Интерпретация частотных показателей в клинике

Для того чтобы понять, что означает та или иная величина распространенности или частоты новых случаев, необходимо прежде всего четко определить числитель и знаменатель при рас­чете этих показателей.

Определение числителя, или что есть "случай"?

До сих пор в нашем изложении термин "случай" означал од­ного отдельно взятого пациента с конкретным изучаемым заболе­ванием или исходом. В классической эпидемиологии термин "слу­чай" обозначает пациента, имеющего некое заболевание, а под рас­пространенностью и частотой новых случаев понимают частоту случаев в популяции, например, среди населения некоторой тер­ритории. Однако клинические решения часто основываются на

информации о частоте клинических проявлений заболевания (па­тологических симптомов или лабораторных показателей), либо о частоте исходов заболевания (смерть, инвалидность, выздоровле­ние). Таким образом, в клинической практике понятие "случай” часто относится к тем больным, которые имеют определенные клинические проявления или исходы заболевания.

Рассуждая о частоте, необходимо дать точное определение понятию случая, так как частота может меняться в зависимости от того, что мы понимаем под этим словом.

Пример. Простой способ выявления случая - проведение опроса для выявления лиц с определенным состоянием. Как этот подход соотносится с более строгими методами? В исследовании Комиссии по хроническим заболеваниям распространенность различных со­стояний, выявленных посредством опросов в домашних условиях, сравнивалась с распространенностью, оцененной при клиническом обследовании тех же лиц. На рис. 4.3 показано, какова распростра­ненность различных состояний, полученная путем опроса и при клиническом обследовании. Видно, что при двух разных подходах к выявлению случая оценка распространенности может существенно изменяться как в ту, так и в другую сторону в зависимости от состо­яния [7].

Метод выявления случая

Распространенность, %

Для некоторых состояний существуют общепринятые точные диагностические критерии. Примером могут служить критерии Центра профилактики и контроля заболеваемости США, приня­тые для установления диагноза лаймской болезни (табл. 4.2) [8]. Эти критерии обеспечивают специфичность, необходимую для надежного выявления такой общественно значимой болезни. Они также демонстрируют компромисс между строгой теорией и кли­нической реальностью. Если бы в расчет принимались только до­казанные случаи, то большинство лиц, обычно считающихся боль­ными, были бы приняты за здоровых. C другой стороны, включе­ние в расчеты всех вероятных случаев болезни привело бы к завы­шению истинной частоты заболевания.

Таблица 4.2 Критерии диагностики лаймской болезни*

Определение диагноз считается подтвержденным при наличии следующих признаков

Хроническая мигрирующая эритема или

по крайней мере одно позднее проявление и лабораторное подтверждение инфекции

Поздние проявления (когда не найдено других причин)

Костно-мышечная система

Кратковременные рецидивирующие отеки суставов

Нервная система (любые из следующих симптомов)

Лимфоцитарный менингит

Неврит черепных нервов (в частности, парез лицевого нерва) Энцефаломиелит с наличием антител в цереброспинальной жидкости Сердечно-сосудистая система

Остро начинающаяся преходящая атриовентрикулярная блокада Il или Ill степени

Лабораторное подтверждение (любые из следующих находок)

Выделение спирохеты Borreha burgdorferi Диагностические уровни антител IgM и IgG к спирохете в сыворотке или в цереброспинальной жидкости

Значимые различия серологических реакций между парными образцами сыворотки в острую фазу болезни и в фазу выздоровления

Критерии Центра контроля и профилактики болезней США [US Department of Health and Human Services Case defi­nitions for public health surveillance MMWR 1990,394 19-20]

Пример, В графстве Ольмстед (штат Миннесота, США) изуча­лась заболеваемость лаймской болезнью [9].

Определение знаменателя, или что есть популяция?

Показатель частоты полезен лишь в том случае, если практи­кующий врач понимает, к каким категориям больных он приме­ним. Иными словами, должны быть известны численность и ха­рактеристики группы, из которой отбирались случаи для оценки частоты.

Группу, численность которой представляет собой знаменатель показателя частоты, называют популяцией, а точнее - популяцией риска, причем под риском понимается потенциальная возмож­ность развития той болезни или того исхода, число случаев кото­рых стоит в числителе этой дроби. Например, показатели заболе­ваемости или распространенности рака шейки матки будут зани­жены, если в популяцию включить мужчин, или, скажем, женщин, у которых удалена матка.

