Симптомы и течение болезни

Клиническая картина холеры, вызываемой холерными виб­рионами классического биовара и холерными вибрионами биовара Эль-Тор, одинакова. Классическая и Эль-Тор холера различаются по частоте вибриононосительства, легких, сред­них и тяжелых форм заболеваний.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 дней, чаще всего он равен 2—3 сут. При провизорной гос­питализации в одной из стран мы установили, что у лиц пониженного питания, страдающих туберкулезом, гельминто- зами, хроническими энтероколитами и т.д., период инкуба­ции не превышал 2 сут. В наблюдениях О.Schiraldi и соавт. (1974) особенно короткая инкубация наблюдалась у больных холерой, которым в прошлом проводилась гастроэктомия (в среднем 24 ч), а также у лиц с ахлоргидрией (в среднем 37 ч). В случаях заражения добровольцев продолжительность инкубационного периода была обратно пропорциональна ко­личеству жизнеспособных вибрионов в заражающей дозе [Hornick R. et al., 1971]. Вместе с тем инкубационный период может достигать 9—10 дней [Felsenfeld О., 1966, 1967]. Удли­нение инкубационного периода происходит на фоне вакци­нального процесса и химиопрофилактики [Carpenter С.

Клинические проявления холеры весьма варьируют —от субклинических вариантов течения, которые часто трудно разграничить с бессимптомным носительством, до тяжелей­ших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и заканчивающихся смертью больного в 1—2-е сутки болезни. В нелеченых случаях, по данным J.Lindenbaum и соавт. (1967), летальность достигала 70%.

Для холеры характерно острое начало заболевания. Отчет­ливый продромальный период в последние эпидемии регис­трировался редко — у 12—17,5% больных [Джалилов К.Д., 1967; Wallace С. et al., 1966]. В Астраханском очаге заболевание на­чалось остро в 82% случаев. Постепенное развитие чаще отме­чалось при более легком течении болезни, тогда как 96% больных с дегидратацией IV степени заболели остро.

В продромальном периоде, который иногда продолжается 1 — 1,5 сут, больных беспокоят недомогание, головная боль, общая слабость (58%), головокружение (17%), легкий озноб (3%), повышение температуры тела до 37,1—38 ^oC (12%). В ряде случаев в продромальном периоде преобладали вегетативно­сосудистые расстройства, потливость, сердцебиение и похо­лодание конечностей, у отдельных больных наблюдались крат­ковременные обмороки.

Первым клинически выраженным признаком холеры обычно является понос, который начинается внезапно, преимуществен­но в ночные и утренние часы. Дефекация, как правило, без­болезненна, тенезмы отсутствуют, лишь изредка она сопро­вождается слабыми болями в животе и урчанием (11%).

В подавляющем большинстве случаев испражнения с само­го начала становятся водянистыми или приобретают характер­ный вид через 1—2 дефекации. Гораздо реже стул вначале остается каловым, содержит кусочки непереваренной пищи,

затем становится кашицеообразным и, наконец, водянистым. Однако у 16% больных испражнения в течение всего заболе­вания сохраняли кашицеобразный характер. Во всех этих слу­чаях имела место дегидратация I-II степени.

Типичные холерные испражнения представляют собой во­дянистую, мутновато-белую жидкость с плавающими хлопья­ми, напоминают по внешнему виду рисовый отвар и имеют характерный запах, напоминающий запах свежей рыбы.

Бесцветный характер холерного стула ранее связывали со спазмом сфинктера Одди. W.Greenough (1965), применив на­грузку бромсульфофталеином, доказал, что спазма желчных путей в остром периоде заболевания не наблюдается и жел­чные пигменты могут свободно выделяться с испражнениями. Отсутствие окраски стула, по-видимому, связано со значи­тельным разведением желчных пигментов большим объемом теряемой жидкости с быстрым пассажем химуса по кишечни­ку. Однако при холере даже водянистые испражнения далеко не всегда бывают бесцветными. Стул может иметь зеленова­тый, желтоватый или даже коричневый оттенок.

В типичных случаях холерные испражнения представляют собой транссудат, весьма бедный твердыми веществами (1— 2%), содержание белка в нем не более 0,1 г%. До 60—70% твердого остатка приходится на долю хлористого натрия. В ус­ловиях Индии и Бангладеш водянистый стул больных холерой был почти изотоничным плазме крови, однако содержание бикарбоната оказалось в 2 раза, а содержание калия — в 4 раза большим, чем в плазме [Watter R. et al., 1959].

В 1970 г. нами было установлено, что содержание элект­ролитов в стуле больных холерой на протяжении периода диареи значительно колеблется. В 1-е сутки при наибольшем объеме стула в испражнениях содержалось в среднем 15,38 ± 0,7 ммоль/л калия и 78,83 ± 6,12 ммоль/л натрия. Кро­ме того, в испражнениях содержатся соли углекислого аммо­ния и фосфорнокислого натрия, вследствие чего стул боль­ных холерой имеет щелочную реакцию.

После отстаивания или центрифугирования водянистых испражнений образуется скудный осадок, при микроскопии которого H.Chatterjee и соавт.

циты и эпителий одновременно — в 44,2%, макрофаги — в 2,8%, вибрионы — в 48,4% и эритроциты — в 13,4% случаев. При этом количество клеточных элементов не превышало содержания последних в кале здоровых людей.

Частота стула в 1-е сутки болезни бывает различной. По наблюдениям эпидемии 1970 г., у 15% больных стул был до 3 раз, у 37,1% —от 4 до 10 раз, а у 19,5% —более 10 раз в сутки. Хотя более частый стул способствует развитию более выраженного обезвоживания, однако у некоторых больных значительное обезвоживание развивается уже после 3—5 дефе­каций, так как при каждой дефекации может выделяться до 1 л водянистых испражнений. (Обычно объем стула холерного больного равен 400—600 мл.) Поэтому больные очень быстро чувствуют себя обессиленными. Рано появляются боли и судо­рожные подергивания в икроножных и жевательных мышцах, адинамия. Эти симптомы по мере разжижения стула становят­ся более выраженными. Мышечная слабость, которая возни­кает уже после первых порций водянистого стула, является одним из наиболее ранних симптомов холеры. Нередко сла­бость сопровождается головокружением и поташниванием или даже обмороками.

Вслед за жидким стулом у больных холерой появляется обильная повторная рвота. Такая последовательность симпто­мов составила 79%. Другие сочетания встречались гораздо реже. Так, у 14,8% больных рвота на протяжении всей болезни отсутствовала, у 3,3% она отмечалась без расстройства стула, а у 2,9% больных — предшествовала поносу.

Рвота, как правило, начинается внезапно. У 11,4% больных ей предшествовала тошнота, что, впрочем, чаще наблюдалось при хронических заболеваниях желудка и при более медлен­ном развитии заболевания. Вначале рвотные массы могут со­держать остатки пищи, примесь желчи, однако очень скоро они становятся водянистыми и также напоминают по виду рисовый отвар. У отдельных больных вследствие примеси кро­ви рвотные массы могут иметь розовый оттенок или даже принимают вид «мясных помоев».

C рвотой обычно теряется значительное количество электро­литов, прежде всего хлора. В наших наблюдениях в рвотных массах больных холерой содержалось калия 8,53 ±1,56 ммоль/л, на­трия — 61,87 ± 20,8 ммоль/л и хлора 140 ±9,22 ммоль/л. Сле­довательно, с каждым литром рвотных масс терялось около 5 г хлора. При микроскопии в рвотных массах удавалось обна­ружить отдельные эпителиальные клетки, лейкоциты, эрит­роциты и значительное количество вибрионов, хотя и не­сколько меньшее, чем в испражнениях.

Рвота у больных холерой, как правило, бывает обильной, нередко извергается «фонтаном», очень скоро она становится беспрерывной. Рвота усиливает жажду, больной просит пить,

однако выпитая жидкость вскоре вновь извергается, не прц^ нося облегчения, причем в большем объеме, чем больной выпил. Потеря жидкости с рвотой тяжелее переносится больны­ми и быстрее приводит к декомпенсированному эксикозу чем понос. В 1-е сутки болезни у 25,2% больных рвота была чаще 10 раз, и во всех этих случаях наблюдалась дегидратация III-IV степени. В то же время у 18% больных даже при обез­воживании III-IV степени (алгид) рвоты не было.

Принято считать, что боли в животе не характерны для холеры, однако в наших наблюдениях самостоятельные боли в животе отмечались у 41,3% больных, и выявлялась болез­ненность при пальпации у 36,9%. С.Wallace и соавт. (1966) также отмечали умеренные боли в животе у 38—40% больных, а по данным М. Шарипова и соавт. (1969), неприятные ощу­щения в животе и боли в эпигастральной области наблюда­лись с первых часов заболевания у 20,5% больных. Локализа­ция болей различна. При пальпации болезненность чаще от­мечалась в эпигастральной и умбиликальной областях (табл. 81).

Таблица 81

Характер и локализация болей в животе у больных холерой (%)

Самостоятельные боли у больных холерой были неинтен­сивными, обычно носили ноющий характер и не усиливались во время дефекации.

Живот у больных холерой, как правило, втянут, для худых субъектов характерна так называемая «ладьевидная» его кон­

фигурация. Вздутие живота отмечено у 7,5% больных. В значи­тельной степени оно было связано с угнетением двигательной активности кишечника уже в раннем периоде заболевания.

При прогрессировании обезвоживания симптомы пораже­ния желудочно-кишечного тракта отступают на второй план. В результате потери большого количества жидкости (8—10% мас­сы тела и более) и солей с испражнениями и рвотными массами быстро развивается декомпенсированное обезвожива­ние с вторичным нарушением деятельности основных систем орга­низма. К этому времени рвота и понос становятся менее ча­стыми или даже могут прекратиться вовсе, и на первый план выступает клиническая симптоматика, связанная с тяжелыми нарушениями метаболизма (декомпенсированное обезвожива­ние, или дегидратация IV степени, алгид). Подобное состоя­ние обычно развивается столь стремительно, что предшеству­ющие стадии обезвоживания при этом могут и не улавливать­ся. У 26,4% больных дегидратация IV степени развилась в течение первых 6 ч заболевания. Чаще она наступала в интер­вале между 8-м и 12-м часами болезни (у 32,2%). Наиболее характерными для холеры симптомами дегидратации являют­ся жажда, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, изменение облика больного, снижение тургора кожи, цианоз, осиплость голоса вплоть до афонии, судороги, гемодинами­ческие нарушения, гипотермия, одышка, алгид, анурия.

Понижение температуры тела ниже 36 ⁰C наблюдается при тяжелых формах холеры. Благодаря постоянству гипотермии терминальная форма холеры (обезвоживание IV степени по нашей классификации) получила название алгидной (algidus — холодный). По мнению D.Nalin (1972), низкая температура тела у поступившего больного всегда должна расцениваться как неблагоприятный прогностический признак. В наших на­блюдениях гипотермия зарегистрирована у 25,1% больных. При этом у некоторых из них в первые часы заболевания отмеча­лась субфебрильная температура, которая по мере нарастания эксикоза снижалась, достигая в отдельных случаях 34 °С.

