ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Третья часть мировой человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулёза. Ежегодно в мире заболевает 8-10 млн. человек (около 60% приходится на развивающиеся страны) и до 3 млн.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Юго-Восточной Азии и во Вьетнаме продолжает ухудшаться (WHO Regional Office for the Western Pacific, 2004, Duong D.T., 2004). Одновременно с этим с каждым годом наблюдается увеличение числа и ВИЧ - инфицированных. Тесная связь ВИЧ с туберкулезом вызвала напряжение систем профилактики во многих азиатских и африканских странах (Department of Communical Diseases, WHO Regional Office for South-East Asia, 2003). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных, а ежегодно умирает от СПИДа около 3 млн. человек (UNAIDS/WHO, 2005). ВИЧ инфекция является глобальной, принявшей масштабы катастрофы проблемой и национальной проблемой многих стран (Лобзин Ю.В. с соавт.,1998, Покровский В.В., 2000, Рахманова А.Г., 2000, Смольская Т.Т., 2001).

Туберкулез относится к заболеваниям, тесно ассоциированным с острыми, хроническими формами вирусных гепатитов В и С, а также с носительством этих вирусов (Нечаев В.В., 1987, Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988, Галицкий Л.А., и др., 1999). В последние годы получены данные об увеличении числа больных туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами и другими поражениями печени (Фара М.Х., 2000, Соломай Т.В., 2003, Муромцева А.А., 2005). Это позволяет относить больных туберкулезом к группам высокого риска инфицирования вирусными гепатитами.

ВИЧ-инфекция является мощным фактором риска развития активного туберкулеза. Увеличение числа зараженных ВИЧ-инфекцией и снижение у них иммунитета на фоне высокой инфицированности людей туберкулезом способствует активизации туберкулезного процесса и развитию туберкулеза

(Ермак Т.Р., 1999, Фролова О.П., 2000, Жданов В.З., Минаева С.В., 2002, Фоменкова Н.В., 2004).

Эпидемиологическая ситуация по наркомании и инфекциям, передающимся половым путем, включая и ВИЧ, имеет общие неблагоприятные тенденции как в России, так и во Вьетнаме. Заболеваемость СПИДом во Вьетнаме за 5 лет выросла более, чем в 2,5 раза (ВОЗ, 2005). Все это происходит на фоне нестабильного социально-экономического положения стран, роста проституции, криминализации общества и выраженности миграционных процессов, (Brzezinski M.R. et al, 1997). Одной из главных особенностей эпидемиологической ситуации во Вьетнаме и России является то, что нередко употребляются наркотики кустарного производства (Егоров В.Ф. и др., 1998, ВОЗ, 2004). Наркотизация подростков и молодежи характеризуется рядом признаков, сближающих ее с эпидемическим процессом (Чу Куок Ан, 2005, AIDS Foundation East-West - AFEW July 2002).

При введении наркотиков может произойти заражение наркопотребителей как ВИЧ-инфекцией, так и гемоконтактными гепатитами (В и С) с формированием длительно функционирующих источников инфекции, причем создаются условия для прогрессирования этих двух взаимосвязанных и взаимообусловленных инфекционных процессов. Заболевания печени все чаще становятся причиной смерти пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (Bica 1. et al., 2001, Stephen J. et al., 2002).

Несмотря на значительные успехи в исследовании эпидемиологии вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и туберкулеза как моноинфекций, вопрос изучения микст-инфекции по основным проявлениям эпидемического и инфекционного процесса остается открытым. Требуется разработка и обоснование системы проведения противоэпидемических и лечебно­профилактических мероприятий в отношении больных микст инфекцией. Все

вышеизложенное определило актуальность исследования и явилось основанием для проведения нашей работы.

Цель исследования

Целью работы явилось исследование основных эпидемиологических, клинических и лабораторных особенностей проявления и течения вирусных гепатитов, туберкулеза и ВИЧ-инфекции как микст-патологии, разработка и обоснование алгоритма эпидемиологической диагностики и профилактики.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге за период с 1990 по 2005 гг. по основным эпидемиологическим признакам (многолетняя динамика, группы риска по полу и возрасту, факторы риска) и заболеваемости ВИЧ и туберкулезом в г. Хошимине за такой же период.

2. Проанализировать распространенность гемоконтактных вирусных гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом по материалам туберкулезной больницы Санкт-Петербурга за 2002-2005 г.

3. Изучить в процессе динамического наблюдения эпидемиологические признаки, клинические и лабораторные показатели у больных микст- инфекцией, выявленных в туберкулезных больницах Санкт-Петербурга и Хошимина.

4. Разработать алгоритм эпидемиологической и клинико-лабораторной диагностики смешанной инфекции, обосновать методы профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом.

Научная новизна

Впервые выявлены современные тенденции и особенности

эпидемического процесса гемоконтактных вирусных гепатитов, ВИЧ-

инфекции у больных туберкулезом в Санкт-Петербурге (Россия) и Хошимине (Вьетнам), определены основные группы и факторы риска инфицирования.

Проведен эпидемиологический анализ микст инфекции (туберкулез, ВИЧ- инфекция и вирусные гепатиты) при сплошном исследовании и в выборочных группах больных в сравниваемых мегаполисах.

В условиях динамического наблюдения в выборочных группах были определены признаки взаимного влияния ВИЧ, ВГ и туберкулеза на течение и прогноз сочетанной патологии.

Проанализированы клинические и лабораторные проявления микст инфекции (туберкулез, ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты) в сравнительном аспекте и выявлены краевые особенности их течения в Санкт-Петербурге и Хошимине.

Разработаны и обоснованы приемы диагностики смешанной инфекции, а также ее вторичной профилактики.

Практическая значимость

На основании выявленных особенностей течения эпидемических и инфекционных процессов вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом определена основная тенденция микст-патологии и установлены группы и факторы риска инфицирования.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 2-ой городской больницы Санкт-Петербурга, клинической больницы Фам Нгок Тхач г. Хошимина, в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсом тропической медицины и кафедры фтизиопульмонологии Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. На основании полученных материалов подготовлены «Информационное письмо» и Методические рекомендации, предназначенные для внедрения в Санкт-Петербурге и Хошимине.

Апробация

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 46-ом заседании научно-медицинского общества фтизиатров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, посвященном международному дню борьбы с туберкулезом (Санкт-Петербург, 16. 03. 2006), на заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 16. 05. 2006).

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гемоконтактные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у больных туберкулезом оказывают влияние на проявления как эпидемического, так и инфекционного процессов туберкулеза, определяя его неблагоприятные последствия. Активизация эпидемического процесса туберкулеза, гепатитов В и С в России и Вьетнаме обусловлена глобальной пандемией ВИЧ-инфекции, характеризующейся сходными с вирусными гепатитами путями передачи, а также общими социальными причинами.

2. Показатели распространения гемоконтактных вирусных гепатитов (заболеваемость, превалентность) являются индикаторами будущего эпидемиологического и клинического неблагополучия по ВИЧ-инфекции и туберкулезу в регионе.

3. У больных туберкулезом, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами (тройственная инфекция), комплексное воздействие самих вирусов, антибактериальных, антивирусных, наркотических препаратов,

оказывает на организм более выраженный токсический, цитолитический и иммуносупрессивный эффект по сравнению с группами сравнения.

4. Заболевания микст-инфекцией во Вьетнаме, как правило, выявляются в запущенной стадии, о чем свидетельствуют показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, периферической крови и биохимического обследования.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (100 отечественных и 122 иностранных источников), приложений, иллюстрирована 61 таблицами и 49 рисунками.