Имплантация линзы при заднем ЛЄНШиКОНуСЄ
В настоящее время отсутствуют данные по экстракции катаракты, осложненной задним лентиконусом (врожденным истончением задней капсулы с грыжеобразным выпячиваемХрусталикОБЫХ масс кзади в стекловидное тело).
В наблюдениях А.И. Горбань(1986) задний лентиконус осложнялся разрывом задней капсулы в зоне лентиконуса, что сопровождалось выходом вещества хрусталика в стекловидное тело. Автор отмечает значительные трудности при традиционном хирургическом удалении такой катаракты.
Рис. 10.33. Имплантация гибкой ИОЛ в мешок: 1 — моноблочная ИОЛ“Ас^зоГ Alcon (SO30AL);
2-3 — продольное сгибание ИОЛ (начало и конец); 4-5 — согнутая ИОЛ фиксируется имплантационным пинцетом; 6 — продвижение согнутой ИОЛ через лимбально-роговичный туннель;
7 — разгибание ИОЛ в капсулярном мешке; 8 — заправление верхнего опорного элемента в капсулярный мешок; 9 — центрация ИОЛ в капсулярном мешке; 10 — поперечное положение ИОЛ в капсулярном мешке
Трансцилиарная ленсэктомия является ОСНОВНЫМ методом удаления осложненной катаракты (М.Т.Азнабаев, 1986). Главный недостаток данного вмешательства заклю
чается в отсутствии условий для имплантации искусственного хрусталика. Это связано с тем, что в процессе операции наряду с передней вскрывается и задняя капсула хру-
сталика, что лишает опоры ИОЛ. Отсутствие задней капсулы либо значительные в ней дефекты не обеспечивают условий для стабильного положения интраокулярной линзы, что может сопровождаться такими тяжелыми осложнениями, как смещение линзы в стекловидное тело, падение ИОЛ на глазное дно и т.д.
При врожденном заднем лентиконусе нами предложено (патент Украины № 37512A) производить экстракцию катаракты трансцилиарно: вначале производится дозированная витрэктомия вокруг ленти- конуса, затем иссекается лентиконус и через образовавшееся отверстие в задней капсуле хрусталика аспирируются хрусталико- ВЬіе массы, после чего остатки задней капсулы удаляются по периферии.
Передняя капсула сохраняется интактной. Последняя при заднем лентиконусе, как правило, прозрачна и не имеет каких-либо врожденных дефектов. Для профилактики развития вторичной катаракты осуществляется вакуумная чистка сохраненной передней капсулы наконечником витрэктома в технике «пылесоса» при низком уровне аспирации. Затем через дополнительный СКЛерО-рОГОВИЧНЫЙ либо чистороговичный туннель осуществляется имплантация заднекамерной интраокулярной линзы с опорой на сохраненную переднюю капсулу хрусталика. В данном случае она будет выполнять функцию задней капсулы, создавая опору для ИОЛ (рис. 10.34, 10.35).Осложнения при имплантации интраокулярной линзы у детей
Выпадение фибрина на поверхность интраокулярной линзы и радужную оболочку является специфическим осложнением имплантационной хирургии, наблюдаемым в 4-14% случаев у взрослого контингента больных (З.Ф.Веселовская, 1989; Roossa с соавт., 1994). По мнению ряда исследователей, такое выпадение фибрина является результатом аутосенсибилизации глаза. Следует отметить, что различные аспекты профилактики и лечения экссудативной реакции еще находятся в стадии изучения.
Рис. 10.34. Глаз ребенка с врожденной катарактой, осложненной задним лентиконусом. Остротазрения —0,14
Рис. 10.35. Глаз после факоаспирации с имплантацией И0Л «Acrysof» с опорой на прозрачную переднюю капсулу. Острота зрения — 0,35. Передняя капсула прозрачна. Срок наблюдения — 2 года после операции
Экссудативная реакция на имплантированную интраокулярную линзу в детском возрасте отмечается чаще, чем у взрослых (до 30% случаев; Л.Н.Зубарева, В.Н.Хва- тов,Д.Т.Вильшанская, 1993; Н.Ф.Боброва, Н.М.Гавронская, 1997), что указывает на выраженную реактивность тканей глаза ребенка, особенно радужной оболочки, повышенную проницаемость сосудов. Это требует выработки более взвешенных показаний для имплантации и более атравматичного проведения операции с обязательным использованием вискоэластиков в момент имплантации.
Наряду с частым развитием вторичной катаракты, о чем указывалось ранее, следует остановиться на таком осложнении, как дислокация интраокулярной линзы, которая была отмечена нами в11,1% случаев. Частично это осложнение обусловлено неконтролируемым поведением ребенка — падениями, ушибами и повторными травмами оперированного глаза.
Отдельно следует остановиться на частичном смещении кпереди заднекамерных интраокулярных линз по типу «захвата зрачка», что отмечалось нами в 8,6% случаев (рис. 10.36, 10.37).