В то же время температура тела, определяемая в полости рта и прямой кишке, не только не снижается, а, напротив, остается повышенной даже при тяжелом эксикозе. Так, SJaffari и S.Saxena (1970) находили повышение ректальной температу­ры у 78,9% больных. Однако в последние эпидемии все чаще обнаруживается и повышение аксиллярной температуры тела у больных холерой. По данньм ряда исследователей, такое повышение имеет место у 20—25% больных холерой [Linden- baum J. et al., 1966; Voiculescu M., 1970]. По нашим данным, субфебрильная температура до лечения была у 18,9% боль­ных, а у отдельных из них она повышалась до 39 °С.

Кожные покровы в начале болезни при нарастающем эк­сикозе вследствие нарушенного кровоснабжения и гипоксии

становятся цианотичными. Наблюдается различная распрост­раненность цианоза — от чаще всего наблюдаемого цианоза носогубного треугольника (25,3%) до общей синюшности кожных покровов (4,2%). Акроцианоз отмечался у 17,5% боль­ных.

В тяжелых случаях кожные покровы приобретают фиолето­во-серый цвет. Кожные покровы холодные на ощупь, покры­ты липким потом. Кожа теряет эластичность, тургор ее сни­жается (30%).

Слизистые оболочки становятся сухими, что особенно за­метно на конъюнктивах, которые делаются тусклыми, с вы­раженной сосудистой инъекцией. Яркая гиперемия конъюнк­тив и инъекция склер во время эпидемии холеры в Западной Африке были обнаружены у 7% больных и получили название симптома «красных глаз» [Sirol J. et al., 1971]. Язык сухой, обложен. Голос постепенно становится слабым, сиплым (12%), затем больной говорит лишь шепотом, позже развивается афония (8%). В основе ослабления голоса лежит не только сухость слизистых оболочек и слабое движение губ и языка, но также судорожное сокращение голосовых связок.

Судорожные сокращения мышц наиболее выражены у боль­ных при дегидратации III-IV степени, хотя они нередко бывают и при меньшей степени эксикоза. Общая частота су­дорог составила 30% (табл. 82). Легкие судорожные подергива­ния икроножных и жевательных мышц могут появляться еще в продромальном периоде. По мере развития обезвоживания судорожные приступы становятся более продолжительными, генерализованными и носят тонический характер.

Таблица 82

Частота и локализация судорог у больных холерой при разных степенях дегидратации (%)

Несмотря на обезвоживание и дефицит электролитов, де­ятельность сердечно-сосудистой системы длительное время остается достаточно интенсивной, микроциркуляция сохраня­ется адекватной. Характерны учащение пульса и снижение

артериального давления, наблюдавшиеся у 1∕₃больных. Осо­бенно часто снижается систолическое давление. Отмечается тахикардия, звучность тонов сердца в остром периоде сохра­няется не более чем у 40% больных. Венозное давление сни­жено. Дальнейшее нарастание обезвоживания, сгущение кро­ви, гипокалиемия и ацидоз приводят к развитию гиповолеми­ческого шока, полной несостоятельности гемодинамики с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

Патофизиологической основой нарушения дыхания при холере является главным образом циркуляторная гипоксия, развивающаяся вторично в результате сгущения крови и гемо­динамических повреждений. Клинически это проявляется ком­пенсаторным учащением дыхания, нарушением его глубины, ритма и обычно свойственно III и IV степеням дегидратации.

Гиповолемия, сгущение крови, кислородная недостаточ­ность и потеря электролитов являются основными причинами нарушения деятельности почек. Из-за недостаточного крово­снабжения резко падает клубочковая фильтрация. Острая по­чечная недостаточность наблюдается у 15% больных холерой и проявляется продолжительным периодом олигурии или даже анурии. Уремическое состояние, а тем более уремическая кома при своевременной госпитализации и интенсивной терапии встречаются крайне редко, что совпадает с наблюдениями D.Nalin (1972), R.Cash и соавт. (1973).

Указанная симптоматика встречалась с различной частотой при разных степенях дегидратации. При I степени дегидрата­ции многие симптомы не выражены и клиника холеры неред­ко носит абортивный характер, тогда как при III--IV степени обезвоживания эти симптомы проявляются более ярко, реги­стрируются в различном сочетании и в ряде случаев вызывают вторичные изменения жизненно важных органов. Ниже опи­саны клиническая симптоматика, лабораторные изменения и течение заболевания при различных степенях дегидратации.

Дегидратация I степени встречалась в наших наблюдениях наиболее часто (56%) и предполагает исходную потерю жид­кости в пределах 3% массы тела. Она регистрировалась глав­ным образом в середине и в конце эпидемической вспышки.

Продромальный период был выражен у 23,7% больных. При этом за 1—2 сут до появления поноса и рвоты больные отме­чали недомогание, головокружение, слабость, а иногда лег­кую тошноту и повышение температуры тела до 37,5—38 ⁰C.

В большинстве случаев первым симптомом заболевания было появление разжиженного стула, который у 69,2% больных становился водянистым, а у остальных оставался кашицеоб­разным или даже оформленным. Примесь слизи и крови, как правило, наблюдалась у лиц с сопутствующими кишечными инфекциями или другими заболеваниями желудочно-кишеч­ного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,

геморрой и др.). У 2∕₃больных стул был не чаще 3 раз в сутки. Однако даже в тех случаях, когда он был более частым (да 10 раз в сутки), испражнения были необильными. Ощущение нарастающей слабости и адинамии после дефекации этим больным несвойственно. В диагностическом плане необходи­мо отметить, что у 5,4% больных ни анамнестически, ни объективно не удалось отметить изменений консистенции ис­пражнений. Заболевание в этих случаях проявлялось повтор­ной рвотой.

Рвота имела место у 42,5% больных при дегидратации I степени, и только у 30% из них она повторялась более 3 раз. Потери жидкости с испражнениями и рвотными массами составляли не более 3% массы тела больного, поэтому основ­ные симптомы обезвоживания не были выражены, однако многие больные жаловались на жажду, пили охотно и много, несмотря на повторную рвоту.

Кожные покровы оставались влажными, обычной окраски. Цианоз губ был лишь у 5% больных. В ²∕₃случаев отмечалась сухость слизистой оболочки рта, больных беспокоила жажда, язык был обложен. Гипотермии при дегидратации I степени не наблюдалось. Напротив, у 19% больных при поступлении в стационар температура тела была повышена до 37,1—38 °С.

В половине случаев больные жаловались на слабость, кото­рая ощущалась лишь в первые сутки, у 15% наблюдалось головокружение. Учащение, лабильность пульса и гипотония, отмечавшиеся у отдельных больных, по-видимому, были свя­заны с сопутствующими функциональными изменениями сер­дечно-сосудистой и вегетативной нервной системы.

Слабые самостоятельные боли в животе были у 37% боль­ных, несколько чаще они возникали при пальпации. Иногда больные жаловались лишь на неприятные ощущения и чувство тяжести в подложечной области. Самостоятельные боли, как правило, носили разлитой характер, при пальпации болезнен­ность выявлялась преимущественно в эпигастральной и умби- ликальной областях. Урчание в животе наблюдалось у ¹∕3 боль­ных.

При своевременном проведении водно-солевой терапии обезвоживание не прогрессирует. Слабость, головокружение исчезают уже в 1-е сутки лечения. Несколько позже восста­навливается деятельность желудочно-кишечного тракта. Стул становился каловым в первые 2 сут, однако окончательная нормализация его наступала в среднем через 58 ч терапии (на 3-й сутки). Рвота прекращалась еще раньше — в среднем через 17 ч лечения. На 3—4-е сутки язык обычно очищался, к этому же времени полностью восстанавливался аппетит.

Больная И., 18 лет, заболела остро среди ночи, когда почув­ствовала «распирание» в животе. Стул был обильный, водянистый, 284

светло-коричневый, 5 раз в течение 4 ч. Появились слабость, недо­могание, чувство давления в подложечной области и однократная рвота пищей.

Госпитализирована через 8 ч после начала заболевания. Состоя­ние при поступлении удовлетворительное. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледны. Тургор кожи сохранен. Язык сухой, обло­жен. Пульс 82 удара в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного напол­нения, АД 110/80 мм рт.ст. Число дыханий — 22 в 1 мин. Живот мягкий, при пальпации урчание и болезненность в илеоцекальной области. При поступлении отмечена однократная рвота. Из рвотных масс и испражнений, взятых на исследование до начала антибиоти- котерапии, выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».

Анализ крови при поступлении: Hb 127 г/л, эр. 3,90-10¹²/л, л. 5,4- 10⁹/л, э. 1%, н.: п. 4%, с. 66%, лимф. 27%, мон. 2%, СОЭ 5 мм/ч. В анализе мочи: относительная плотность — 1,013, лейкоциты и клетки плоского эпителия — единичные в поле зрения.

Проведено внутривенное вливание раствора «Трисоль» в объеме 2 л. В дальнейшем больная получала перорально солевые растворы и тетрациклин по 300 мг 4 раза в день в течение 5 сут. Слабость исчезла уже в 1-е сутки лечения. Аппетит восстановился на 4-е сутки. По­вторной рвоты в стационаре не было. Температура тела была нор­мальной. Испражнения стали кашицеобразными на 2-е и оформлен­ными на 4-е сутки лечения. Вибрионовыделение прекратилось на 2-е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-й день бо­лезни.

У больных холерой при дегидратации I степени чаще, чем при других степенях обезвоживания, имело место постепен­ное начало заболевания с выраженным продромальным пери­одом.

Больной Б., 36 лет, чувствовал слабость, недомогание, ломо­ту в суставах и легкую тошноту в течение 2 сут. К вечеру 2-го дня температура тела повысилась до 37,3 ⁰C. Стул был оформлен. Обра­тился в медпункт, где был поставлен диагноз «грипп». На утро 3-го дня болезни появилось урчание в животе и дважды был кашицеоб­разный стул. Через 2 ч стул стал водянистым, повторился 4 раза. Рвоты не было. Алиментарные погрешности больной отрицает. Пил сырую воду из озера, из которого выделялся холерный вибрион.

Госпитализирован на 4-е сутки заболевания с жалобами на сла­бость и разлитые боли в животе. Температура тела при поступлении 36,5 °С. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи сохранен. Язык сухой, обложен. Пульс 78 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт.ст. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Одышки нет.

Живот умеренно вздут, мягкий, при пальпации болезненный в умбиликальной области. Стул водянистый, желтого цвета, необиль­ный. Из первых же порций его выделен вибрион Эль-Тор серотипа «Инаба».

Анализ крови: Hb 156 г/л, эр. 4,20∙ IO¹²г/л, л. 7,4- 10⁹/л, э. 1%, н.: п. 3%, с. 62%, лимф. 30%, мон. 4%, СОЭ 8 мм/ч. Анализ мочи: отно­сительная плотность 1,025, лейкоцитов 5—6 клеток, плоского эпите­лия 3—5 в поле зрения.

Внутривенное вливание жидкости не проводилось. Получал перо­рально солевые растворы и тетрациклин по 300 мг 4 раза в течение 5 сут.

На 2-е сутки испражнения оставались жидкими, однако в них появилась примесь каловых масс, на 3-й сутки они были кашицеоб­разными. В последующем в течение 32 ч стула не было, на 5-е сутки он стал оформленным. При контрольных исследованиях испражне­ний и желчи вибрион не обнаружен. Выписан на 19-й день болезни в удовлетворительном состоянии.

