Количественное выражение вероятностных утверждений

Врачи предпочитают выражать вероятность не числами, а словами - “обычно”, ’’иногда”, ’’редко” и т.п. Слова понятнее, чем числа, кроме того, они позволяют избежать точных утверждений в тех случаях, когда вероятность трудно определить однозначно.

Пример. Врачей попросили оценить вероятность заболевания, соответствующую каждому из 30 слов, выбранных при просмотре рентгенологических заключений и результатов лабораторных ис­следований. Мнения относительно каждого слова сильно разни­лись. Так, выражение "возможно, что" соответствовало вероятности от 0,18 до 0,98; "маловероятно" - от 0,01 до 0,93. Авторы этого иссле­дования сделали вывод, что "различие мнений разных врачей отно­сительно тактики лечения отражает различие в том, какой смысл они придают словам, определяющим вероятность” [1].

Больные в свою очередь тоже расходятся в терминах, которы­ми они обозначают вероятность или частоту отдельных симпто­мов. В другом исследовании при опросе лиц, занимающихся ин­теллектуальным трудом, оказалось, что они приписывают слову ’’обычно” вероятность от 0,35 до 1,0 (±2 стандартных отклонения), а слову "редко" - от 0 до 0,15 [2].

Итак, замена числовых значений словами затрудняет переда­чу информации. Авторы данной книги выступают за использова­ние чисел везде, где это возможно.

Восприятие частоты

Восприятие вероятности клинических событий и исходов за­висит от личного опыта каждого врача. Оцениваемая врачом веро-

ятность конкретного исхода повышается, если подобный случай недавно был в его практике. И наоборот, частота событий недооце­нивается, если они редко встречаются в практике врача или же больные предпочитают не говорить о них. Например, результаты систематических опросов больных после трансуретральной резек­ции предстательной железы показывают, что более 50% больных страдают ретроградной эякуляцией [3].

Распространенность и частота новых случаев

В принципе клинически важным показателем частоты, или вероятности, события служит дробь, где в числителе - число па­циентов, у которых наблюдается интересующее нас состояние или определенный исход, а в знаменателе - число всех обследованных.

По сути такая дробь является пропорцией, но обычно ее на­зывают частотой. Клиницисты имеют дело с двумя показателями частоты - распространенностью и частотой новых случаев. Рас­пространенность(prevalence) - это отношение числа лиц, у кото­рых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени. Распространенность может оцениваться как число лиц, имеющих определенное заболевание на момент обследования, или как число всех случаев выявления заболевания за какой-то период времени, например, в течение од­ного года.

Частота новых случаев(incidence) - это отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось инте­ресующее нас состояние, ко всем обследованным в группе, где ис­ходно этого состояния никто не имел. Частота новых случаев бо­лезни в популяции, где это заболевание исходно отсутствовало, называется заболеваемостью. Частота новых случаев исходов при определенном заболевании указывает соответственно на ивалид- ность или летальность при этом заболевании. Как будет описано далее в этой главе и более подробно в главе 5, для оценки частоты новых случаев отбирают группу лиц без заболевания (или изуча­емого исхода) и периодически обследуют ее, подсчитывая число новых случаев, появившихся за этот период.

Пример. Продемонстрировать различия между распространен­ностью и заболеваемостью поможет рис. 4.1, где отмечены случаи появления болезни в группе из 100 человек за 3 года (1992-1994). C течением времени у обследуемых возникает заболевание и это со­

стояние сохраняется до тех пор, пока не наступет выздоровление или смерть. В течение 3 лет болезнь появилась у 16 человек, а у 4 она имела место ранее.

В начале 1992 г. зарегистрировано 4 случая заболевания, так что распространенность в этот момент времени составила 4 на 100. Ес­ли все 100 человек, включая заболевших, обследовать в начале каж­дого года, можно рассчитать распространенность на соответствую­щий момент. В начале 1993 г. распространенность составила 5 на 100, так как 2 случая из предшествующего 1992 г. перешли в 1993 г., а 2 случая из развившихся в 1992 г. закончились (будем надеяться, что больные успешно вылечились) прежде чем началось обследова­ние в 1993 г. Можно рассчитать распространенность и для каждого из двух последующих ежегодных обследований; если предполо­жить, что ни один из 100 исходных пациентов не умер, не переехал и не отказался от обследования, то распространенность составит 7 на 100 человек в начале 1994 г. и 5 на 100 - в начале 1995 г.

Для того чтобы определить число новых случаев в группе, мы берем только 96 обследуемых, не имевших заболевания в начале 1992 г., и рассматриваем, что случилось с ними в течение последующих 3 лет. Пять новых случаев выявлены в 1992 г., 6 - в 1993 г. и еще пять - в 1994 г. Трехлетняя заболеваемость - это общее число новых случа­ев, развившихся за 3 года [16], деленное на число пациентов в груп­пе к началу периода наблюдения (96). Итак, 16 на 96 за 3 года. А ка­кова ежегодная заболеваемость за 1992, 1993 и 1994 гг.? Не забывая о том, что необходимо вычитать из знаменателя случаи, возникшие в предшествующие годы, мы можем рассчитать ежегодную заболе­ваемость, которая составляет 5 на 96 человек за 1992 г., 6 на 91 - за 1993 г. и 5 на 85 - за 1994 г.

Любая оценка частоты заболевания обязательно содержит не­кое указание на время. При оценке распространенности болезни время рассматривается как одно мгновение - наподобие отдельно­го кадра в кинофильме. Этот момент считается одним и тем же для всех пациентов в группе, хотя в действительности для обследова­ния группы могло потребоваться несколько недель или месяцев.

При оценке частоты новых случаев устанавливаемый период времени имеет существенное значение, поскольку это тот срок, в течение которого продолжается наблюдение за пациентами груп­пы риска для выявления возникновения изучаемого события.

В табл 4.1. обобщены характеристики понятий частоты новых случаев и распространенности. Хотя отличия между ними кажут­ся очевидными, в литературе эти термины, особенно понятие час­тоты новых случаев, нередко используются неправильно [4].

Таблица 4.1

Различия между показателями частоты новых случаев

и распространенности

Характеристика Частота новых случаев Распространенность

Почему так важно понимать различие между этими двумя по­нятиями? Потому, что распространенность и частота новых случа­ев - это две разные характеристики популяции: распространен­ность показывает, какая доля популяции имеет изучаемое состоя­ние, а частота новых случаев - каков темп появления новых слу­чаев в популяции за определенное время. Один показатель нельзя рассчитать, зная другой.