Организационные уровни и структура технологического процесса

Организационные уровни технологических процессов можно проиллюстрировать рис. 1.2.

Схема отражает переходы от производственных процессов 1~4 к технологическим 5-9. Эту схему следует рассмотреть лишь как фрагмент более общей.

На своих глубоких уровнях теоретическая технология слива™ ется с естествознанием, образуя тем самым базу — источник, ос™ нову развития современной научной и практической технологии.

Рис. 1.2. Организационные уровни технологических процессов; 1—8 — порядковые номера организационных уровней (МТП — медицинский технологический процесс)

В союзе исследователей и технологов, единстве теоретической технологии и естествознания следует искать современные источники развития во всех сферах человеческой деятельности. Достаточно вспомнить, сколько потребовалось научных изысканий, творческой энергии, средств и времени, чтобы найти технологическое применение электричества, ядерной энергии и т. д. Характерно, что, например, Дарвин — исследователь идеи™ тифицируется как технолог, естественный технолог. Таков глубинный методологический смысл технологии, которая делится на естественную и искусственную (практическую) технологию человека.

Рассмотрение структуры технологического процесса на каждом из уровней иерархии очевидным образом свидетельствует — чем ниже уровень иерархии, тем детальнее описание технологии и, наоборот, чем он выше, тем выше степень общности изучаемых процессов. Детальными описаниями (на низких уровнях) пользуются в процессе исследований, проектирования технологии, разработки методик диагностики и лечения, обучения специалистов конкретных специальностей.

Таким образом, структура технологического процесса являет собой не какие-то случайные построения, а закон развития, закон перехода от простого к сложному. Технологический процесс, возникнув на предметно-организационном уровне, при своем развитии, с одной стороны, дробится (дифференцируется, специализируется), переходя на более глубокие уровни организации, с другой — синтезируется (кооперируется, интегрируется, усложняется) по мере расширения сферы анализа или управления.

Следовательно, термин «технологический процесс», а тем более «процессы», нельзя толковать и понимать узко. Эти понятия сложны и широки, охватывают целые системы, обладающие сложной структурой.

На основании изложенного можно заключить следующее.

1. Современный технологический процесс представляет собой систему, структурированную как по вертикали, так и по горизонтали.

2. Вертикальная структура технологического процесса иерархична. С понижением уровня иерархии растет детализация. А с его повышением — степень общности.

3. По мере увеличения уровня организации технологического процесса ему в большей степени присущи экономическая, социальная и управленческая направленность. На средних уровнях находятся методы диагностики и лечения, на глубоких — технология сливается с естественными процессами и изучающими их науками.

4. Существует естественная технология, развивающаяся независимо от воли и сознания людей, и практическая технология, которая совершенствуется человеком по мере углубления его знаний.

5. Технологический процесс складывается из ряда параллель™ но протекающих циклов, фаз, стадий, операций, отвечаю™ щих логике их сочетания, ориентированных на конечный результат и образующих горизонтальные уровни его орга™ низации.

6. Структура технологического процесса диктует необходимость четкого разграничения всех уровней его организации и разработки на этой базе адекватного понятийного и методического аппарата.

Попытки структурирования технологических процессов и технологий в медицине являются источником терминологической путаницы и неувязок, влекущих за собой непонимание порой исключительно важных, продуктивных подходов и идей.

Это прекрасно может быть проиллюстрировано анализом такого понятия как оценка технологий в здравоохранении.

Ниже в кавычках приведен оригинальный текст, чтобы читатель мог сам при желании проследить кульбиты терминологической эклектики (в конце оригиналов текстов приведены ссылки на литературные источники).

«Термин «оценка медицинской технологии» используется для обозначения любого процесса изучения и контроля параметров медицинских технологий, применяемых в здравоохранении, таких как:

1. Безопасность

2. Эффективность

3. Возможность внедрения

4. Сфера применения

5. Стоимость

6. Экономическая эффективность

Социальные, экономические и этические аспекты (как положительные, так и отрицательные)» [11].

«Оценка технологии (ОТ) относится к области стратегических исследований, призванных снабдить лиц, принимающих решения, необходимой информацией о возможных последствиях внедрения новой технологии или модификации старой. Она включает выявление как прямых, так и косвенных эффектов, как благоприятных, так и неблагоприятных*, определение возможных отклонений, возникающих при внедрении или преобразовании технологии любым государственным или частным учреждением. ОТ обеспечивает лиц, принимающих решения в этой области пониманием влияния технологий на экономику окружающую среду социальные, политические, правовые про™ цессы в обществе» [6].