Отличительной особенностью двух этих случаев явилось повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кото­рое принято считать нетипичным для холеры. В первом при­мере это повышение имело место уже на фоне выраженного заболевания, тогда как во втором — лишь в продромальном периоде.

Дегидратация II степени регистрировалась у 18,8% больных. При данной форме холеры исходные потери жидкости дости­гают 4—6% массы тела. Заболевание начиналось, как правило, остро (81,7%) с появления жидкого стула, который очень быстро становился водянистым и в 50% случаев напоминал рисовый отвар.

Частота дефекаций сама по себе не определяет выражен­ность обезвоживания. У 55% больных дегидратация II степени развивалась после 4—10 дефекаций, у 19% частота стула до поступления в стационар достигала 15—20 раз в сутки. Однако у % больных стул был не чаще 3 раз в сутки, а у 19,1% он оставался кашицеобразным. Обезвоживание у этих больных объяснялось большим объемом потерь при каждой дефека­ции, а также рано присоединяющейся обильной и повторной рвотой.

Рвота наступала непроизвольно, рвотные массы очень ско­ро становились водянистыми и часто напоминали по виду рисовый отвар; она наблюдалась у 68,2% больных, у которых отмечена дегидратация II степени, и в половине случаев была не чаще 3 раз в сутки. У остальных больных рвота была более частой, изнурительной, а у 11% больных повторялась более 10 раз в сутки.

Часто обезвоживание развивалось столь стремительно, что его начальные стадии уловить было невозможно, и больные поступали в клинику уже с дегидратацией II степени. Они жаловались на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду, предлагаемую жидкость выпивали с жадностью, при этом чувство жажды не исчезало, в единичных случаях после повторной дефекации и рвоты развивалось обморочное состояние (5%).

Кожные покровы, как правило, были бледны, лицо по­крыто потом, у 25% больных отмечались цианоз губ и акро­цианоз. Цианоз был не столь интенсивным, как при более

тяжелом эксикозе, никогда не носил генерализованного ха­рактера; фиолетового или серо-синюшного оттенка при этом не наблюдалось. Цианоз был нестойким.

Судороги также наблюдались далеко не у всех больных (см. табл. 82). Судорожные подергивания чаще были кратковремен­ными, без заметного тонического напряжения, и уже через 2—3 ч после проведения водно-солевой терапии они исчезали. Эти качественные особенности судорожного синдрома, харак­терные для дегидратации II степени, могут оказать существен­ную помощь при постановке диагноза. Судороги наблюдались, главным образом, в области икроножных мышц и гораздо реже охватывали кисти и стопы. У некоторых больных наблю­дались кратковременные судорожные подергивания и чувство стягивания жевательных мышц. Судороги мышц туловища при начальных степенях дегидратации не встречались.

Температура тела при II степени дегидратации не снижа­ется. Напротив, несмотря на начальные циркуляторные нару­шения, у 24,5% она была субфебрильной, а у отдельных боль­ных повышалась до 39 ⁰C. Повышение температуры обычно удавалось обнаружить при раннем поступлении больных в стационар и преимущественно в тех случаях, где рвоты не было или она была нечастой.

Слизистые оболочки полости рта сухие. Язык, как прави­ло, обложен. Из-за сухости слизистых оболочек гортани и глотки голос у больных ослабленный, у некоторых из них (7%) осипший. Тургор кожи у 10—15% больных может быть снижен, чаще раннее снижение тургора наблюдается у пре­старелых лиц. Следует учитывать и степень выраженности это­го симптома. При дегидратации II степени образованная кож­ная складка расправляется лишь несколько более замедленно, чем в норме. Однако она никогда не сохраняется на длитель­ный промежуток времени, как это наблюдается при более тяжелом эксикозе, отсутствуют приобретенная морщинистость и складчатость кожи рук, лица, живота.

Принято считать, что лишь при алгиде облик больного существенно изменяется, однако у астеников, престарелых, а также у детей даже при II степени дегидратации скулы, под­бородок и нос выделяются на лице и как бы подчеркнуты. Мимика больных бедна. Под глазами легкие тени, которые, однако, еще не принимают характер «темных очков». Раннее появление этих симптомов мы наблюдали у 15—20% больных с дегидратацией II степени, особенно часто у истощенных лиц в условиях зарубежных стран.

Пульс у половины больных был учащен до 100 ударов в 1 мин. Гипотония наблюдалась у 27% больных, однако систо­лическое давление не опускалось ниже 60, а диастолическое — 40 мм рт. ст. Кратковременное учащение дыхания до 30 в 1 мин встречалось редко. Функция почек нарушалась несуще­

ственно, однако олигурия имела место у 21,4% больных, а у некоторых из них в течение первых 6—8 ч пребывания в ста­ционаре мочи вовсе не было.

У 40% больных наблюдались слабые самостоятельные боли в животе, или эти боли возникали при пальпации, однако вследствие нарастающей слабости и появления симптомов эксикоза эти жалобы отходили на второй план, и больные вспоминали о болях в животе лишь после наводящих вопросов. Дефекация же, как правило, была безболезненной.

В процессе водно-солевой и антибактериальной терапии отмечалось быстрое обратное развитие начальных симптомов обезвоживания и солевого дефицита. Судороги отмечались только в первые 2—3 ч лечения, цианоз после проведения регидратации исчезал, кожные покровы лица становились розовыми. Тургор в тех нечастых случаях, когда он был сни­жен, восстанавливался через 3—4 ч терапии. Гипотония исче­зала уже через 20—30 мин вливания, однако лабильность показателей гемодинамики еще имела место в первые 12 ч лечения.

Рвота продолжалась с перерывами в среднем 22,5 ч. На 2-е сутки лечения однократная рвота отмечалась только у 10% больных. Общий объем рвотных масс в стационаре не превы­шал 1 — 1,5 л. Испражнения становились каловыми в 1—3-й сутки и оформленными в среднем через 69,5 ч лечения. В 1-е сутки пребывания больных в стационаре стул у них оставался еще частьм (5—10 раз) и потери с испражнениями достигали 4—5 л, однако уже на 2-е сутки выделялось не более 2—3 л жидкости. Общие потери воды с испражнениями и рвотными массами у больных с дегидратацией Il степени за время ле­чения составили в среднем 5—6 л и находились в прямой зависимости от эффективности терапии. Всем больным в пер­вые часы лечения внутривенно вводили растворы, в дальней­шем при отсутствии рвоты жидкость также вводилась перо­рально.

Таким образом, у больных холерой при дегидратации II степени могут наблюдаться отдельные симптомы эксикоза: жажда, судороги, цианоз, снижение тургора кожи, олигурия и др., однако все они слабо выражены и носят локальный характер.

Лабораторные данные при дегидратации I-II степени до­полняют клиническую симптоматику и помогают установле­нию диагноза. Изменения состава периферической крови у больных холерой при дегидратации I и II степени были весь­ма умеренны и чаще наблюдались при II степени (табл. 83).

Для показателей красной крови в острый период заболева­ния было свойственно уменьшение числа эритроцитов и со­держания гемоглобина при сохранении неизменного цветово­го показателя. Обнаруженные изменения нельзя связывать лишь

Показатели периферической крови у больных холерой при дегидратации I и II степени (%)

¹Исследование не проводилось.

с особенностями краевой патологии в местах эпидемии холе­ры. Свидетельством этого является восстановление показате­лей красной крови у многих больных уже через 5—10 дней лечения, отсутствие ретикулоцитов, пойкилоцитов, а также сохранение нормальных значений цветового показателя, что обычно несвойственно анемиям. По мере прогрессирования обезвоживания у отдельных больных нам приходилось наблю­дать значительные сдвиги показателей красной крови, когда эритропения и низкое содержание гемоглобина сменялись значительным их повышением, нередко выше нормы. По на­шему мнению, уменьшение числа эритроцитов и концентра­ции гемоглобина в острый период заболевания может быть

вызвано перераспределением жидкости и компенсаторным наводнением сосудистого русла при начальном эксикозе.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает при обеих формах, однако увеличение ее более выражено при дегидра­тации II степени (у ¹∕3 больных более 15 мм/ч). По мере выздоровления увеличивалось число больных с нормальной СОЭ.

Из приведенных в табл. 83 данных видно, что при дегид­ратации I степени лейкоцитоз и лейкопения встречались по­чти одинаково часто, тогда как при дегидратации II степени лейкоцитоз отмечался в 2,5 раза чаще. При этом наряду с процентным соотношением следует учитывать и интенсивность лейкоцитоза. При дегидратации I степени крайне редко при­ходилось наблюдать свыше 10,0- 10⁹/л лейкоцитов, тогда как при дегидратации Il степени такой лейкоцитоз имел место почти в половине случаев. Взаимосвязь лейкоцитоза и дегид­ратации отмечали также В.Г. Бочоришвили и К.И. Гомелаури (1972), Е.Lewis и соавт. (1972). В период выздоровления умень­шалось число больных как с лейкоцитозом, так и с лейкопе­нией, и возрастала группа лиц с нормальным содержанием лейкоцитов.

При рассмотрении лейкоцитарной формулы в обеих груп­пах обращает на себя внимание увеличение числа нейтрофи­лов с палочкоядерным сдвигом и моноцитопенией в остром периоде заболевания, которое на 2-й неделе лечения сменя­ется относительным лимфоцитозом. Вместе с тем нетрудно заметить и определенные различия в зависимости от выра­женности эксикоза.

Примерно у ¹∕5 больных с обезвоживанием I степени лей­коцитарная формула не изменялась даже в первые дни забо­левания. Увеличение числа нейтрофилов происходило в боль­шей степени за счет более зрелых клеток, палочкоядерный сдвиг если и имел место, то число клеток обычно не превы­шало 10% и юные нейтрофилы не обнаруживались. Моноци­топения встречалась в 2 раза реже, чем при дегидратации II степени. Лимфоцитопения наблюдалась нечасто и улавлива­лась с трудом из-за рано появляющегося лимфоцитоза.

При дегидратации II степени нейтрофилия чаще объясня­лась увеличением более молодых клеток, число палочкоядер­ных нейтрофилов иногда составляло 15—20% и сопровожда­лось появлением юных клеток у 6,3% больных. Лимфоцитопе­ния, моноцитопения и анэозинофилия регистрировались с большей частотой. На 2-й неделе лечения регенерация моно­цитов и эозинофилов была еще угнетена, тогда как при обез­воживании I степени она уже восстанавливалась.

При исследованиях мочи наибольшие изменения также отмечены при дегидратации II степени. Протеинурия наблю­далась при этой форме холеры у 42,8%, микрогематурия у

26% и цилиндрурия у 18% больных. При дегидратации I сте­пени в ²∕₃случаев изменения отсутствовали уже в первом анализе, у 14% больных в моче удавалось обнаружить следы белка, у 18% — до 20 лейкоцитов в поле зрения. Относитель­ная плотность мочи при дегидратации I и II степени значи­тельно не изменяется и обычно равна 1,010—1,020.

