ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ

Среди опухолей, возникающих в забрюшинно расположенных органах, на первом месте стоят опухоли почки и верхних мочевых путей. Особое место среди забрюшинных опухолей за­нимают новообразования надпочечника.

Вопросы патологической анатомии, диагностики и лечения вне органных забрюшинных опухолей подробно изложены в монографиях В. Л. Черкеса, Е. О. Ковалевского, Ю. Н. Со­ловьева (1976), К. В. Даниель-Бек, И. И. Шафира (1976). В данной главе не рассматриваются вторичные (метастатические) опухоли, довольно часто локализующиеся забрюшинно, глав­ным образом в поясничных и подвздошных лимфатических узлах.

Первичные забрюшинные опухоли встречаются довольно редко. Pack и Tabah (1954) среди 60000 больных с различными опухолями выявили первичные забрюшинные опухоли у 0,2%. По данным К. В. Даниель-Бек и И. И. Шафира (1976), эти опухоли составляют 0,03—0,3% всех онкологических заболеваний.

Представляющие практический интерес первичные забрюшинные опухоли по их гистогене­зу можно разделить на три основные группы:

248

1) опухоли мезенхимального происхождения;

2) опухоли неврогенного происхождения;

3) кисты и тератомы.

Среди опухолей мезенхимального происхождения встречаются мезенхимомы, липомы, ли- посаркомы, опухоли ретикулярного ряда. Реже наблюдаются фибромы и фибросаркомы, лейомио-мы и лейомиосаркомы, рабдо- миобластомы, ангиомы и мик-сомы.

К группе новообразований неврогенного происхождения, помимо опухолей, исходящих из нервных элементов мозгового вещества надпочечников (см.

Клиника. Ранние симптомы при опухолях мезенхимального происхождения нередко отсут­ствуют. Опухоль достигает больших размеров, не встречая никакого сопротивления со сторо­ны соседних органов, которые легко ею смещаются. Длительное время больные никаких бо­левых ощущений не испытывают. Одним из первых симптомов являются ощущение диском­форта в брюшной полости, ноющие боли в жпвоте и пояснице. Иногда опухоль обнаружива­ется случайно при ощупы-вании живота или когда появляется чувство тяжести в животе, обу­словленное большой опухолью, или возникают симптомы со стороны соседних оргаяов: тош­нота, рвота, запор, вздутие и даже непроходимость кишечника, расстройство мочеиспускания.

Физиологически активные параганглиомы дают такую же клиническую симптоматику, как феохромоцитомы (см. «Опухоли надпочечника»).

Кисты и тератомы лишь условно относят к доброкачественным опухолям. Около 10% тера­том оказываются злокачественными, они дают метастазы в легкие, печень, лимфатические узлы.

К поздним симптомам забрюшинных опухолей относятся повышение температуры тела, за­висящее от распада опухоли, а также признаки, вызванные нарушением венозного и лимфа­тического оттока. Так, сдавленно воротной вены забрюшинной опухолью ведет к асциту и расширению подкожных вен живота («голова медузы»), сдавление нижней полой вены— к отеку и венозному застою в нижних конечностях, компрессия общей подвздошной вены про­является отеком одной нижней конечности соответствующей стороны, давление на яичко-вую вену приводит к расширению вен семенного канатика на стороне поражения. Одышка также является поздним симптомом.

Течение забрюшинной опухоли зависит в основном от ее гистологической структуры. Доб­рокачественные опухоли, в отличие от злокачественных, достигая иногда большой величины, мало отражаются на общем состоянии больного. Однако и они, продолжая расти, нередко на­столько нарушают функцию соседних органов, что в конце концов приводят к гибели. Мета­стазы забрюшинных опухолей встречаются не часто. По данным ОНЦ АМН СССР (В. Л. Чер­кес, 1968), они наблюдаются у 16%, по данным других авторов—приблизительно у 30% боль­ных.

Диагностика. Наряду с обычным расспросом и осмотром следует обратить внимание на форму живота, объем нижних конечностей, наличие расширенных подкожных вен живота и

249

семенного канатика. Большинство забрюшинных опухолей уже доступны пальпации в той стадии, когда имеются какие-либо субъективные симптомы заболевания.

Чрезвычайно ценным в диагностике опухолей забрюшинного пространства является рент­генологическое исследование. Оно имеет своей целью определение размера опухоли, ее кон­туров, наличие в ней каких-либо рентгеноконтраст-пых включений (кости, зубы при тератоме; ангиолиты при сосудистых опухолях, обызвествления), отношение опухоли к окружающим ее органам (сдавление, смещение или прорастание), уточнение характера васкуляризации опухо­ли, выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах (легкие, кости).

Рентгенологическое исследование принято начинать с обзорной рентгенограммы и контра­стного исследования органов мочевой системы. Уже на обзорном снимке области почек и мо­чевых путей можно увидеть тень расположенной в забрю-шинном пространстве опухоли, контуры которой не совпадают с контурами почки. В тех случаях, когда забрюшинная опу­холь достаточно велика, выявляется гомогенная тень, на фоне которой не видны контуры почки, а иногда и большой поясничной мышцы. Тени опухоли и смещенной ею почки лучше контурируются на рентгенограмме, произведенной через 1— Г/2 ч после пресакрального вве­дения кислорода или углекислоты (ретропневмоперитонеум).