«Оценка технологии является формой стратегических исследований, изучающих непосредственные и отдаленные социальные последствия (например, региональные, экономические, этические, правовые) внедрения технологии. Цель ОТ — обеспечить людей, занятых стратегическим планированием, информацией о возможных альтернативах» [3].

«Термин «оценка технологий в здравоохранении» (ОТЗ) означает определение стоимости, эффективности и общих последствий использования всех методов, применяемых медицинскими специалистами для обеспечения здоровья, профилактики и лечения заболеваний, совершенствования реабилитации и длительного ухода за больными» (UK.

«Оценка технологий в здравоохранении... — это структурированный анализ технологий здравоохранения, набор взаимосвязанных технологий или вопросов, связанных с технологиями, который призван создать основу для принятия стратегических решений» [16].

«Оценка технологий в здравоохранении — это анализ медицинских технологий, включая процедуры, оборудование и медикаменты. Эта оценка требует междисциплинарного подхода, нацеленного на изучение безопасности, стоимости, эффективности, интенсивности использования, этичности и качества жизни больных» (Канадский координационный отдел по оценке технологий в здравоохранении, 1995).

ОТЗ — это междисциплинарная сфера стратегического исследования. Она изучает медицинские, этические и экономические последствия разработки, внедрения и распространения технологий в здравоохранении.

Можно говорить о следующих ОТЗ:

• Оценки, ориентированные на технологию, предназначены для определения характеристик или влияния определенных технологий. Например, министерство здравоохранения может заинтересоваться выяснением клинических, экономических, профессиональных, научных и/или промышленных результатов внедрения магнитно-резонансных установок.

• Проблемно-ориентированные оценки сосредоточены на ре™ тении или выработке стратегии решения отдельных про™ блем. Например, клиницисты и работники здравоохране™ ния, озабоченные проблемой диагностики нарушений моз™ гового кровообращения, могут призвать к разработке клинического практического руководства, включающего некоторую комбинацию или последовательность клинического обследования, компьютерной томографии (КТ), магнитно- резонансной и протонно-эмиссионной томографии.

• Оценки, ориентированные на проект, в рамках отдельной программы, проекта и т. д. Например, если администрация больницы хочет выяснить, стоит ли приобретать магнитно- резонансный томограф, ей необходимо определить службы, персонал и другие ресурсы, требуемые для установки и использования оборудования, экономическое состояние больницы, рыночный потенциал для услуг.

Основные цели оценок могут перекрывать и дополнять друг друга. Безусловно, все они базируются на одних и тех же научно обоснованных данных. Оценка, ориентированная на технологию, может быть обращена на медицинские проблемы, для решения которых предназначена данная технология, а также учитывать, насколько применимой она окажется для разных типов лечебно-профилактических учреждений (стационар, поликлиника и т. д.).

Проблемно-ориентированная оценка, изучающая влияние и побочные эффекты альтернативных технологий при решении конкретной задачи, может включать многокритериальную оценку внедрения технологии, т. е. рассматривать ее в аспекте решения смежных проблем. Оценка, ориентированная на проект, должна по возможности учитывать все последствия внедрения определенной технологии или ее альтернативных вариантов в данном учреждении (подразделении). Для оценки, ориентированной на проект, учреждение может и должно использовать как известные сведения об интересующей технологии и проблемно-ориентированную оценку, так и сбор и анализ данных, характерных для конкретного учреждения.

Таким образом, в большинстве случаев, качественная ОТЗ должна включать в себя элементы всех трех основных направлений.

Можно выделить три категории технологий в здравоохранении, классифицируя их по материальной основе, целям, и этапам развития.

Технологии можно также сгруппировать в соответствии с их медицинскими целями.

• профилактика: предназначена для защиты от болезней путем предупреждения возникновения, снижения риска заболеваниями, борьбы с их распространением и последствиями (иммунизация, программы внутрибольничного инфекционного контроля)-,

• скрининг: нацелен на выявление болезней и связанных с ними факторов риска у людей без признаков заболеваний (например: туберкулиновый тест, маммография, измерение холестерина в крови);

• диагностика: имеет целью выявить причины, характер и тяжесть заболевания конкретного человека, (например: ЭКГ, серологические тесты, рентгенография);

• лечение: направлено на улучшение или сохранение клинического состояния больного, предупреждение дальнейшего ухудшения или достижение временного облегчения (например: операция коронарного шунтирования, психотерапия, лекарственное снятие онкологических болей);

• реабилитация: предназначена для восстановления, сохранения или улучшения физического или умственного состояния и благополучия больного (например: программа физических упражнений для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, вспомогательное приспособление при нарушениях речи).