При начальных степенях дегидратации сгущение крови отсутствует. Напротив, как уже указывалось, у части больных наблюдалась компенсаторная гемодилюция. Относительная плотность плазмы крови уже до лечения была несколько сни­жена: 1,0225 ±3,5 и 1,0217 ±2,9 соответственно при I и II степени дегидратации. Снижалась также и вязкость крови. Отсутствие сгущения крови — наиболее характерная особен­ность начальных стадий эксикоза. В процессе инфузионной терапии относительная плотность плазмы заметно снижалась лишь при дегидратации II степени (1,0183 ± 0,7), и это сни­жение было пропорционально объему и скорости вливания. Слабовыраженное разжижение крови сохранялось у ряда боль­ных в течение 7—10 дней, несмотря на то^что внутривенное вливание продолжалось не более 2 сут.

Электролитный состав крови изменялся при этих формах холеры не столь значительно, как при дегидратации III и IV степеней. Отклонения, как правило, были небольшими, разнонаправленными и носили транзиторный характер. По­этому статистическое отличие отдельных показателей от нор­мы было недостоверным. У некоторых больных электролитный состав крови был не изменен, в ряде других случаев откло­нения удавалось выявить лишь путем изучения соотношений отдельных ионов. Все же следует заметить, что уже при на­чальной дегидратации могут появляться отдельные наруше­ния, характерные для холеры, и прежде всего гипокалиемия.

Гипокалиемия была более выражена при дегидратации II степени и сохранялась в течение 7—10 дней, несмотря на введение растворов, содержащих калий. При дегидратации I степени даже в острый период концентрация калия плазмы у больных изменялась статистически недостоверно (табл. 84). Снижение содержания калия в плазме в части случаев сопро­вождалось мобилизацией клеточного резерва калия, доказа­тельством чего может служить уменьшение концентрации это­го иона в эритроцитах, особенно часто встречавшееся в 1-е сутки терапии. Гипокалиемия сопровождалась относительным преобладанием в плазме натрия, и поэтому средний коэффи­циент Na_π√K_πjl, который в норме равен 27 ± 0,8, при де­гидратации II степени до лечения равнялся 36 ± 2,6 и до 7— 10-го дня терапии не снижался ниже 30,6.

Другим характерным электролитным нарушением, которое наблюдается даже при легких формах холеры, является гипо­хлоремия. При дегидратации II степени до лечения концентра-

Таблица 84

Концентрация электролитов плазмы и эритроцитов (ммоль/л) у больных холерой с дегидратацией I и II степени до лечения и в процессе терапии (М ± ш)

¹Исследование не проводилось.

ция хлора в плазме составляла 91,6±3,0 и в дальнейшем сни­жалась — 89+5,8 ммоль/л. Гипохлоремия была наиболее выра­жена у больных с повторной и обильной рвотой. Другие ме­таболические нарушения несвойственны начальным степеням дегидратации.

Больной C., 38 лет, заболел остро, когда внезапно появился обильный водянистый стул, почти одновременно почувствовал тош­ноту, и началась рвота. Рвота до поступления в стационар была 3 раза, стул — 6 раз. Усилилась слабость, появилось головокружение, был обморок.

Госпитализирован через 7 ч после начала заболевания. Состоя­ние при поступлении средней тяжести. Жалуется на слабость, «го­лову трудно оторвать от подушки», просит пить. Кожные покровы лица бледные, холодный пот на лбу, губы цианотичны, черты лица заострившиеся. Язык сухой, обложен белым налетом. Судорожные подергивания икроножных мышц. Тургор кожи сохранен. Голос ос­лаблен. Температура тела 36 °С. Пульс удовлетворительного напол­нения, 106 ударов в 1 мин. АД 90/50 мм рт.ст. Число дыханий 24 в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный, при пальпации отмечается урчание в илеоцекальной области. C начала заболевания не мочится.

Относительная плотность плазмы при поступлении — 1,023, вяз­кость крови —4^_|, калий плазмы —4,3, натрий плазмы — 122, калий эритроцитов —77, натрий эритроцитов — 22 и хлор плазмы — 92,3 (все показатели в ммоль/л).

Лечение проводилось внутривенным вливанием раствора «Три­

соль» в первые 30 мин струйно, затем капельно. В 1-е сутки введено внутривенно 7,5 л раствора. Исчезли судороги, цианоз. Через 12 ч лечения пульс был удовлетворительного наполнения, 80 ударов в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 37,4 ⁰C. Рвота в первые 3 ч лечения повторялась дважды. Стул в 1-е сутки оставался водяни­стым и повторялся 5 раз. Моча появилась уже через 4 ч лечения, суточный диурез был равен 1,2 л. На 2-е сутки лечения для возме­щения потерь с испражнениями потребовалось ввести внутривенно 1,5 л раствора «Трисоль», назначено обильное питье солевых раство­ров. Тетрациклин по 300 мг 4 раза в день больной получал с 1-го по 5-й день лечения. К концу 2-х суток стул стал кашицеобразным и на 4-е сутки оформленным.

На 3-й сутки терапии относительная плотность плазмы была равна 1,018, калий плазмы — 4,2, натрий плазмы — 142, калий эритроци­тов — 79 и натрий эритроцитов — 20 ммоль/л.

Анализ крови при поступлении: Hb 124 г/л, эр. 3,40 * 10¹²/л, л. 10,2 • 10⁹/л, э. 0, н.: п. 11%, с. 66%, лимф. 19%, мон. 4%, СОЭ 17 мм/ч. Анализ крови на 9-й день лечения: Hb 137 г/л, эр. 4,05- 10‘²/л, л. 5,5 • 10⁹/л, э. 2%, н.: п. 3%, с. 52%, лимф. 37%, мон. 6%, СОЭ 11 мм/ч. В анализе мочи в 1-е сутки: относительная плотность— 1,008, белка нет, лейкоциты 5—10, клетки плоского эпителия 2—4 в поле зрения. При выписке: относительная плотность мочи 1,023, лейкоциты и клетки плоского эпителия 0—2 в поле зрения.

Вибрионовыделение прекратилось на 2-й день. Выписан в удов­летворительном состоянии на 17-й день болезни.

Дегидратация III степени. Клиническая симптоматика и лабораторные изменения, свойственные этой форме холеры, встречаются при потере жидкости, равной 7—9% массы тела больного. Такая степень дегидратации регистрировалась не­часто—у 8,2% больных. Отчасти это объясняется весьма сход­ной клинической симптоматикой при III и IV степени дегид­ратации, вследствие чего нередко имела место гипердиагно­стика декомпенсированного обезвоживания.

Необходимость выделения этой формы холеры объясняется ее качественным своеобразием. От двух начальных степеней дегидратация III степени отличается наличием всего симпто- мокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой ком­пенсации. В то же время от IV степени (алгид) она отличается отсутствием вторичных изменений важнейших систем орга­низма и вследствие этого возможностью более быстрой ком­пенсации эксикоза и электролитного дефицита. По мнению большинства исследователей, алгид развивается при потере жидкости в объеме 10% массы тела и более [Phillips R., 1967; Pierce N., 1971, и др.]. Выделение III степени дегидратации вызвано прежде всего необходимостью профилактики наибо­лее тяжелых состояний. Лечебные мероприятия, а также про­гноз при III и IV степенях обезвоживания различны.

У подавляющего большинства больных заболевание разви­валось остро, и у ²∕₃из них дегидратация III степени разви­

валась уже через 10—12 ч от начала заболевания. Водянистый характер испражнений и большая частота дефекаций уже с первых часов заболевания являются отличительными особен­ностями данной формы. Почти у 44% больных стул был чаще 10 раз в сутки и у половины из них не поддавался подсчету. Рвота имела место у 92,5% больных и в ¹∕₃случаев повторя­лась до 15—20 раз.

Быстро развивается слабость, которая часто сменяется ади­намией. Больных беспокоит неутолимая жажда, нередко они становятся возбужденными, раздражительными, жалуются на тянущие боли и судороги в мышцах, чаще в икроножных. Сознание сохранено, состояние прострации при этой степени обезвоживания не встречалось.

У больных с дегидратацией III степени в полной мере выражены все симптомы эксикоза (табл. 85): цианоз кожных покровов, судороги. Судорожные приступы становятся все бо­лее продолжительными, сопровождаются болями, охватывают несколько мышечных групп конечностей. Температура тела, которая в самом начале заболевания могла быть повышенной, прогрессивно снижается и почти у ¹∕₃больных достигает суб­нормальных цифр. Последнее свидетельствует о дальнейшем нарастании обезвоживания и о переходе его в фазу декомпен­сации.

Облик больного значительно изменяется, заостряются чер­ты лица, западают глазные яблоки, нередко они окружены кругами цианотичной окраски (симптом «темных очков»).

Снижение тургора кожи наблюдалось у подавляющего чис­ла больных. В отличие от дегидратации II степени у больных с дегидратацией III степени кожная складка расправляется более медленно, и нередко наблюдаются морщинистость и складчатость кожи. Сухость слизистых оболочек полости рта резко выражена, саливация угнетена, губы пересохшие. Иног­да наблюдается сухость конъюнктив. Голос значительно изме­нен и ослаблен (у 53% больных). Для III степени дегидратации наиболее характерна речь шепотом, охриплость и появление сиплого голоса.

Циркуляторные нарушения проявлялись тахикардией, зна­чительным учащением пульса, ослаблением его и гипотони­ей более чем у половины больных. У 15% больных наблюда­лись обмороки. Пульс обычно учащался до 120—130 ударов в 1 мин, ухудшалось его наполнение на a.radialis, однако на сонных и бедренных артериях он оставался полным. Хотя среднее артериальное давление в этой группе больных рав­нялось 90/50 мм рт.ст., нередко оно снижалось еще более значительно, а у 14% диастолическое артериальное давление не определялось вовсе. Тахипноэ более свойственно деком­пенсированному обезвоживанию, и при III степени дегидра­тации оно регистрировалось редко. Циркуляторные наруше-

Таблица 85

Частота симптомов эксикоза у больных холерой при дегидратации III и IV степени (%)

ния и гипоксия приводили к развитию почечной недостаточ­ности, которая у V₄больных проявлялась анурией, у осталь­ных — олигурией.

Следовательно, при III степени дегидратации имеются все симптомы, свойственные и декомпенсированному обезвожи­ванию. Однако, как показано в табл. 85, многие из них встре­чаются при дегидратации III степени гораздо реже. Нельзя не учитывать и степень выраженности этих симптомов, которая имеет первостепенное значение для быстрой постановки ди­агноза.

Судороги мышц при дегидратации III степени почти ни­когда не распространяются на мышцы туловища, диафрагму; генерализация их отмечается лишь в пределах мышц конечно­стей. Температура тела если и была пониженной, то лишь до 35,5—35,7 ⁰C. Более низкой температуры у больных при дегид­ратации III степени в наших наблюдениях не встречалось. Общая синюшность наблюдалась также крайне редко и не была ин­тенсивной. Цианоз у этих больных обычно отмечался в обла­сти носогубного треугольника, тыла кисти и ногтевых фаланг. Хотя кожа и теряла эластичность, однако самопроизвольное

образование складок и морщин в области рук встречалось редко (7,8%), а на животе и лице вообще отсутствовало. В боль­шинстве случаев снижение тургора определялось лишь при обследовании, не бросалось в глаза и, кроме того, у 29,5% тургор кожи был сохранен, что никогда не наблюдается при дегидратации IV степени.

