ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиелит — самостоятельная нозологическая форма, вызываемая ви­русами полиомиелита I, II и III сероваров и характеризующаяся острым об­щим лихорадочным заболеванием с возникновением в части случаев воспали­тельных изменений в сером веществе спинного мозга и некоторых других отделах ЦНС с развитием вялых атрофических параличей и парезов преиму­щественно ног, рук и туловища.

Эпидемиология полиомиелита изучена в допрививочный период. Инкуба­ционный период равен 2 — 7 дням. Параличи развиваются примерно через не­делю после первых общих клинических признаков. Поэтому при расчете на паралитические формы инкубационный период может удлиняться до двух не­дель. Однако при циркуляции особо вирулентного возбудителя паралитиче­ские формы развивались через 3 — 7 дней после заражения. Манифестность низкая. Общие клинические проявления развиваются примерно у 5%зара­женных, а паралитические формы — у 1 % больных. Такая структура форм- ин­

фекции — результат неоднородности и изменчивости взаимодействующих по­пуляций вируса и людей.

Механизм развития эпидемического процесса. Основная локализация воз­будителя в кишечнике определяет фекально-оральный механизм его передачи. В 1 г фекалий больных может содержаться до 10 млн инфицирующих доз ви­руса, что определяет высокую степень активности фекально-орального меха­низма передачи возбудителя, реализуемой контактно-бытовым путем. Эпиде­миологическое значение дополнительной локализации вируса в ротоглотке осталось невыясненным.

Вся история эпидемий в высокоразвитых странах указывает на то, что высокий уровень жизни сам по себе бессилен прервать цепь передачи вируса полиомиелита. Он распространяется среди всех восприимчивых членов вне за­висимости от их гигиенических навыков. К основным социальным факторам, влияющим на активность передачи возбудителя, относят плотность населе­ния, скученность размещения и формирование организованных коллективов, а также миграции.

В основе превращения полиомиелита в грозную, эпидемическую болезнь лежит изменение свойств вируса в сторону усиления его нейровирулентности в изменившихся условиях циркуляции.

В развитии эпидемического процесса можно выделить несколько этапов, которые отражают фазность развития эпидемического процесса^ Эпидемии предшествует становление эпидемического варианта возбудителя, которое применительно к полиомиелиту включает в себя формирование нейровиру- лентных популяций вируса в связи с многократным пассированием вируса че­рез кишечник полностью, восприимчивых ЛИЦ. п

Распространение эпидемического варианта вируса полиомиелита среди восприимчивого контингента определяет эпидемию. Происходит широкая им­мунизация населения в связи с большой долей бессимптомных форм инфек­ции. При пассаже через кишечник иммунных людей нейровирулентность цир­кулирующих штаммов снижается. В связи с этим эпидемия обычно зату­хает задолго до того, как будет исчерпан весь восприимчивый контин­гент.

При отсутствии условий для очередного формирования нейровирулент- ной популяции вируса и ее широкого распространения фаза резервации завер­шается полной элиминацией вируса из коллектива и исчезновением инфекции в регионе. В тех же случаях, когда создаются условия, обеспечивающие пасси­рование вируса через кишечник полностью восприимчивых лиц, начинается новая волна эпидемии. К этому следует добавить, что за счет миграции насе­ления эпидемический вариант возбудителя переносится из одного населенного пункта (коллектива) в другой. Поэтому эпидемии на больших территориях развиваются за счет как внутреннего формирования эпидемического варианта вируса в очагах, так и переноса его из одного места в другое.

Проявления эпидемического процесса. До конца прошлого века эпидемиче­ские очаги полиомиелита не давали больших эпидемий. При относительно ограниченных масштабах миграций населения и активной латентной иммуни­зации детей младшего возраста не было условий для. выраженной изменчиво­сти циркулировавших среди населения вариантов, вируса.

Для первой половины XX в. характерно развитие грозных эцидемий по­лиомиелита с типичной возрастной структурой (рис. 92) и годовой динамикой (рис. 93) заболеваемости. Периодически в разных странах поражались парали­тическим полиомиелитом тысячи и десятки тысяч человек, из которых 10% умирали и примерно 40% становились инвалидами.

Рис. 92. Возрастная структура заболевае­мости полиомиелитом в Швейцарии в допри- вивочное время.

Сплошной красной лини­ей обозначено количество заболеваний полиомиели­том; пунктиром — числен­ность населения.

Эпидемии паралитического полиомиелита в допрививочный период ха­рактеризовались некоторыми общими признаками. К ним относятся: 1) ред­кое выявление контактов заболевших с предшествующими подтвержденны­ми заболеваниями (невозможность обнаружения конкретного источника инфекции); 2) более высокие показатели заболеваемости в тех местах, где в предэпидемический период было меньше заболеваний; 3) радиальное рас­пространение эпидемии от эпицентра ее возникновения; 4) более высокие по­казатели заболеваемости в малых городах и сельских районах; 5) сдвиг в воз­растной структуре заболеваний на более старшие возрасты по мере улучшения санитарно-гигиенических условий.

