 160, в) и заполняется стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Канюля ориентируется кверху, и из аспиратора выдавливается часть жидкости вместе с остаточным воздухом. Затем инструмент переворачивают канюлей книзу и вводят ее в переднюю камеру при слабой подаче жидкости. Сначала аспиратор работает как ирригатор. Затем, когда сила давления пружины или стенок баллончика на большой палец хирурга возрастет настолько, что можно осуществить всасывание катарактальных масс, конец канюли подводят вплотную к какому-нибудь конгломерату и, ослабляя давление на поршень (на стенки баллончика), засасывают хрусталиковое вещество и выводят канюлю из глаза. Подобную манипуляцию повторяют необходимое число раз.

Если ассистент успевает вводить из другого шприца через тонкую канюлю в переднюю камеру изотонический раствор хлорида натрия в количестве, которое с избытком компенсирует объем ac- пирируемого материала, то аспирацию можно продолжать до заполнения шприца или баллончика. Это экономит время и щадит эндотелий роговицы. При удалении катаракт у детей мояшо поступить и по-другому: без выведения канюли из передней камеры многократно то засасывать ее содержимое, то возвращать его обратно, т. e. производить возвратно-поступательные движения жидкости. Смесь изотонического раствора хлорида натрия с аспириро- ванным веществом хрусталика служит неплохим средством для дальнейшего дробления вязких катарактальных масс.

B случае аспирации хрусталикового вещества, не потерявшего прозрачность, сила возвратной пружины, не говоря уже о силе расправляющегося резинового баллончика, оказывается недостаточной. Иногда отсасыванию столь вязких масс способствует смена канюли на более толстую. Ho для ввода ее в переднюю камеру требуется и большее отверстие в фиброзной капсуле. Поэтому до смены канюли стоит попробовать, не начнут ли засасываться массы, если оттягивание поршня производить с дополнительным усилием — непосредственно пальцами левой руки. При этом создается значительно большая аспирационная сила и нередко удается засосать все вещество совершенно прозрачного подвывихнутого хрусталика у детей даже сквозь тонкую канюлю.

Сплюснутые канюли применять для аспирации удобнее, чем с круглым сечением: они лучше проходят в разрез и легче скользят по задней сумке. Чтобы случайно не присосаться к ней и не разорвать капсулу до того, как катарактальные массы будут полностью удалены, желательно выбирать канюли, в которых отверстие несколько скошено или отклонено кверху. Отсасывание вязких масс из-под радужки в боковых частях хрусталика облегчается приданием концу канюли соответствующего бокового отгиба. Ho аспирация приэкваториально расположенного хрусталикового вещества в верхней зоне (11 —13 часов) практически возможна только сквозь базальную колобому, да и то при полном предварительном удалении в этой зоне передней сумки хрусталика.

Перемещая плоскую канюлю, как скребец, вниз и вверх по сумке в зоне зрачка, можно очищать центр задней капсулы от особо клейких наложений. Эта манипуляция выполняется более деликатно специальной канюлей, концевая часть которой делается шероховатой (накатка надфилем, алмазное напыление и т. д.). O полной очистке задней сумки свидетельствует появление равномерного красного рефлекса с глазного дна в коаксиальном свете операционного микроскопа.

Канюлю аспиратора во избежание тракции сумки или радужки всякий раз выводят из глаза при очень легком надавливании на поршень (или на баллончик), хотя при этом в камеру обратно

Рис. 161. Оценка степени давления инструмента на заднюю капсулу по окаймляющему рефлексу (объяснение в тексте)

Рис. 162. Техника манипуляций шприцевым аспиратором в полости глаза (а, б — варианты положения)

попадает какая-то часть эмульгированных масс. Они легко всасываются при повторном цикле аспирации или вымываются струей жидкости в конце процедуры.

Работая со шприцевым аспиратором в передней камере, важно уметь быстро и безопасно поворачивать конец канюли в разные стороны путем вращения шприца в пальцах (рис. 162).

Основные принципы работы с аспираторами остаются неизменными її при использовании аспираторов-ирригаторов на базе так называемых двухходовых шприцев (рис. 163). B отличие от обычного, этот шприц имеет два герметизированных отсека — под поршнем (1) и над ним (2). Благодаря этому при перемещении

Рис. 163. Двухходовой шприд для удаления катарактальных

масс (объяснение в тексте)

Рис. 164. Современные ирригационно-аспирационные установки с приспособлением для ультразвуковой факофрагментации и факоэмульгации: а — прибор Kelman фирмы «Кавитрон» (США); б — прибор Girard фирмы «Спарта» (США)

поршня вверх или вниз в один из отсеков насасывается ровно столько жидкости, сколько выжимается из другого. C этими герметизированными отсеками связывается двойная канюля (3),ко- торая надевается непосредственно на шприц или же может фиксироваться на отдельной рукоятке, также соединенной со шприцем двумя эластичными трубками. Через меньшее отверстие этой спаренной канюли в глаз подается жидкость, а через второе, более широкое, отверстие отсасываются эмульгированные катарак- тальные массы. Поэтому аспиратором-ирригатором можно размывать и отсасывать хрусталиковые массы при хорошей герметизации передней камеры, не опасаясь повышения внутриглазного давления и связанных с этим осложнений. Однако через микроскоп все время надо следить за положением и эффектом действия всасывающей канюли, так как к ней может прочно «присосаться» радужка или задняя сумка хрусталика, что совершенно нежелательно. Если это все же произойдет, поршню шприца нужно дать небольшой обратный ход.

B настоящее время созданы сложные офтальмохирургические установки на механической основе (ленсэктомы) или с использованием ультразвука (факофрагментаторы, факоэмульсификаторы) для дробления, вымывания и аспирации хрусталика (рис. 164). Окончательную оценку этим приборам давать еще рано. Известно лишь, что с твердым ядром старческой катаракты ультразвук справиться не может.