Следует также отметить отличия в нарушении голоса. При дегидратации III степени чаще наблюдались лишь ослабление его звучности и осиплость, а почти у половины больных он был не изменен. Гемодинамическая недостаточность и тахи­пноэ наблюдались редко.

Таким образом, при дегидратации III степени симптомы эксикоза выражены более умеренно. Как правило, у того или иного больного один или несколько симптомов дегидратации отсутствуют, другие можно заметить лишь при внимательном осмотре.

Дальнейшее течение заболевания при дегидратации III сте­пени в значительной мере определялось интенсивностью ле­чебных мероприятий. Несмотря на близость этого состояния к алгиду (IV степень обезвоживания), в современных условиях всегда можно остановить дальнейшее прогрессирование экси­коза и возместить имеющиеся водно-солевые потери. Этим больным показано струйное вливание солевых растворов, которое обычно продолжается 30—45 мин.

Уже через 10—15 мин регидратации пульс становился бо­лее полным, напряженным, однако продолжал оставаться частым. К концу регидратации пульс значительно урежался. К этому же времени исчезала гипотония. Следует, однако, отме­тить, что продолжающиеся понос и рвота и необходимость большого объема вливаний способствуют неустойчивости по­казателей гемодинамики. Пульс и артериальное давление зна­чительно колебались в первые 12 ч лечения и к концу 1-х суток обычно стабилизировались.

Согревание больного и вливание подогретых растворов приводит к быстрому восстановлению температуры тела, в дальнейшем у части больных она кратковременно повышалась до 39 ⁰C вследствие пирогенных реакций. Судорожные присту­пы уже в 1-й час терапии становились менее продолжитель­ными, после окончания регидратации они обычно носили редуцированный характер и проявлялись отдельными судо­рожными подергиваниями в икроножных мышцах. Общая продолжительность судорог не превышала 3 ч. Цианоз сохра­нялся несколько дольше, особенно у пожилых и у больных C повторной рвотой, однако средняя продолжительность его не превышала 3 ч. Слизистые оболочки полости рта становились влажными лишь после прекращения рвоты. Голос был звуч­ным уже через несколько часов лечения, тургор кожи полно­стью восстанавливался во второй половине суток.

При адекватной терапии быстро исчезали явления острой почечной недостаточности. Моча начинала отделяться в боль­шинстве случаев в первые 12 ч, однако в ряде случаев в течение 2 сут сохранялась олигурия. Большой объем испраж­нений и особенно повторная рвота задерживали нормализа­цию функции почек.

Несмотря на раннее назначение антибиотиков, потери жидкости при дегидратации III степени в первые 3 сут лече­ния могут быть значительными и приближаются к тем, кото­рые наблюдались при алгиде. Рвота продолжалась в среднем 26 ч, хотя отдельных больных она беспокоила в течение 2 сут, а в первые часы повторялась до 5—8 раз. Стул в 1-е сутки лечения оставался водянистым, бесцветным и у половины больных повторялся более 10 раз. В дальнейшем в испражне­ниях появлялась примесь кала и восстанавливалась их окраска. Стул становился полуоформленным в среднем через 52,5 ч и еще через сутки нормализовался. Общие потери с испражне­ниями и рвотными массами достигали в стационаре 12—13 л, однако своевременное замещение потерь способствовало бы­строму исчезновению исходной дегидратации и в дальнейшем рецидивов эксикоза не наблюдалось.

Внутривенное вливание (капельное) обычно могло про­должаться с перерывами в течение 2—3 сут. Одним из пока­зателей эффективности терапии являлось увеличение количе­ства мочи. Полиурия имела место во всех случаях и продолжа­лась нередко и после прекращения вливания. У некоторых больных на 2—3-й сутки лечения отмечалось вздутие живота, сопровождавшееся разлитыми болями. По нашему мнению, одной из возможных причин метеоризма может быть дефицит ионов калия в организме. В период реконвалесценции у неко­торых больных наблюдались слабость, нарушение сна, раздра­жительность.

Содержание гемоглобина, а также количества эритроцитов в периферической крови чаще было снижено (табл. 86). У боль­шинства больных изменение показателей красной крови не коррелировало с выраженностью дегидратации. В части не­отложных состояний забор крови производился уже на фоне регидратационной терапии, и в этих случаях снижение числа эритроцитов и низкое содержание гемоглобина могли быть вызваны терапевтической гемодилюцией. СОЭ у ¹∕3 больных была повышена.

Лейкоцитоз встречался у 55% больных, т.е. более часто, чем при дегидратации II степени. Если у последних лейкоци­тоз был слабо выражен (обычно 8—11,0 • 10⁹/л), то при де­гидратации III степени количество больных с лейкоцитозом в 8—10- 10⁹/л было небольшим (17,2%). Чаще всего в крови обнаруживалось 10—15,0 • 10⁹/л, а у 10% больных —до 20,0- 10⁹/л лейкоцитов. Вместе с тем гиперлейкоцитоз, воз-

Таблица 86

Изменение состава периферической крови у больных холерой при дегидратации III и IV степени (%)

¹Исследование не проводилось.

можный при декомпенсированном обезвоживании, при де­гидратации III степени отсутствовал. В период реконвалес- ценции количество лейкоцитов постепенно возвращалось к норме.

Увеличение числа лейкоцитов, как и при других формах холеры, происходило за счет нейтрофилов при относительной моноцитопении, лимфоцитопении и анэозинофилии. Количе­ство сегментоядерных нейтрофилов было увеличено почти у половины больных, однако нейтрофилез объясняется глав­ным образом палочкоядерным сдвигом. В отличие от форм менее выраженного обезвоживания у больных с дегидрата­цией III степени количество палочкоядерных нейтрофилов было значительным и иногда достигало 30%. Эти изменения в лей­

коцитарной формуле отличались быстрой динамикой, и уже через 5—10 дней терапии количество нейтрофилов уменьша­лось, отсутствовал палочкоядерный сдвиг, отмечались отно­сительный лимфоцитоз и эозинофилия.

Первые порции мочи у больных с дегидратацией III степени были преимущественно мало концентрированными, и у 21,7% относительная плотность была ниже 1,010. Протеинурия в моче, полученной в 1-е сутки лечения, имела место в 30,4%, микро­гематурия — в 22% и цилиндрурия — в 17,4% анализов. Количе­ство лейкоцитов, превышающее 10 клеток в поле зрения при микроскопии осадка, наблюдалось в 26%, в единичных случа­ях лейкоциты покрывали все поле зрения. Патологические при­меси быстро исчезали, и уже на 2-й неделе в более чем ³∕₄ анализов мочи изменений не найдено, в других — изредка об­наруживались следы белка, единичные лейкоциты в поле зре­ния.

Сгущение крови у больных при дегидратации III степени, как правило, отсутствует в отличие от дегидратации IV сте­пени. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови до лечения были увеличены только у 10% больных и по средним данным находились на верхней границе нормы. В процессе водно-солевой терапии кровь становилась разжиженной.

Электролитные нарушения были значительными (табл. 87). До лечения у всех больных наблюдались гипокалиемия и ги­похлоремия.

Таблица 87

Содержание электролитов в плазме и эритроцитах (ммоль/л) у больных холерой при дегидратации III степени (М ± ш)

Гипокалиемия была даже более выражена, чем у больных с дегидратацией IV степени, что, по-видимому, связано с отсут­ствием сгущения крови. В процессе водно-солевой терапии кон­центрация калия в плазме увеличивалась, однако на протяжении 2—3 сут лечения она все же оставалась низкой и дополнялась од­новременным снижением концентрации калия в эритроцитах.

Вследствие избытка натрия в растворе «Трисоль» у отдель­

ных больных отмечена значительная гипернатриемия, хотя в целом изменения концентрации натрия при дегидратации III степени были недостоверными. Особенно выражено было относительное повышение содержания натрия в плазме в 1-е сутки терапии. В этот период средний коэффициент Na/K был равен 44,75 ± 5,44. Нетрудно заметить, что преобладание на­трия в плазме объяснялось не только увеличением его кон­центрации, но и значительным уменьшением содержания калия. На 2—3-й сутки лечения, когда инфузионная терапия стано­вилась менее интенсивной, уменьшалась не только абсолют­ная, но и относительная гипернатриемия.

Больная К., 66 лет, заболела остро в 5 ч утра, когда появился очень частый водянистый стул, обильная рвота — 5 раз, судороги в икроножных мышцах, обморочное состояние. Госпитализирована через 5 ч от начала заболевания.

При поступлении беспокойна, жалуется на тянущие боли в ик­роножных мышцах и в мышцах предплечий, слабость, головокруже­ние. В приемном покое была обильная рвота «фонтаном». Состояние очень тяжелое. Температура тела 36 °С. Кожные покровы холодные на ощупь, цианоз губ, кончика носа, акроцианоз. Черты лица заострив­шиеся, глаза запавшие. Слизистые оболочки полости рта и конъюн­ктивы сухие, гиперемированы. Язык обложен. Голос значительно ослаблен, сиплый, говорит с усилием, временами переходит на шепот. Наблюдались периодические судорожные подергивания икроножных мышц, кистей и пальцев. Тургор кожи снижен, особенно на тыле кистей и стоп. Пульс нитевидный. АД 60/40 мм рт.ст. Число дыха­ний — 28 в 1 мин. Живот несколько вздут, безболезненный, урчит при пальпации в умбиликальной области. Стул бесцветный, водяни­стый, напоминает «рисовый отвар». На 2-й день лечения из испраж­нений выделен вибрион Эль-Тор.

Анализ крови при поступлении: Hb 143 г/л, эр. 4,30-10¹²/л, л. 15,9- 10⁹/л, н.: п. 22%, с. 64%, лимф. 14%, СОЭ 21 мм/ч. Относи­тельная плотность плазмы 1,026. Электролиты (в ммоль/л): калий плазмы 3,8, натрий плазмы 145, хлор плазмы 79,3, калий эритроци­тов 67, натрий эритроцитов 20,2.

Состояние при поступлении соответствовало дегидратации III сте­пени. Регидратация проводилась струйным вливанием раствора «Три­соль», подогретого до 38 °С. Через час инфузии АД 130/90 мм рт. ст., пульс — 100 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения, число дыханий — 26 в 1 мин, исчезли боли в конечностях, прекратились судороги. Акроцианоз сохранялся в течение 6 ч. Через 12 ч лечения кожная складка быстро расправлялась на груди и животе, однако даже на 2-е сутки тургор на кистях и стопах восстанавливался еще не полностью. В 1-е сутки лечения имела место повторная рвота, с испражнениями и рвотными массами в эти сутки потеряно 7,2 л жидкости. Первая порция мочи появилась через 12 ч, диурез за сутки составил 0,8 л. Анализ мочи: относительная плотность 1,015, белок 0,066 г/л, эритроциты свежие 3—4, лейкоциты 20—30, клеток плос­кого эпителия 5—10 в поле зрения.

Объем внутривенных вливаний в 1-е сутки лечения составил 14 л. Первую дозу тетрациклина больная смогла принять через 6 ч, и в

дальнейшем он назначался перорально по 300 мг через 6 ч в течение 5 дней. Со 2-х суток лечения рвота прекратилась. Стул оставался водянистым. Объем испражнений составил 4,2 л, объем мочи — 1,8 л. Стул стал кашицеобразным на 3-й сутки и оформленным на 5-е сутки лечения. Общий объем внутривенно введенной жидкости со­ставил 19 л. Капельное внутривенное вливание продолжалось 59 ч. Кроме того, 5,5 л раствора «Трисоль» больная выпила.