Противоэпидемические мероприятия. На начальных этапах борьбы с по­лиомиелитом применяли раннее выявление и изоляцию всех заболевших с ка­рантином для контактировавших с ними лиц, тщательную текущую и заклю­чительную дезинфекцию в очагах, запрещение совместных мероприятий среди детей в очагах, максимальное разобщение групп в детских учреждениях

Рис. 93. Годовая динамика заболеваемости полиоми­елитом в городской (крас­ная линия) и сельской (пунктир) местности (по М. П. Чумакову).

Цифрами на кривых обо­значен процент заболеваний к годовому итогу.

Рис. 94. Многолетняя динамика заболеваемости полиомиелитом в СССР за 1940-1981 гг. [Бойко В. М. и др., 1984].

и перевод их во время вспышек на круглосуточное содержание без доступа посторонних лиц. Все эти меры оказались неспособными приостановить пе­риодическое развитие эпидемий полиомиелита.

Первым значительным событием в профилактике полиомиелита была разработка Salk (1953) вакцины из инактивированных формалином штаммов вируса полиомиелита трех типов, выращенных в культуре почечной ткани обезьян. Sabin получил «аттенуированные» (вакцинные) штаммы вируса по­лиомиелита трех типов. Изучение этих штаммов в СССР было начато в 1956 г. в Москве под руководством М. П. Чумакова и в Ленинграде под руковод­ством А. А. Смородинцева, а в 1958 г. в Институте по изучению полиомиели­та было начато производство вакцины из штаммов Сэбина. Массовая имму­низация живой пероральной вакциной против полиомиелита (91 млн человек) привела в 1960 г. к беспрецедентному снижению заболеваемости полиомиели­том, а в 1961 г. к ликвидации эпидемических проявлений полиомиелита на всей территории страныХрис. 94). Сейчас в ряде стран и на ряде территорий СССР полиомиелит искоренен (региональная ликвидация инфекции). Однако в некоторых развивающихся странах заболеваемость полиомиелитом еще вы­сока. Здесь полиомиелит остается одной из важных причин инвалидности.

В СССР плановые пероральные прививки против полиомиелита трехва­лентной живой вакциной Сэбина проводят по схеме, указанной в Приложе­нии. ВОЗ рекомендует живую полиовакцину применять трехкратно: в возрасте 6, 10 и 14 нед вместе с.АКДС. В последнее время стали рекомендовать четы­рехкратную вакцинацию, при этом первую прививку рекомендуется прово­дить при рождении ребенка вместе с БЦЖ.

Опыт показал, что нарушение календаря прививок приводит к созданию восприимчивой к полиомиелиту прослойки детей.

Живая поливакцина вызывает местный иммунитет в кишечнике вакцини­рованных детей, обеспечивая барьер для размножения диких штаммов полио­вируса. Тем самым за счет полноценной вакцинации живой полиовакциной создаются условия для искоренения «диких» штаммов вируса полиомиелита (региональной ликвидации инфекции). Вместе с тем в последнее время внима­

ние работников здравоохранения все больше привлекает инактивированная вакцина в силу ее безопасности и высокой иммуногенности.

Показана комбинированная вакцинация, когда первоначально вводится инактивированная вакцина, а потом живая. Сдерживающим факторрм являет­ся высокая стоимость убитого препарата.

Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за полиомиелитом является предупреждение заболеваний и региональная ликви­дация инфекции. Достижение указанной цели обеспечивается решением за­дач по оценке качества вакцинации с использованием показателей привито- сти и иммунологической структуры населения, а также по активному выявлению заболеваний полиомиелитом и обеспечению мероприятий по свое­временному и исчерпывающему проведению плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям.

Как и в случае с натуральной оспой, на определенном этапе борьбы с по­лиомиелитом наряду с контролем за качеством плановых прививок особое значение приобретает активное выявление заболеваний с исчерпывающим проведением вакцинации населения, проживающего в районе эпидемических очагов. Здесь должны учитываться эпидемиологические данные относительно эндемичности территорий по полиомиелиту, а также возможности заражения в других эндемичных по полиомиелиту местах (завозной случай), а также сро­ки проведения прививок и возможности циркуляции вакцинного штамма сре­ди неиммунного населения. Наиболее достоверные данные для решения во­проса можно получить при вирусологических исследованиях по оценке выделенного от больного вируса и применяемого для прививок вакцинного вируса. Намного более чувствительным методом оценки вирусов является олигонуклеотидное картирование вирусной ДНК. Этот метод позволил опре­делить, что в Москве регистрируются только вакцинассоциированные случаи, преимущественно среди контактных по прививкам.