Не все технологии четко подпадают под отдельные категории. Например, многие диагностические технологии применяется также для скрининга. Некоторые технологии применяются как для диагностики, так и для лечения, например, коронарная ангиография используется для выявления заболеваний сердца и контроля коронарной ангиопластики. Имплантируемый кардиодефибриллятор контролирует возникновение угрожающих жизни аритмий и генерирует электрические импульсы для поддержания нормального ритма сердца. Электронная история болезни задействована в решении всех технологических задач.

Определенные «пограничные» технологии могут сочетать характеристики лекарств, устройств и других технологических категорий (например, спермицидный презерватив, имплантируемые лекарственные инфузаторы, искусственные органы, совмещающие естественные ткани и их заменители). Это создает определенные правовые и административные трудности для контролирующих и финансирующих организаций, для выработки стан- дартов и т. д. [10]. Примером технологий, имеющих компоненты разных категорий, которые усложняют контрольно-правовую процедуру, являются появившиеся в последние годы желчнокаменная литотрипсия с применением литических препаратов [18] и позитронная эмиссионная томография с использованием радиофармпрепаратов [7].

Технологии могут оцениваться на разных этапах разработки и внедрения. В общем, технологии в здравоохранении могут быть описаны как:

• будущие: на стадии концепции, предположения или ранней стадии разработки;

• экспериментальные: проходящие демонстрационное или лабораторное испытание на животных или других моделях;

• исследуемые: проходящие начальное клиническое испытание на людях;

• апробированные: считаемые стандартным методом решения определенной проблемы и широко применяемые на практике;

• у стар евшие/вышедшие из употребления/забытые: вытесненные другими технологиями или продемонстрировавшие свою несостоятельность, вред.

Связь между ОТЗ и качеством медицинской помощи зачастую недооценивается, в связи с чем представляется целесообразным обозначить фундаментальную взаимосвязь этих понятий.

ОТЗ и управление качеством являются самостоятельными и, более того, независимыми инструментами улучшения (обеспечения) качества медицинской помощи.

ОТЗ вырабатывает показатели, выявляющие взаимосвязь между нововведениями в области здравоохранения и последствиями этого, в том числе результатами лечения. Понимание этой взаимосвязи может быть использовано при разработке и пересмотре стандартов медицинской помощи, например стандартов на инструменты и оборудование, клинических лабораторных стандартов, практических рекомендаций и т. д.

Целью деятельности в области обеспечения качества является гарантия того, что современные знания о способах достижения наилучшего результата лечения будут использованы рационально. Эта деятельность включает в себя внедрение стандартов медицинской помощи, в том числе снижение и корректировку отклонений, другие методы достижения соответствия медицин- ской помощи этим стандартам. Непрерывное повышение качества (НПК) и управление качеством (УК) [9, 12, 17] являются одними из новейших методов системного подхода к обеспечению качества, которые приняты на вооружение лечебными и другими медицинскими учреждениями. Такой подход включает, например, выявление «лучших практик» и применение эталонного тестирования (benchmarking) для разработки клинических руководств и менеджмента заболеваний, касающихся терапевтических и хирургических мероприятий, административных мер и т. д. [4, 5, 13].

Управление качеством — прежде всего, административный инструмент, определяющий, в том числе, насколько хорошо оказывается медицинская помощь по сравнению с утвержденными стандартами, принятыми клиническими руководствами и технологическими картами. Последние, в свою очередь, могут быть сгруппированы в соответствии со структурой медицинской помощи (в рамках учреждения по специализации), с лечебно-диагностическим процессом (характер или содержание оказываемой помощи) и с результатами лечения (клинический статус и состояние больного). Выявление отклонений указывает на необходимость отз.

В заключение заметим, что ОТЗ является дополнительным звеном, применяемым при разработке стандартов медицинской помощи, а управление качеством используют для определения соответствия оказанной медицинской помощи этим стандартам [14, 15].

1.6.