Через 5 ч лечения, несмотря на интенсивную водно-солевую терапию, концентрации электролитов в плазме и в эритроцитах оставались низкими: калий плазмы 3,6, натрий плазмы 123, хлор плазмы 80,0, калий эритроцитов 67, натрий эритроцитов — 21 (все показатели в ммоль/л). Относительная плотность была равна 1,017. Еше через сутки отмечена тенденция к восстановлению электролит­ного дефицита: калий плазмы 4,1, натрий плазмы 152, хлор плазмы 91, калий эритроцитов 77, натрий эритроцитов 22 ммоль/л. Относи­тельная плотность плазмы — 1,019. Анализ крови на 8-й день лече­ния: Hb 130 г/л, л. 6,6- 10⁹/л, н.: п. 2%, с. 57%, лимф. 36%, мон. 5%, СОЭ 20 мм/ч. В анализе мочи: относительная плотность 1,007, бел­ка—следы, лейкоциты и клетки почечного эпителия 5—10 в поле зрения.

Больная длительное время жаловалась на слабость, головокруже­ние, шум в ушах, пониженный аппетит. В период реконвалесценции беспокоили запоры. Вибрионовыделение продолжалось и после окон­чания курса тетрациклинотерапии и прекратилось на 2-й день лече­ния левомицетином (по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней). Выпи­сана в удовлетворительном состоянии на 22-й день болезни.

Дегидратация IV степени, или декомпенсированное обезвожи­вание. Эта степень обезвоживания соответствует наиболее тя­желой форме холеры, которую принято именовать алгидной. Несмотря на широкое распространение, это название не может быть признано удачным, так как отражает только один из симптомов тяжелого течения холеры, а именно снижение температуры тела. Кроме того, известно, что аксиллярная температура даже при значительном обезвоживании может и не снижаться, а повышение ректальной температуры наблю­далось отдельными исследователями более чем у ¾ больных холерой [Jaffari S., Saxena S., 1970]. Наименование «декомпен­сированное обезвоживание» согласуется с утверждениями Н.Я. Чистовича (1918), Н.К. Розенберга (1938), Г.П. Руднева (1970) и других исследователей о том, что гастроэнтерит является «вершиной холерного приступа», после чего начина­ет явно доминировать уже клиника последствий в виде алгида. Декомпенсированное обезвоживание означает неспособность организма самостоятельно поддерживать водно-солевое рав­новесие и функцию важнейших систем организма. Оно не должно отождествляться с понятием необратимости процесса. При современных методах терапии выздоравливает подавляю­щее число больных при дегидратации IV степени. Эта форма холеры развивается в тех случаях, когда потери жидкости со­ставляют 10% массы тела больного и более.

Принято считать, что для холеры характерно постепенное и поэтапное развитие и больные впадают в алгид лишь после стадий энтерита и гастроэнтерита. Именно так излагалась клиника холеры в руководствах, монографиях, учебниках последних 50 лет. У большинства наблюдавшихся нами боль­ных тяжелая дегидратация развивалась, как правило, стреми­тельно, декомпенсированное обезвоживание IV степени у отдельных больных наступало уже в первые 2—3 ч и у 72,2% больных развивалось в течение первых 12 ч болезни.

Заболевание начиналось с появления многократного водя­нистого стула и обильной повторной рвоты. Однако к моменту госпитализации стул и рвота у многих больных были нечас­тыми или даже прекращались вовсе, что, по-видимому, свя­зано с парезом гладкой мускулатуры желудка и кишечника вследствие интоксикации и метаболических нарушений.

На первый план выступали симптомы эксикоэа, частота которых представлена в табл. 85. В отличие от форм менее выраженного обезвоживания такие симптомы, как судороги, цианоз, снижение тургора кожи, значительная сухость слизи­стых оболочек, встречались при декомпенсированной дегид­ратации у всех больных. Другие симптомы эксикоза хотя и не являлись абсолютными, но наблюдались достаточно часто, и их также следует расценивать как решающие при постановке диагноза. К ним следует отнести гипотермию, отсутствие пе­риферического пульса и артериального давления, тахипноэ, анурию и афонию.

Кожные покровы холодны на ощупь и покрыты липким потом. Цианоз интенсивный, и нередко кисти рук, особенно ногтевые ложа, кончик носа, ушные раковины, губы, марги­нальные края век приобретали фиолетовую или почти черную окраску. Кожные покровы предплечий, стоп, голеней и туло­вища также становились цианотичными, чаще с сероватым оттенком. Общая синюшность наблюдалась у ¹∕5 больных с дегидратацией IV степени. Лицо больного осунувшееся, черты лица заострены, глаза запавшие, появляются синюшные кру­ги под глазами (симптом «темных очков»), глазные яблоки повернуты кверху, щеки вваливаются, резко выступают впе­ред нос, подбородок, скулы — facies cholerica. Лицо выражает страдание. Весь облик больного молит о помощи.

Судорожные сокращения при декомпенсированном состо­янии были наиболее продолжительными, периоды расслабле­ния были почти не выражены, и конечности нередко прини­мали вынужденное положение. При судорогах пальцев и кис­тей наблюдается спазм в виде «руки акушера». В зависимости от преобладания тонуса сгибателей или разгибателей голени наблюдается поза в виде «конской стопы», или, напротив, стопа застывает в резко разогнутом положении. Судороги рас­пространяются на мышцы живота, что иногда приводит к

болевым ощущениям и напряжению брюшного пресса. В ре­зультате тонических сокращений мышц спины и шеи голова у больного запрокидывается, что чаще наблюдалось у детей в странах Африки и Ближнего Востока и служило поводом для проведения дифференциальной диагностики со столбняком. Нередко судороги охватывали и гладкие мышцы. Особенно характерны судорожные сокращения диафрагмы, которые носят клонический характер и вызывают мучительную икоту.

Температура тела снижалась у отдельных больных до 34,5 ⁰C. Кожа теряла эластичность, и наблюдалось самопроизвольное сморщивание лица, живота и конечностей. Особенно харак­терна морщинистость кистей рук — «руки прачки»,— которая наблюдалась у 42,9% больных. Кожная складка иногда не рас­правлялась в течение часа.

Гемодинамические нарушения при дегидратации IV степе­ни нередко определяли тяжесть течения и исход холеры. Более чем у ²∕₃больных периферическая циркуляция крови отсут­ствовала. Пульс иногда невозможно было определить даже на крупных сосудах. Тоны сердца были едва слышны, сердечные сокращения очень частые, аритмичные.

На электрокардиограмме (ЭКГ) при тахикардии, превы­шающей 130 сокращений в 1 мин, зубцы TwPсливались, указывая на исчезновение фаз быстрого и пассивного напол­нения желудочков. Увеличение и расширение зубца Pво II, III, avR и Vl отведениях, смещение переходной зоны отно­сительно точки V₃влево и уменьшение показателя R/Sв V₅ (менее 2,7) свидетельствовало о легочной гипертензии и ди­астолической перегрузке правых отделов сердца.

Дыхание у больных, как правило, было учащено, в далеко зашедших случаях оно становилось поверхностным, аритмич­ным, до 40—60 в 1 мин. Наряду с учащением отмечалось нарушение глубины и ритма дыхания. Больные испытывают чувство удушья, пытаются дышать ртом, в акте дыхания уча­ствует вспомогательная мускулатура грудной клетки и шеи. У отдельных больных дыхание приостанавливается, прерыва­ется глубокими вздохами и напоминает дыхание типа Куссма- уля. Эти признаки, несомненно, свидетельствуют об асфик­сии. Однако выделять асфиксическую фазу холеры как фи­нальную, по-видимому, нет необходимости, потому что в про­цессе регидратации явления асфиксии очень быстро исчезают.

Среди вторичных изменений, приводящих иногда к нео­братимому состоянию, особое место занимает поражение почек. Острая почечная недостаточность при быстром развитии обез­воживания обычно не выступает на первый план и маскиру­ется другими симптомами эксикоза. Однако если ацидоз и гипоксия длительно не ликвидируются, то возможно развитие уремии [Carpenter С. et al., 1966; Cash R. et al., 1973]. В наших наблюдениях уремия не наблюдалась, однако анурия имела

место при дегидратации IV степени у подавляющего числа больных, и у отдельных из них она продолжалась до 2 сут.

Сознание у больных холерой, за исключением детей ран­него возраста, длительно сохраняется ясным. В далеко зашед­ших случаях развивается глубокая прострация, прерываемая приступами мучительных судорог. Сопорозное состояние или даже кома развивается лишь незадолго до смерти.

Указанная клиническая картина имеет много общего с клиникой холеры при дегидратации III степени. При установ­лении точного диагноза следует принимать во внимание тот факт, что для декомпенсированного обезвоживания характер­на совокупность основных симптомов эксикоза. К несомнен­ным клиническим признакам состояния декомпенсации отно­сятся общая синюшность кожных покровов, генерализован­ные судороги, гипотермия, значительное снижение тургора и образование морщинистости кожи, афония, анурия, отсут­ствие периферического пульса и артериального давления, а также выраженная одышка. Клиническое течение холеры при дегидратации IV степени, продолжительность пребывания больных в состоянии декомпенсации и прогноз заболевания определяются, в основном, скоростью доставки больного в стационар и интенсивностью лечебных мероприятий с первых минут терапии. Если заболевание развивается естественно или лечение начато с запозданием и проводится недостаточно интенсивно, то в большинстве случаев наступают необрати­мые изменения в организме и летальность достигает 40—50%. Такой исход нам приходилось наблюдать во время зарубежных экспедиций в некоторых отдаленных селениях, где медицин­ская помощь больным своевременно не оказывалась. При этом одни больные погибали при явлениях асфиксии, у других наблюдался переход болезни в реактивный период с замед­ленным выходом из состояния декомпенсации. H.Felix (1971) во время эпидемии холеры в Мали также отмечал увеличение летальности до 40% в местностях, где отсутствует медицинс­кая помощь.

При условии интенсивной регидратационной терапии в настоящее время не приходится наблюдать того, что Н.Я. Чи- стович (1918) именовал вторым актом холерного заболевания. Реактивный период становится короче, и общая симптомати­ка, характерная для этого периода, иногда длится лишь не­сколько часов.

В процессе регидратации вначале появляется пульсация на крупных сосудах, через 30—40 мин пульс начинает опреде­ляться на a.radialis, становится более полным и редким. Арте­риальное давление восстанавливалось через 40—50 мин влива­ния. Однако в 1-е сутки лечения обычно наблюдалась значи­тельная лабильность показателей гемодинамики. Пульс у от­дельных больных при этом учащался до 120 или урежался до

60 ударов в 1 мин, артериальное давление через несколько часов адекватной терапии у пожилых лиц имело тенденцию к повышению: систолическое до 180 и диастолическое до 120 мм р_Т. ст. К концу 1-х суток терапии пульс и артериальное дав­ление обычно стабилизируются. В последующие сутки гемоди­намические показатели значительно изменяются лишь у лиц с вторичными метаболическими нарушениями и при обостре­нии заболевания.

