2.4. Качество процесса, структуры и результата в медицине.

Системный анализ

В наше время многие специалисты по управлению здравоохранением в России плохо знают потребителей, в т.ч. пациентов, налогоплательщиков и пр. Знание и понимание потребителей продукции (услуг) ЛПУ должны приобретаться в ходе осмысленного диалога с ними и информация должна проникать на все уровни медицинских учреждений, которые стремятся удовлетворить нужды потребителей.

Применение статистического анализа технологических процессов предусматривает преимущественное использование аналитической статистики по сравнению с цифровой статистикой. Это статистическое мышление фокусируется на будущей характеристике происходящих в настоящее время процессов и функционирования систем, а не на описании или сравнении фиксированных совокупностей прошлых данных.

Иными словами, каким образом можно понять происходящий процесс, чтобы быть в состоянии предсказать его характеристики в будущем? Существует несколько способов. Это, прежде всего, внедрение таких средств индикации и анализа данных, как сетевые графики, контрольные технологические карты и др.

Фактически для этого и должен быть использован цикл Каору Ишикавы

«ПЛАНИРОВАТЬ ─ ДЕЛАТЬ ─ ПРОВЕРЯТЬ ─ ДЕЙСТВОВАТЬ».

Наконец, результаты, которых должны добиваться руководители ЛПУ, делятся на три основные категории:

&Сокращение расходов, инициируемых администрацией ЛПУ.

&Удовлетворение запросов населения в целом и отдельных потребителей медицинских услуг в частности.

&Вовлечение в процесс улучшения результатов как можно большего числа специалистов ЛПУ.

Для наиболее полного представления о принципах обеспечения качественной медицинской помощи необходимо рассмотреть системную схему обеспечения качества с точки зрения классической работы Аведиса Донабедиана на основе трех простых элементов системы: структура, процесс и результат.

Под системой мы понимаем совокупность объектов, взаимодействующих подразделений для достижения общих целей в условиях действия социальных, политических и экономических факторов (рис 2.1.).

Рис. 2.1. Общий принцип работы систем

Любая система, в т.ч. система ЛПУ, должна работать в единой организационной технологии отрасли здравоохранения региона, которая в свою очередь должна соответствовать определенным принципам функционирования систем.

Система ЛПУ, как в государственном, так и в коммерческом секторе должна решать определенные задачи для достижения цели/результата функционирования отечественного здравоохранения. В частности, с точки зрения обеспечения достаточного уровня здоровья населения региона система медицинских учреждений должна стремиться к достижению определенных результатов деятельности. Однако эти показатели не всегда являются критериями здоровья.

Тенденции развития здравоохранения на Дальнем Востоке в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в ДВФО общепринятые для России методики планирования и прогнозирования медицинской помощи населению, а в конечном итоге и нормирования здравоохранения, следует с определенной долей осторожности.

Кроме показателей здоровья, которые косвенно характеризуют и являются отражением производства медицинских услуг того или иного уровня качества, а также эффективности работы ЛПУ, необходимо рассмотреть работу системы медицинской помощи с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов, которые определяют как качество, так и эффективность. Эти условия следующие:

· Структура системы (стандарт структуры).

· Технологии системы (стандарт процесса производства).

· Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты результатов).

На основании исследования этих трех основных условий функционирования системы и строится ее анализ.

Субъекты системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая со своими, присущими только этой группе, функциями.

Любая система, в том числе и система медицинской помощи населению, должна работать в единой организационной технологии, которая должна соответствовать определенным принципам современного менеджмента. Эти принципы определяют следующее: цель работы системы, задачи, ее субъекты, обязанности (функции), ответственность, права субъектов системы, в рамках которых она функционирует, а также время, в течение которого работает система (табл. 2.2).

При переходе к новой модели менеджмента обеспечения качества в стоматологии три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Термин «потребитель» применяется для обозначения роли, которую играет физическое или юридическое лицо при получении услуги или произведенного товара. Потребитель определяет, чего он ожидает от услуги или товара. К сожалению, оттенки понятий, связанные с коммерцией и включенные в новое толкование этого понятия, представляют собой барьер на пути понимания для некоторых работников здравоохранения и населения. В качестве субъектов, обозначаемых этим понятием, могут быть и пациенты и врачи, и отдельные подразделения ЛПУ и ЛПУ в целом.