При этом одна часть оптики ИОЛ находилась за радужкой в задней камере, а остальная из-за смещения зрачка и радужной оболочки — в передней камере. Во всех случаях наблюдались выраженная атрофия радужной оболочки, находящейся под линзой, вялотекущий увеит с периодическими высыпаниями мелких преципитатов на роговицу и поверхность ИОЛ даже на "спокойных" глазах и при высокой остроте зрения.
Анатомическая сущность «захвата зрачка», по мнению Shebs с соавторами (1984), заключается в формировании плоскостных синехий между радужкой и капсулой хрусталика, втягивающих радужку под
Рис. 10.36. Частичный захват зрачка
Рис.10.37. Почти полный захват зрачка
край оптики. Причиной развития этого осложнения авторы считают рецидивы рассеченных в ходе операции плоскостных задних синехий, а для их профилактики реко- мендуютуменьшить травматизацию радужки во время хирургического вмешательства и максимально сохранить переднюю капсулу для покрытия края оптической части ИОЛ.
Функциональные исходы после удаления врожденной катаракты часто не соответствуют достигнутым анатомическим результатам операции (рис. 10.38-10.42). Это зависит от целого ряда причин: вида катаракты, наличия сопутствующих осложнений, возраста ребенка, сроков оперативного вмешательства и других факторов, влияющих на развитие и степень выраженности амблиопии.
Так, после удаления односторонней врожденной катаракты в подавляющем большинстве случаев независимо от формы заболевания и срока операции отмечались более низкие функциональные результаты, чем после удаления двусторонней. Так, острота зрения у61 % детей была ниже0,1, а у 10% — равна и выше 0,1. В то же время после экстракции двусторонней катаракты острота зрения выше0,1 была достигнута в 46% случаев (по анализу оптических результатов 324 операций экстракции врожденных катаракт у 279 детей; Н.Ф.Боброва с соавт., 1993).
Достоверно лучшие функциональные результаты были получены после удаления частичной катаракты (зонулярной, ядерной, передне- и заднеполярной): острота зрения 0,1 и выше — в 66% случаев, в том числе 0,3-1,0 — в 25% случаях. При полной катаракте значительно увеличивалось число глаз с низкой остротой зрения — до 0,1 (62%).
Любая сопутствующая патология органа зрения негативно влияла на уровень остроты зрения после операции. Так, если при
Рис. 10.38. Глаз ребенкам., возраст 3 года. Диагноз: врожденная передняя полярная катаракта левого глазадо (1) и через 3 дня после операции фа- коаспирации с имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной линзы “Acrysof” (SA30AL) в капсулярный мешок(2, 3) простых формах катаракты в большинстве (79%) случаев была достигнута острота зрения выше 0,1, а в 54% она составила 0,3-1,0, то при наличии только одного СО
РИС. 10.39. Глаз ребенкаС., возраст7 лет. Диагноз: врожденная слоистая катаракта правого глазадо (1) и через 3 дня после операции факоаспирации с имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной линзы "Acrysof" (SA30AL) в капсулярный мешок (2,3) путствующего катаракте косоглазия число глаз с остротой зрения вышеО, 1 составило 33%, а выше 0,3 — уменьшилось в 4 раза (13%). При сочетании катаракты с микро-
Рис.
, Глаз ребенкѣ., возраст 5 лет. Диагноз: атипичная врожденная катаракта правого глаза до (1)и через 3 мес после операции факоаспирации с имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной линзы “Acrysof” (SA30AL) в капсулярный мешок (2)
Рис. Глаз ребенка Г., возраст 8 лет. Диагноз: врожденная слоистая катаракта правого глаза до (1) и
через 3 мес после операции факоаспирации с имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной линзы "Acrysof" (SA30AL) в капсулярный мешок (2)
ГлазребенкаТ., возраст11 лет. Диагноз: врожденная слоистая катаракта левого глаза до (7) и через 6 мес после операции факоаспирации с имплантацией гибкой моноблочной интраокулярной линзы "Acrysof" (SA30AL) в капсулярный мешок с фиброзом переднего капсулорексиса (2)
фтальмом острота зрения нижеО,1 отмечалась в 62% случаев, а при сопутствующем катаракте нистагме были получены самые низкие результаты: у 73% детей острота зрения была доО,1 и ни у одного ребёнка она не достигала 0,3.
В последнее время широко обсуждается вопрос о сроках экстракции врожденной катаракты. Многие офтальмохирурги склоняются в пользу более раннего оперативного лечения в сенситивный период развития зрения (до4-8-12 нед жизни ребенка). По их мнению, это устраняет зрительную депривацию и дает возможность получить наиболее высокие зрительные функции. В то же время отдаленные наблюдения некоторых авторов свидетельствуют о том, что наилучшие функциональные результаты достигаются у детей, прооперированных в более старшем возрасте. Однако такой вывод сделан на анализе статистически недостоверного материала, разнородного по форме катаракты, сопутствующей патологии и осложнений во время операции ит.д, что требует дальнейшего более тщательного анализа.