Через несколько часов лечения по данным ЭКГ восстанав­ливались фазы сердечной деятельности, исчезали признаки перегрузки правых отделов сердца. Дыхание в процессе водно­солевой терапии постепенно урежалось, гипотермия исчезала через 30—40 мин регидратации растворами, подогретыми до 38-40 °С.

Другие признаки эксикоза исчезали также достаточно бы­стро. Длительно сохранялась осиплость голоса, что можно было связать с общей адинамией и медленным восстановлением влажности слизистых оболочек гортани и глотки. Сухость сли­зистых оболочек полости рта и носоглотки исчезала через 10— 15 ч лечения. Для полного восстановления эластичности кожи требовалось еще большее время (в среднем 39 ч). Через 2—3 ч лечения расправлялись морщины на лице, руках, животе, больной как бы полнел, однако кожная складка образовыва­лась еще гораздо легче и исчезала более медленно, чем в норме. Только на 2-е сутки лечения, а у престарелых лиц даже на 3—4-е сутки тургор кожи восстанавливался полностью.

Несмотря на значительное улучшение общего состояния больных и ликвидацию симптомов обезвоживания после ре­гидратации, большой объем потерь создает постоянную угрозу повторного развития эксикоза. Рвота и понос, которые у по­ступавших больных с дегидратацией IV степени были не выражены, после проведения струйного вливания нередко усиливались. Наибольшее количество жидкости терялось в первые дни лечения (в среднем 11 л). Общее количество по­терянной жидкости только с испражнениями и рвотными массами у отдельных больных достигало 45 л.

Рвота продолжалась в среднем 29,3 ч. Повторная и обиль­ная рвота свидетельствовала о выраженной интоксикации, задерживала нормализацию выделительной функции почек и способствовала более затяжному течению заболевания. Потери жидкости только с рвотными массами у одной из наших больных составили 6 л, в большинстве других случаев они равнялись 1,5—2 л.

Динамика нормализации стула в процессе заболевания будет нагляднее, если она оценивается с помощью ряда пробирок с последовательно взятыми в них пробами испражнений. Постоянное наблюдение за характером стула не менее важно для лечения и прогноза, чем измерение его объема. Если

процесе нормализации испражнений вновь прерывается пор- цией водянистого стула, то это свидетельствует об обострении заболевания.

В большинстве же случаев к концу 1-х суток лечения бес­цветные испражнения становились желтоватыми, зеленоваты­ми, и после отстоя или центрифугирования осадок занимал ¾- ¹∕3 пробирки. В дальнейшем в испражнениях увеличива­лась примесь каловых масс, в среднем через 75 ч они стано­вились полуоформленными и через 108 ч лечения полностью нормализовались. Сроки нормализации стула во многом зави­сят от эффективности антибиотикотерапии. Они удлинялись у отдельных больных холерой до 6—7 сут, что обычно имело место у лиц, страдавших хроническими заболеваниями желуд­ка и кишечника, глистными инвазиями или при микстинфек- циях.

Характер мочи, полученной на разных этапах терапии, также неодинаков. Н.К. Розенберг (1938), А.Г. Подварко (1964), Г.П. Руднев (1970) и ряд других исследователей считали, что первые порции мочи у больных холерой концентрированные, относительная плотность ее может достигать 1,025—1,030. Воз­можно, эти изменения были связаны с недостаточно интен­сивной водно-солевой терапией и с вливанием гипертониче­ских растворов, которое широко применялось в прежние годы.

В наблюдениях этих авторов анурия часто продолжалась 2— 5 сут, и первые порции мочи составляли 20—50 мл. Вливание большого количества изотонических растворов, являющееся основным методом лечения холеры в настоящее время, гораз­до быстрее восстанавливает функцию почек. В наших наблю­дениях лишь в единичных случаях анурия продолжалась более суток. У большинства больных мочеотделение восстанавлива­лось в течение 12 ч терапии, и часто объем уже первых пор­ций достигал 200—300 мл. Моча, как правило, была малокон­центрированной, и относительная плотность ее ниже 1,010 выявлена у 58% больных.

У больных при дегидратации IV степени чаще, чем при других формах, в моче обнаруживались патологические при­меси, что может свидетельствовать о более значительном поражении почек. Протеинурия в первых порциях мочи на­блюдалась у 42% больных, при этом у отдельных из них ко­личество белка достигало 3 г/л. Вероятнее всего, протеинурия у больных холерой вызывается увеличением проницаемости почечного фильтра вследствие дегидратации (дегидратацион- ная протеинурия) или в результате замедления почечного кровотока — застойная преренальная протеинурия. О повышен­ной проницаемости капсулы Шумлянского свидетельствует также обнаружение в моче эритроцитов (35%), лейкоцитов (25%), гиалиновых цилиндров (19%) и плоских эпителиаль­ных клеток (15%).

Однако существенного нарушения деятельности почек у больных холерой не происходило, и оно обычно носило фун­кциональный и транзиторный характер, что также подтверж­дается исследованиями R.Cash и соавт. (1973). По мере разви­тия полиурии патологические примеси в моче исчезали. Одна­ко концентрационная функция почек восстанавливалась не сразу, у ряда больных при проведении пробы по Зимницкому даже на 2-й неделе терапии отмечалась гипостенурия с низ­кой относительной плотностью мочи. Возможно, что угнете­ние канальцевой реабсорбции было вызвано гипокалиемией, наблюдаемой у многих больных с дегидратацией IV степени. Гипокалиемическая нефропатия с дегенеративными измене­ниями эпителия дистальных канальцев при холере описыва­лась С.Benyajati и соавт. (1960).

C электролитной недостаточностью связан и другой симп­том, наблюдаемый у больных холерой при дегидратации

IV степени, особенно у лиц, длительно получавших гипока­лиемические растворы. Речь идет об угнетении двигательной активности кишечника, которое клинически проявлялось про­должительным вздутием и болевыми ощущениями в животе.

V 5% больных отмечался парез кишечника. Метеоризм и па­рез кишечника продолжались у некоторых больных в течение 4—5 сут. Отличительной особенностью пареза кишечника у больных холерой является периодическое выделение водяни­стых испражнений, особенно после глубокой пальпации или при движении больного. Больные жаловались на распирающие боли в животе, которые периодически усиливались, носили приступообразный характер и чаще локализовались в эпигас­тральной и умбиликальной областях. Этим больным требова­лась индивидуальная коррекция электролитной недостаточно­сти, после которой двигательная активность кишечника по­степенно восстанавливалась.

У отдельных больных имело место непродолжительное повышение температуры тела до 39 ⁰C. Обычно оно было свя­зано с пирогенными реакциями на вводимую жидкость, и после перехода на вливание апирогенных растворов темпера­тура тела нормализовывалась. В отечественных публикациях по холере прошлых лет часто указывалось на возможность разви­тия в реактивном периоде холерного тифоида. В наших наблю­дениях это осложнение не встречалось. Необходимо отметить, что еще в 1918 г. Н.Я. Чистович объяснял появление тифоида у больных холерой присоединением интеркуррентных инфек­ций, особенно часто сыпного или брюшного тифа. Следует согласиться с Д.В.Виноградовым-Волжинским и Т.А. Левито­вым (1975), что иногда напоминают тифоид и выраженные пирогенные реакции на растворы. По нашему мнению, появ­ление у больных холерой таких симптомов, как нарушение сознания, бред, психомоторное возбуждение, повышение тем­

пературы тела, пастозность и гиперемия лица, которые ранее описывались под названием холерного тифоида, могло быть вызвано острой почечной недостаточностью с развитием уре­мии. Во время эпидемии холеры в Калькутте в 1962—1963 гг. подобный исход с характерной симптоматикой отмечался в 16% случаев, и у всех этих больных наблюдались продолжи­тельная анурия и азотемия.

Обычно после нормализации стула больные чувствовали себя здоровыми. Аппетит восстанавливался уже через 1—2 сут после прекращения рвоты. Выраженная слабость, головокру­жение исчезали через 5—7 дней лечения у отдельных боль­ных пожилого возрастали на 2-й неделе отмечались повышен­ная утомляемость, потливость, плохой сон.

Изменения в периферической крови у больных холерой при дегидратации IV степени были большими, чем при лег­ком эксикозе. Число эритроцитов, содержание гемоглобина, несмотря на сгущение крови, не возрастали. Возможно, это связано с задержкой элементов красной крови в депо, их склеиванием, разрушением, о чем свидетельствует значитель­ное повышение СОЭ более чем у ¹∕3 больных. Количество лейкоцитов, напротив, значительно увеличивалось и у ¹∕4 больных равнялось 15—20- 10⁹/л, у 7% оно было еще более значимым и достигало 50 • 10⁹/л. Увеличение числа лейкоцитов происходило за счет нейтрофилов. Возрастало число сегменто­ядерных клеток, однако еще в большей мере увеличивалось количество палочкоядерных нейтрофилов. В табл. 86 обращает на себя внимание значительное число больных, в крови ко­торых палочкоядерных клеток было свыше 20%. В отдельных случаях они составляли более половины всего количества лейкоцитов. Число лимфоцитов и особенно моноцитов у боль­шинства больных значительно уменьшалось, а эозинофилы у ²/з из них исчезали полностью. У некоторых больных удава­лось обнаружить только нейтрофилы, другие же клетки лей­коцитарного ряда отсутствовали.

Несмотря на значительные начальные сдвиги в составе периферической крови, уже через 5—10 дней у половины больных количество лейкоцитов было в пределах 5—8,0∙ 10⁹/л, а у 30% наблюдалась вторичная лейкопения. В лейкоцитарной формуле еще продолжали сохраняться моноцитопения и эози- нопения с относительным нейтрофилезом более чем в поло­вине анализов. В то же время количество лимфоцитов начина­ло увеличиваться. Окончательная нормализация лейкоцитар­ной формулы происходила на 3—4-й неделе лечения.

Гемоконцентрация — наиболее характерный признак дегид­ратации IV степени. Плотность плазмы 1032,7 ± 0,4 г/л. В усло­виях Индии и Пакистана наблюдалось повышение относи­тельной плотности плазмы до 1,045—1,050 [MondalA., Sack R., 1971; Carpenter C., 1971]. У больных холерой на территории

рСФСР таких значений не регистрировалось, в отдельных случаях относительная плотность достигала 1,036—1,038. Ана­логичные значения относительной плотности плазмы приво­дят по материалам эпидемии в Нигерии Е.Lewis и соавт. (1971), С.Uylango и V.Spriano (1974).

Индекс гематокрита и вязкость крови до лечения также были повышены и равнялись соответственно 65,9 ± 2,7 и 9₅2 ± 0,2^¹. Сгущение крови исчезало уже через 50—60 мин струйного вливания. В процессе дальнейшей водно-солевой терапии и в ближайший период после ее прекращения сохра­нялась умеренная гемодилюция.

Большой объем испражнений и рвотных масс приводит к значительному электролитному дефициту. Только за первые 5 сут терапии средние потери натрия равнялись 56,6 г, ка­лия—16,2 г. Истинные потери будут еще большими, если учесть количество солей, теряемое до поступления больных в стационар. Солевой дефицит сопровождается изменениями электролитного состава крови. Концентрации калия и хлора в плазме до лечения были значительно снижены, равняясь со­ответственно 3,85 ±0,14 и 80,51 ±2,44 ммоль/л, и достоверно отличались от нормы (р < 0,01). Концентрация натрия в плаз­ме снижалась менее значительно, что соответствует изотони­ческому характеру дегидратации при холере. В отличие от форм выраженного обезвоживания при дегидратации IV степени концентрации электролитов были низкими не только в плаз­ме, но и в эритроцитах.