Таблица 2.2. Схема организационной среды обеспечения качества медицинской помощи

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

ВНЕШНЯЯ СРЕДА

Потребители (пациенты) часто представляют собой внешнюю по отношению к системе здравоохранения сторону, и поэтому о них говорят как о внешних потребителях. В учреждениях здравоохранения также есть внутренние потребители, например, отделения больницы являются клиентами аптеки, отделы медицинских архивов — клиентами отделений и т.　д. Таким образом, понятие «потребитель» применяется нами весьма специфическим образом. Понятие «технологический процесс» относится к видам деятельности или действиям, регулярно повторяющимся с целью превращения исходных материалов, предоставляемых поставщиками, в готовую продукцию, получаемую потребителями (клиентами). Один из последователей Каору Ишикавы в Японии, Геничи Тагучи поддержал идею последнего по разделению потребителей на внутренних и внешних.

Например, пациент может получить медицинскую помощь в связи с переломом нижней челюсти в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы. Пациент является «потребителем» всего того, что делается для фиксации, вправления и обезболивания нижней челюсти - «внешний потребитель». Все, что происходит между «доставкой сломанной челюсти» пациентом-поставщиком и получением зафиксированной шиной нижней челюсти пациентом-потребителем, может быть определено как технологический процесс (конвейер) оказания медицинской помощи. «Внутренним потребителем» в данном примере может являться врач операционного блока, который находится на следующем этапе оказания медицинской помощи (если пациенту требуется оперативное вмешательство) после врача приемного отделения. Заметим, что употребление понятия «технологический процесс» шире, чем ряд современных понятий этого термина, и содержит ряд структурных элементов.

Понятие «результат» включает в себя как технически конечную продукцию, так и суждение о пользе, полученной потребителем, получившим эту конечную продукцию.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы производства качественных медицинских услуг, следует провести весьма подробный анализ организационной среды обеспечения КМП учреждения или клиники с применением системного подхода.

Характерными признаками сложных систем, к которым относится и система ЛПУ, являются: сложность моделей процессов; большая размерность задач управления; иерархичность структуры; агрегирование частей; множественность связей элементов; неопределенность состояний; чувствительность к помехам (отклонениям).

Сущность системного подхода раскрывается в методике его организации, т. е. выделении объекта системного анализа (структуры, процесса, результата), границы раздела внешней и внутренней среды ЛПУ, целевой функции и структуры ЛПУ, описания и критериев оценки состояния ЛПУ, классификации элементов и способов их агрегирования.

Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, равно как и других объектов, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения функционирования объекта.

Объекты анализа в технологиях производства медицинских услуг имеют различную природу в зависимости от конкретной поставленной задачи и цели анализа.

В качестве примеров укажем некоторые из них: процесс реализации продукции (медицинских услуг); процесс труда одного врача, группы врачей или большого коллектива; информационный процесс в технической или организационной системе; процесс производства медицинской услуги на уровне кабинета, отделения, ЛПУ, региона и т.п.

От правильного понимания и выбора объекта анализа зависят и его результаты, их адекватность процессам развития производственных отношений в современной медицине.

В рыночных условиях важное значение имеет выполнение системного анализа деятельности ЛПУ по экономическим показателям в конкретных организационно-технических условиях развития производственных технологий, что превращает его в основной инструмент контроля систем управления ЛПУ.

Учитывая поливалентность взаимодействия процессов материально-духовного мира, аналитики вынуждены всегда предварительно определять условия экономического анализа и уточнять их для обоснования управленческих решений, рассматривать процесс анализа относительно конкретного объекта, выделенного из множества (врач, кабинет, отделение, служба, отрасль здравоохранения, процесс сбыта или страхования и т.п.). Это важный принцип анализа, который, с одной стороны, создает трудности в получении уточненной сопоставимой информации для объекта анализа, а с другой – дает неоспоримые преимущества для творческого обоснования управленческих решений. В соответствии с рассмотренным принципом производственные технологии всех видов в стоматологии могут рассматриваться на основе единого методического подхода, что обеспечивает универсализацию действий менеджеров в обширной предметной области своей профессиональной деятельности (рис. 2.2).