Взаимодействие с хирургом во время выполнения радикальной простатэктомии
Не подвергается сомнению факт чрезвычайной важности слаженной работы в тандеме консольного хирурга и ассистента. Несмотря, на техническую возможность общения при выполнении оперативного лечения, находясь на любом расстоянии друг от друга, предпочтительным вариантом является расположение консоли непосредственно в операционной, что позволяет членам операционной бригаде быть в постоянном тесном контакте.
Глобальной задачей ассистента является слаженная работа совместно с консольным хирургом для повышения эффективности оперативного лечения. Задача может быть достигнута с течением времени параллельно с приобретением роботической командой опыта выполнения радикальной простатэктомии. В самом начале оперативного лечения ассистент должен выбрать правильную локализацию самого себя по отношению к пациенту на операционном столе, тележке пациента и консоли хирурга. При этом располагается ассистент всегда с правой стороны. Важно помнить, что операционная сестра, а также инструментальные столы также находятся с той же стороны. Перед началом работы следует убедиться, что позиция ассистента не конфликтует с позицией операционной сестры, а инструментальные руки тележки пациента не закрывают обзор монитора. Следует тщательно проверить наличие надежного соединения би- и монополярных шнуров с инструментами. Еще раз проверить отсутствие конфликта инструментальных рук между собой и рукой камеры. Для этого ассистент может имитировать движение инструментальных рук. Перед началом работы правая и левая инструментальные руки должны располагаться под углом в 40-450 по отношению к руке камеры, расположенной вертикально. В свою очередь рука камеры должна быть расположена в пределах «синей зоны» - области выделенной синим цветом на дистальном плече руки камеры (Рисунок 4.10). Данные рекомендации предоставлены отделом научного инженеринга компании производителя роботической хирургической системы.
Рисунок 4.10 - «Синяя зона» руки камеры
Первым этапом роботической радикальной простатэктомии является осуществление доступа в ретциево пространство. При этом хирург начинает диссекцию с использованием коагуляции. Ассистент, работая аспиратором, должен предоставлять идеальную визуализацию операционного поля, аспирируя образующийся при коагуляции дым. Важно помнить, что излишняя аспирация может привести к резкому уменьшению пневмоперитонеума и самопроизвольному удалению портов из брюшной полости. При этом, в худшем случае, может даже потребоваться переустановка портов. Для предотвращения развития подобного сценария ассистент параллельно с аспирацией должен постоянно мониторить показатели инсуфлятора и прекращать или значительно уменьшать активность аспирации при уменьшении показателей внутрибрюшного давления. После выделения хирургом части лоскута брюшины, ассистент может расположить аспиратор между отсепарованной частью лоскута и передней брюшной стенкой, осуществляя при этом тракцию вниз, обеспечивая тем самым качественную и полную визуализацию операционного поля. Более того, при подобной манипуляции ассистент освобождает третью руку роботической системы, позволяя хирургу максимально быстро и с максимальной эффективностью завершить первый этап РРП. Далее, при диссекции внутритазовой фасции ассистент при помощи аспиратора может отводить предстательную железу в контралатеральную сторону, обеспечивая тем самым прекрасную визуализацию всех перипростатических структур, что позволяет хирургу максимально тщательно завершить диссекцию и идентифицировать дорсальный венозный комплекс. Непосредственно перед следующим этапом (лигирование ДВК) ассистент должен произвести смену роботических инструментов в правой и левой руке на роботические иглодержатели. При этом после завершения подготовки к лигированию, хирург перемещает роботические инструменты в центр операционного поля, располагая их на 9 и 3 часах условного циферблата.