Характеристики популяции, численность которой стоит в зна­менателе, или репрезентативной выборки из этой популяции зави­сят от того, на какой вопрос мы хотим получить ответ, а формиро­вание этой популяции определяется целями исследования. Напри­мер, если мы хотим знать истинную распространенность ревмато­идного артрита среди американцев, мы предпочтем включить в знаменатель случайную выборку из всего населения США. Но ес­ли нужно выяснить распространенность ревматоидного артрита в медицинской практике, например для планирования организации помощи, то в качестве знаменателя правильнее будет использовать число больных, обратившихся к врачу, а не численность всего на­селения. В одном исследовании было показано, что только 25% взрослых больных с симптомами артрита или ревматизма (не обя­зательно ревматоидного артрита) получают соответствующую по­мощь от специалистов или в медицинских учреждениях [10].

Эпидемиологи привыкли понимать под популяцией совокуп­ность индивидуумов, проживающих в определенном географичес­ком регионе.

Каким же образом выбор той или иной популяции влияет на оценку частоты событий? Для ответа на этот вопрос необходимо обратиться к понятию обобщаемости наблюдаемых частот.

Выборка

Редко удается обследовать все население, которое имеет или может иметь изучаемое состояние. Обычно формируется такая выборка, которую можно реально обследовать. Возникает вопрос: репрезентативна (представительна) ли она по отношению ко всей популяции?

Существует два способа получения представительной выбор­ки. При случайной выборке(random sample) вероятность попасть в группу обследования для каждого индивидуума в популяции оди­наковая. Более общий способ - вероятностная выборка(probabil­ity sample) используется, когда каждый индивидуум имеет извест­ную (не обязательно равную) вероятность включения в группу об­следования. Часто требуется, чтобы исследуемая выборка включа­ла достаточное число представителей определенных подгрупп, на­пример этнических меньшинств. Если эти подгруппы малы, то простая случайная выборка из всей популяции может не включать достаточного количества их представителей. Для исправления си­туации из таких подгрупп отбирается случайным образом более значительный, чем из остальной популяции, процент лиц. Окон­чательная выборка остается репрезентативной по отношению к общей популяции, если при анализе данных учитывается способ формирования выборки.

При других методах формирования выборки последняя мо­жет быть значительно смещена по отношению к исходной популя­ции. Большинство групп больных, описываемых в медицинской литературе и соответствующих практике большинства врачей, представляют собой такие смещенные выборки. Как правило, больные включаются в исследование потому, что они находятся на лечении в университетской клинике, готовы и желают участво­вать в обследовании и, кроме того, представляют собой интерес­ный и/или тяжелый случай. В этом нет ничего плохого, если су­ществует четкое понимание, по отношению к каким больным можно применять (или не применять) полученные результаты.

Соотношение между заболеваемостью, распространенностью и длительностью заболевания

Любой фактор, который увеличивает длительность заболева­ния или его клинических проявлений, повышает вероятность то­го, что больной будет выявлен при одномоментном исследовании (см. рис. 4.1). Соотношение между заболеваемостью, распростра­ненностью и длительностью заболевания при их постоянстве (т.е. когда ни один из этих параметров не изменяется существенно во времени) может быть приблизительно выражено следующим уравнением:

Рапространенность = заболеваемость ? средняя длительность заболевания

Пример. В табл. 4.3 показаны приблизительная ежегодная забо­леваемость и распространенность бронхиальной астмы. Заболевае­мость снижается с увеличением возраста, иллюстрируя тот факт, что заболевание чаще впервые выявляется у детей. Однако распро­страненность остается весьма стабильной в течение всей жизни па­циентов, что соответствует переходу бронхиальной астмы в хрони­ческую форму, особенно у лиц старшего возраста. Кроме того, рас­пространенность не увеличивается, поскольку по мере выздоровле­ния некоторых пациентов появляется примерно такое же число вновь заболевших.

C помощью приведенной ниже формулы нетрудно опреде­лить, что средняя длительность бронхиальной астмы составляет 10 лет:

_e.

Средняя длительность заболевания = заболеваемость

Таблица 4.3

Соотношения между заболеваемостью, распространенностью и длительностью заболевания бронхиальной астмой в США*

* Приблизительные данные из нескольких ИСТОЧНИКОВ ** Рассчитанная как Распространенность

Рассчитанная как з_{аболеваем}ость

Когда длительность бронхиальной астмы рассчитывается для каждой возрастной группы путем деления распространенности на заболеваемость, становится очевидным, что длительность увели­чивается с возрастом. Это отражает клинические наблюдения, со­гласно которым бронхиальная астма у детей часто проходит с воз­растом, в то время как у взрослых это заболевание имеет тенден­цию к хронизации.