Интраокулярная КОрреКЦИЯ в детском возрасте

Лечение катаракты у детей помимо ее хирургического удаления включает в себя создание условий для восстановления и дальнейшего развития зрения. Это требует оптимальных методов коррекции афакии.

Традиционно афакию у детей после удаления врожденных катаракт корригировали очками или контактной линзой. Наряду с относительной безопасностью эти наружные методы коррекции не лишены недостатков. Очки для коррекции афакии генерируют оптические аберрации,КОСМети- чески непривлекательны, а значительная степень анизейконии не позволяет использовать их у пациентов с монокулярной афа- кией. Контактные линзы могут назначаться как в случаях с двусторонней, так и монокулярной афакией, однако в детском возрасте их использование требует значительных усилий со стороны родителей, которые не всегда заканчиваются успешно.

Способы оптической коррекции у детей в последние годы претерпели кардинальные изменения. Choyce был первым, кто в 1955 г. имплантировал переднекамерную интраокулярную линзу (ИОЛ) у взрослого пациента. В 1964 г. Binkhorst произвел имплантацию ИОЛ с иридокапсулярной фиксацией у ребенка.

Преимущества интраокулярной коррекции афакии у детей по сравнению с другими способами убедительно продемонстрированы различными авторами (Н.Ф. Боброва,Г.Е.Венгер, О.Ю.Уварова, 1987; Л.Н.Зубарева, 1993; BenEzza, 1983; Blumental,Yalon, Trister, 1983; Sinskey, 1983;Hiles, 1984; Tablante, Lapus и соавт., 1988, и др.). Тем не менее многие аспекты этой проблемы до сих пор остаются нерешенными.

Складывающаяся ШШірСІОКуЛЯрНСШ линза

Традиционная хирургия катаракты в детском возрасте с использованием малого разреза требует своего логического завершения также через малый разрез. До недавнего времени осуществить это не представлялось возможным, поскольку имплантировали твердыеИНТраокулярные линзы с диаметром оптикиЬ,5, 6, 7 мм, что, соответственно, требовало увеличение размера операционного доступа.

Появление складывающихся интраокулярных линз явилось выдающимся открытием в микрохирургии катаракты детского возраста. Это позволило выполнить весь объем оперативного вмешательства через малый разрез(К0І1ЄП сСОЗВТ., 1997).

В настоящее время имеются различные модели складывающихся ИОЛ, выполненных из различных материалов — силикона, гидрогеля, коллагена, полиуретанметакрилата (флекс), производных акриловой кислоты.

Они могут быть сборными или 3-ком- ПОНеитными, с гибкой оптикой и жесткой, как правило, полипропиленовой гаптикой либо моноблочными. Каждый материал имеет свой индекс преломления, свои физико-химические особенности. Опыт клинического применения гибких или складывающихся ИОЛ продолжает накапливаться. Уже появились сообщения, что линза “Acrysof” (Alcon), выполненная из производных акриловой кислоты, обладает более высокой биосовместимостью, более "послушна" в руках хирурга из-за медленного и более контролируемого процесса разгибания в момент имплантации (Maxwell, 1992; Anderson сСОавт., 1993, Packard, 1994; Patel, 1994; Palmieri, 1998).

Для сгибания и имплантации складывающихся ИОЛ разработан специальный инструментарий: пинцеты и инжекторы. Введение ИОЛ в глаз в сложенном состоянии с помощью инжектора не требует увеличения

Рис. 10.32. Схема техники имплантации мягкой интраокулярной линзы “Acrysof” методом продольного (А) и поперечного (Б) ее сгибания

операционного разреза, однако процесс разгибания ИОЛ в глазу происходит более "самостоятельно", вследствие чего он не поддается полному контролю хирурга.

Использование пинцетов требует некоторого увеличения разреза (обычно до 4-4,1 мм), так как приходится учитывать толщину ИОЛ в сложенном состоянии и толщину браншей фиксирующего и имплантирующего ИОЛ пинцета. Однако процесс имплантации полностью контролируется хирургом.

Почти в совершенстве разработаны технические приёмы продольного и поперечного сгибания и имплантации ИОЛ. Так, при продольном типе сгибания (рис. 10.32, А) оптика гибкой ИОЛ складывается продольно по отношению к гаптичес- ким элементам, которые расположены, соответственно, в меридианах6~12 ч. Первой вКЗПСулярныЙ мешок вводится гаптика в меридиане 6 ч, после чего линза разгибается, а затем с помощью обычного пинцета

заправляется гаптический элемент в мери- диане12 Ч. При этом ИОЛ разворачивают и гаптические элементы устанавливают в перпендикулярном по отношению к разрезу положении.

При поперечном типе сгибания (рис. 10.32, Б) оптика ИОЛ складывается поперечно по отношению к гаптике. В разрез вводятся одновременно гаптические элементы и оптика линзы. При помещении обоих гаптических элементов в капсулярный мешок линза разгибается, занимая сразу поперечное положение (меридианы 39 ч) по отношению к разрезу.

Следует отметить, что обязательным условием для имплантации складывающихся ИОЛ является заполнение как передней камеры, так и капсулярного мешка виско- эластиком, в среде которого происходит разгибание линзы. Это исключает повреждение окружающих тканей (роговицы, радужки, задней капсулы хрусталика).

В настоящее время доказано, что имплантация ИОЛ в капсулярный мешок протекает наиболее ареактивно, так как последний изолирует ИОЛ от контакта с сосудистой оболочкой глаза.

В своей клинической практике мы предпочитаем продольный тип сгибания, который обеспечивает наилучший контроль за введением нижнего гаптического элемента в мешок и не требует большого расхода вис- коэластика (рис. 10.33).