При совпадении тени почки с тенью опухоли большую помощь в диагностике оказывает томографическое исследование забрюшинного пространства.

Однако выделительная урография очень часто не дает точного представления о морфологии лоханки и чашечки, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике почеч­ной опухоли с внепочечным новообразованием (см. «Опухоли почки»). В подобных случаях исследование должно быть дополнено ретроградной пиелографией, произведенной в условиях ретропневмоперитонеума, или почечной ангиографией (аортографпей).

Следующим этапом рентгенологического исследования является рентгеноскопия желудка и и р р и г о с к о п и я. Это исследование может обнаружить смещение, сдавление или про­растание забрюшинпой опухолью желудка и различных отделов кишечника.

При локализации опухоли в правой половине забрюшинпого пространства исследование может быть дополнено рентгенографией нижней полой вены (кавографией) при заполнении ее рентгеноконтрастным веществом, введенным через большую подкожную вену нижней ко­нечности или с помощью пункции бедренной вены. Это исследование дает представление о смещении, сдавлении или прорастании нижней полой иены опухолью, что имеет значение в решении вопроса об операбель-ности новообразования

Большим достижением в диагностике забрюшинпых опухолей является трансфеморальная аортография, которая, к сожалению, пока еще не получила достаточно широкого рас­пространения (Г. А. Кучинский, В. Л. Черкес, 1967; В. Л. Черкес, Е. О. Ковалевский, Ю. Н. Соловьев, 1976).

Аортография точнее, чем другие методы исследования, позволяет определить величину и контуры забрюшипной опухоли. ее кровоснабжение, а также отношение к аорте и крупным артериям (рис. 135). Наконец, скопление контрастного вещества в виде мелких озер («лу­жиц») говорит в пользу злокачественного характера новообразования.

250

Дифференциальная диагностика забрюшинных опухолей от внутрибрюшипных уточня­ется главным образом по данным рентгенологического исследования, определяющего отно- шенис опухоли к мочевой системе, с одной стороны, и к желудочно-кишечному тракту — с другой.

Гормонально-активные опухоли коры надпочечника и физиологически активные опухоли неврогенного происхождения (феохромоцитомы, параганглиомы) диагностировать нетрудно в силу специфики их клинической симптоматологии (см. «Опухоли надпочечника»). Трудно, а порой невозможно определить природу остальных забрюшинных новообразований. Диагно­стические сомнения в этих случаях нередко разрешаются лишь после оперативного вмеша­тельства.

При дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей необходимо учесть возмож­ность неспецифического забрюшин-ного абсцесса, туберкулезного натечника, гематомы, аневризмы брюшной аорты и редко встречающегося идиопатического забрюшинного фибро­за. Туберкулезный натечник подтверждается рентгенологически специфическими изменения­ми в позвоночнике, а также выбуханием наружного контура поясничной мышцы. Для анев­ризмы брюшной аорты характерны приступы интенсивных болей в животе, сопровождаю­щиеся вздутием кишечника. В основе приступов лежит сужение устьев брыжеечных артерий, которое приводит к ишемии кишечника. Иногда определяется пульсация аневризмы и над ней выслушивается систолический и диастолический шумы.

Лечение. Доброкачественные и большинство злокачественных забрюшинных опухолей требует радикального удаления. Исключение составляют опухоли ретикулярного ряда и не­дифференцированные саркомы, лечение которых следует начинать с предоперационного об­лучения и закончить удалением остатков опухоли даже тогда, когда они пальпаторно уже не определяются.

Хирургическое лечение забрюшинных опухолей представляет большие трудности. Они свя­заны с тем, что ввиду довольно' длительного бессимптомного течения эти новообразования^л главным образом мезенхимального происхождения, в большинстве случаев обнаруживаются в поздних стадиях, когда опухоль, достигнув большой величины, имеет тесную связь с круп­ными сосудами (нижней полой веной, аортой) и соседними органами, смещает, сдавливает или прорастает их.

Наилучшим оперативным доступом к забрюшинным опухолям является, по нашему мне­нию, комбинированный пояснич-но-брюшной разрез, длина и направление которого соответ­ствуют величине и локализации опухоли. Небольшие опухоли, расположенные под диафраг­мой, могут быть удалены трансто-ракальным доступом. Для достижения радикальности вме­шательства могут потребоваться нефрэктомия, спленэктомия, резекция желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы.

Забрюшинным опухолям свойственно частое рецидивирова-ние после, казалось бы, ради­кального удаления. По данным Pack, Tabah (1954), рецидивируют от 35 до 50% всех забрю­шинных опухолей.

Прогноз. Результаты лечения опухолей забрюшинного пространства нельзя считать удовле­творительными. Послеоперационная смертность доходит до 15%: она ниже при кистах и ли­помах, значительно выше при саркомах и злокачественных тератомах. При последних двух видах опухолей больные погибают чаще всего от кахексии.

251

Трудоспособность при забрюшинных опухолях — см. раздел «Опухоли почки у взрослых».