Третья роботическая рука при смене инструментов остается в брюшной полости, осуществляя ретракцию кишечника. После выполнения данного этапа, ассистент вновь производит смену роботических инструментов на монополярные ножницы в правой руке и биполярный пинцет в левой руке. В ряде случаев одновременно со сменой инструментов может потребоваться смена оптики роботической камеры с 00 на 300. Мы еще раз подчеркиваем важность и необходимость тщательной калибровки роботической системы для применения не только оптики 00, но и оптики 300, причем, как в позиции «down», так и в позиции «up» для системы da Vinci S. Далее, при выполнении передней диссекции шейки мочевого пузыря, задачей ассистента является обеспечение полноценной визуализации операционного поля. При этом ассистент может использовать совместно аспиратор и лапароскопический зажим. После появления уретрального катетера в просвете шейки мочевого пузыря, ассистент обеспечивает возможность хирургу ухватить катетер посредством медленного его извлечения. Особенно важно роль ассистента на этапе диссекции семенных пузырьков, поскольку именно при этом операционное поле имеет наименьшее размеры, а видимость при этом минимальна. Задачей ассистента является одновременная работа аспиратором в левой руке и зажимом в правой руке. При помощи зажима необходимо выполнять тракцию тканей для обеспечения необходимой визуализации операционного поля. Именно эффективная работа ассистента позволит хирургу максимально быстро локализовать, выделить и взять на зажим третьей руки семявыносящий проток, что позволит максимизировать операционное поле и ускорить работу. После выделения обоих семенных пузырьков, хирург удерживает левый пузырек третьей рукой, а ассистент удерживает правый при помощи лапароскопического зажима. Задачей данного маневра является обеспечение максимальной визуализации для мобилизации прямой кишки. Ключевым моментом является симметричная тракция обоих пузырьков кверху и обеспечение полноценной визуализации операционного поля. При этом в левой руке ассистента находится аспиратор, который осуществляет тракцию фасции Денновилье книзу, помогая хирургу выполнить данный этап. Сохранение сосудисто-нервных пучков является одним из самых кропотливых этапов РРП, оставаясь ключевым моментом для обеспечения положительного функционального результата. Данный этап также является одним из самых ответственных для ассистента, поскольку именно он выполняет клипирование кровоточащих сосудов ножек простаты. Здесь также необходима тщательная координация движений, позволяющая эффективно клипировать и полноценно аспирировать. Наложение клипов следует выполнять согласно командам оперирующего хирурга, поскольку 2D изображение, доступное ассистенту не позволяет в ряде случаев четко локализовать клип и быть уверенным в правильном его расположении. Именно на этом этапе связка хирург-ассистент может себя показать с наилучшей стороны, именно здесь становится понятны принципы неизменности членов роботической команды. При достаточном опыте ассистента и слаженной работы с хирургом атермальное сохранение сосудистонервных пучков выполняется с максимальной эффективностью, что проявляется в послеоперационном периоде хорошим уровнем функциональных результатов. После сохранения сосудисто-нервных пучков, хирург приступает к апикальной диссекции. Задачей ассистента на данном этапе является обеспечение максимальной визуализации места диссекции, что достигается путем ирригации- аспирации. При необходимости аспиратор может играть роль рычага, позволяющего выполнять контрлатеральную тракцию предстательной железы. Ассистент подает лапароскопический мешок, в который помещается удаленная предстательная железа и затягивает его, выведя контрольный трос через 12 мм порт. На трос следует наложить зажим для предотвращения потери контрольной метки. В ходе последующих, завершающих этапов РРП ассистент обеспечивает подачу и забор шовного материала. Очень важно тщательно контролировать удаление игл из брюшной полости, поскольку при неудачном удержании иглы лапароскопическим иглодержателем, ее размер может превышать диаметр порта, поэтому резкие движения ассистента при удалении использованного шовного материла недопустимы. Идеальным вариантом является удаление игл под визуальным контролем. Для этого хирург «провожает» лапароскопический иглодержатель ассистента с захваченной иглой до порта и контролирует его эвакуацию. Данный маневр немного удлиняет время операции, экономя тем самым время потраченное на поиски потерянной в брюшной полости иглы. Подавая шовный материал для наложения шва Rocco и для формирования анастомоза ассистент должен тщательно следить за правильным расположением длинного материала в тубусе порта, поскольку наличие запутанного материала (особенно, если речь идет о материале с насечками) выраженно увеличивает время выполнения данного этапа. Смена уретрального катетера на постоянный производится ассистентом лишь по завершении формирования анастомоза. Более ранняя смена катетера может привести к его прошиванию. После завершения данного этапа ассистент в последний раз аспирирует жидкое содержимое операционного поля и тщательно совместно с хирургом оценивает гемостаз. К месту операции, через 5мм порт устанавливается дренаж, асисстент фиксирует дренаж к коже. На этом завершается роботическая радикальная простатэктомия и ассистент может приступать к отсоединению роботических рук тележки пациента, удалению простаты и ушиванию разрезов.Прежде всего ассистент производит отсоединение роботических рук от портов, после чего пациент может быть переведен в горизонтальное положение. Тележка пациента может быть отведена в сторону. Под контролем глаза ассистент удаляет последовательно все три роботических порта, с последующим их ушиванием. Далее, под контролем оптики, удерживаемой в оптическом порту сестрой, ассистент проводит тросик лапароскопического мешка при помощи лапароскопического зажима, в оптический порт. После незначительного удлинения разреза оптического порта, ассистент удаляет лапароскопический мешок из брюшной полости с последующим послойным, тщательным ушиванием раны. Операция завершается подкожным введением раствора Наропина 10 мг в область каждого разреза, что в значительной степени снижает необходимость в послеоперационной аналгезии.
4.3
Еще по теме Взаимодействие с хирургом во время выполнения радикальной простатэктомии:
- Пошаговое выполнение трансперитонеальной робот- ассистированной радикальной простатэктомии
- Анатомические аспекты успешного выполнения робот- ассистированной радикальной простатэктомии
- Анализ сложных случаев выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии
- Некоторые особенности проведения анестезиологического пособия во время робот-ассистированной радикальной простатэктомии
- Глава 3. Техника выполнения робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии
- Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
- Радикальная позадилонная простатэктомия
- Робот-ассистированная радикальная простатэктомия.
- Глава 8. Осложнения радикальной простатэктомии
- Глава 7. Функциональные результаты радикальной простатэктомии
- Период обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии
- 3.1.1. Характеристика радикальности выполненных операций.