Как показано в табл. 88, гипокалиемия отмечалась на про­тяжении 2—3 нед лечения. Содержание натрия в плазме и в эритроцитах в период наиболее интенсивной водно-солевой терапии не только восстанавливалось, но даже отмечалась гипернатриемия, вследствие чего как в плазме, так и в эрит­роцитах наблюдалось относительное преобладание натрия. Хлориды плазмы также восстанавливались быстро, однако в эритроцитах содержание хлора было снижено в течение 1-й недели лечения, свидетельством чего явилось низкое содержа­ние его в цельной крови. Использование сравнительных коэф­фициентов позволяло более правильно судить об изменениях электролитного баланса. Несмотря на снижение содержания калия в эритроцитах и в плазме, увеличенное отношение этих концентраций показывало, что клеточный дефицит все же менее выражен, чем внеклеточный.

Нарушение кислотно-основного равновесия и газового со­става крови характерно в наибольшей степени для декомпен­сированного обезвоживания. Значительный дефицит бикар­бонатов и неадекватная капиллярная перфузия приводят к декомпенсированному метаболическому ацидозу и респира­торному алкалозу. В среднем до лечения pH капиллярной крови равнялся 7,30 ± 0,02, дефицит оснований составлял

Содержание электролитов в плазме и эритроцитах (ммоль/л) у больных холерой при дегидратации IV степени в процессе терапии (М ± ш)

∣2,25 ± 2,4 ммоль/л и pCO₂равнялось 25,4 ± 4,3 мм рт. ст. Содержание кислорода в венозной крови было снижено (pθ₂ = 34,7±3,5 мм рт. ст.)

Гемоконцентрация, ацидоз и замедление циркуляции вы­зывали нарушение пространственно-динамической структуры кровотока в сосудах, что, по-видимому, и являлось пусковым механизмом нарушения процессов свертывания при деком­пенсированном обезвоживании. Время свертывания крови и время рекальцификации до лечения было ускорено. Гепарино­вое время укорачивалось в среднем в 1,6 раза, увеличивалась концентрация свободного гепарина до 10 ЕД/мл и фибрино­гена плазмы — до 500 мг. Фибринолитическая активность кро­ви возрастала, и растворение сгустка фибрина происходило в 1,5 раза быстрее, чем у здоровых лиц. На тромбоэластограмме больных при декомпенсированном обезвоживании укорачива­лось время реакции и собственное время свертывания, макси­мальная амплитуда и эластичность сгустка уменьшались. Со­держание тромбоцитов в периферической крови снижалось до 10,0- Ю'Ул. О тромбоцитопении у больных холерой сообщали и другие исследователи [Подварко А.Г., 1964; Руднев Г.П., 1970; PoIlitzer R., 1959]. Обнаруженные нарушения гемокоагу­ляции, по-видимому, следует расценивать как проявление тромбогеморрагического синдрома с активацией вторичного фибринолиза.

В период водно-солевой терапии большинство показателей гемостаза проявляло тенденцию к нормализации, однако уро­вень фибриногена у ряда больных длительно оставался повы­шенным, а фибринолитическая активность — ускоренной. Тром­боцитопения сохранялась до 10—14-го дня лечения.

Таким образом, наиболее характерными лабораторными признаками декомпенсированного обезвоживания являются гемоконцентрация, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипокалиемия и гипохлоремия, декомпенсированный метабо­лический ацидоз, гипоксия и ускорение I и II фаз свертыва­ния крови с повышенным фибринолизом и тромбоцитопенией.

Клинико-лабораторные изменения при дегидратации IV степени до лечения и в процессе интенсивной водно-со­левой терапии сложными растворами могут быть представле­ны следующим примером. Особенностью данного случая явля­ется благоприятное течение заболевания с непродолжитель­ной рвотой и быстрой нормализацией стула.

Больной T., 41 год, заболел остро в ночь на 10 августа, когда появились урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента госпитализации стул был более 20 раз, трижды была обильная рвота водянистым содержимым. Усиливалась слабость, появилось головок­ружение, развилось состояние декомпенсированного обезвоживания.

Доставлен в отделение в 12 ч 10 августа в крайне тяжелом состо­янии. Отмечались общая синюшность кожных покровов, резкая су­

хость слизистых оболочек, афония, западание глазных яблок и за­острившиеся черты лица. Тургор кожи был резко снижен, выражен симптом «руки прачки». Кожные покровы были холодными, покры­ты липким потом. Температура тела 35,4 ⁰C. Периодически больной становился возбужденным, наблюдались судороги конечностей. Язык был сухой, обложен коричневым налетом. Отмечалась одышка-- 34 дыхания в 1 мин; дыхание было поверхностным и периодически учащалось до 40 в I мин. Пульс нитевидный, определить частоту его не удавалось. Тоны сердца были глухие, едва прослушивались. Час­тота сердечных сокращений 130 в 1 мин, АД 30/0 мм рт. ст. Живот был несколько вздут, безболезненный.

Струйная регидратация в объеме 8 л раствора «Трисоль» прово­дилась в течение 1,5 ч, после чего состояние больного значительно улучшилось. Пульс был равен 90 ударам в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст., одышка уменьшилась, температура тела повысилась до 37,1 °С. За 1-е сутки больному было введено внутривенно 22 л раствора. Ану­рия исчезла через 4 ч, цианоз через 2 ч и судороги через 2,5 ч лечения. В течение 1-х суток отмечались значительные колебания частоты сердечных сокращений. Через 10 ч лечения пульс был 60 уда­ров в 1 мин. После восстановления гемодинамики АД изменилось незначительно — от 110/80 до 130/80 мм рт. ст. Дыхание также вос­станавливалось и оставалось стабильным в период дальнейшего на­блюдения с частотой от 20 до 30 в 1 мин. В конце 1-х суток лечения наблюдалась пирогенная реакция на вводимую жидкость, проявляю­щаяся кратковременным ознобом с повышением температуры тела до 38,5 ⁰C. Ограничение скорости инфузии и вливание растворов других серий способствовали нормализации температуры тела. Капельная инфузия жидкости продолжалась в течение 45 ч. Всего было введено внутривенно 28 л жидкости, и 5 л солевых растворов больной смог выпить за 2 сут лечения. Антибиотикотерапия начала проводиться лишь с 3-х суток лечения, после получения результатов бактериоло­гического исследования. Был выделен из испражнений вибрион Эль- Тор, серотип «Инаба», высокочувствительный к тетрациклину и левомицетину. Больному вводился гидрохлорид окситетрациклина внутримышечно по 200 мг через 6 ч с 11 до 16 августа. Через 30 ч лечения объем стула значительно уменьшился, в нем появились каловые примеси. Количество мочи было достаточно большим уже в 1-е сутки лечения —2,8 л, при этом в последние 6 ч количество мочи было равно объему испражнений, что явилось ранним предве­стником благоприятного течения болезни.

За 1-е сутки с калом и мочой было потеряно 9 л жидкости. Уже на 2-е сутки лечения количество мочи продолжало увеличиваться (3,75 л) и значительно превысило объем испражнений. Окончатель­ная нормализация стула отмечена к концу 3-х суток. В то же время вибрионовыделение продолжалось до 18-го дня болезни и прекрати­лось лишь после повторного курса антибиотикотерапии: был назна­чен 5-дневный курс левомицетина по 0,5 г 4 раза в день. Вздутие и урчание в животе наблюдалось в течение 3 сут. Изменения физико- химических свойств и электролитов крови представлены в табл. 89. Объем циркулирующей плазмы при поступлении был равен 39 мл/кг массы тела. К концу 2-х суток лечения, т.е. к периоду окончания инфузионной терапии, имелась значительная гиперволемия, и объем циркулирующей плазмы составлял 58 мл/кг массы тела. Из табл. 89

Показатели гемоконцентрации и электролиты крови у больного T., 41 года, в процессе терапии

видно, что изменения электролитов крови характеризовались длц. тельной гипокалиемией, гипонатриемией и гипохлоремией. По мере увеличения диуреза концентрация калия в моче уменьшилась, и yχ_e в последние 6 ч 1-х суток она равнялась концентрации его в испраж- нениях. Этот перекрест концентраций калия в моче и испражнениях свидетельствовал о начинающейся нормализации водно-электролит­ного обмена и являлся ранним прогностически благоприятным ∏p_lb знаком заболевания. Нарастание концентрации хлора в моче также свидетельствовало о восстановлении почечной регуляции водно-со­левого обмена, однако оно наступило позднее — только на 3-й сутки лечения.

Кислотно-основное состояние артериальной крови до лечения характеризовалось метаболическим ацидозом и респираторным алка­лозом. Уже в процессе регидратации дефицит бикарбонатов сменялся их избытком, и наблюдался декомпенсированный метаболический и респираторный алкалоз (pH 7,55). Однако алкалоз был недлительным и исчезал к концу 1-х суток инфузии. Умеренная гипокапния сохра­нялась в течение 3 сут.

Состояние свертывающейся системы крови свидетельствовало о гиперкоагуляционных процессах в первые 2—3 сут лечения. Однако содержание фибриногена плазмы было увеличено лишь до лечения. Длительно сохранялось сниженным гепариновое время, протромби­новый индекс был на верхней границе нормы даже на 15-е сутки лечения.

Анализ крови на 2-е сутки лечения: Hb 100 г/л, эр. 3,30- 10^,2/л, л. 4,8- 10⁹/л, н.: п. 20%, с. 65%, лимф. 14%, СОЭ 18 мм/ч. Анализ крови на 5-е сутки лечения: Hb 122 г/л, эр. 3,83- 10¹²/л, л. 6,8 • 10⁹/л, н.: п. 5%, с. 85%, л. 6%, мон. 4%, СОЭ 19 мм/ч. Содержание тромбо­цитов в периферической крови было пониженным: на 3-й сутки — 146,5 • 10⁹/л, на 4-е — 222,0 • 10⁹/л, на 5-е — 196,0 * 10⁹/л. Анализ мочи на 2-е сутки: относительная плотность 1,010, при микроскопии осад­ка в поле зрения единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия. Анализ мочи на 8-е сутки: относительная плотность 1,010, белка 0,03 г/л, лейкоциты и плоские эпителиальные клетки единичные в поле зрения.

Выше было приведено типичное течение холеры, харак­терное для эпидемий последних лет. Одной из основных осо­бенностей течения холеры Эль-Тор является разнообразие клинических проявлений, в результате чего в одном очаге регистрируются крайне тяжелые случаи, случаи более легкого течения холеры и наряду с этим имеется большое число лиц, которые являются лишь носителями холерного вибриона. В на­чале эпидемической вспышки, как правило, встречаются формы холеры с дегидратацией III и IV степени, в период разгара эпидемии диагностируются различные клинические формы, преимущественно манифестные, и в конце эпидеми­ческой вспышки чаще выявляются случаи, протекающие с легким обезвоживанием или без него, и основная масса виб- риононосителей.