Глава 8. Осложнения радикальной простатэктомии

Согласно использованной нами классификации Клавьена, приведенной в главе 2 и подробно описанной в таблице 2.3, под осложнениями понималось любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода.

вмешательства отрицательные побочные эффекты. К таковым мы отнесли недержание мочи, эректильную дисфункцию, расстройства мочеиспускания в послеоперационном периоде, сохранившиеся или возникшие после операции. Эти состояния или, правильнее говоря, «негативные последствия» подробно проанализированы нами с позиции частоты и причин возникновения в главах 6 и 7. По системе Клавьена предполагается, что операция может быть выполнена без осложнений, но, тем ни менее, признана «неудачной». Это происходит в том случае, если цель операции не достигнута. При этом подобная ситуация также рассматривается не как осложнение, а как "несостоятельность лечения". Классический пример подобной

«несостоятельности» - ПХК, БХР и т.д. [219] Эти вопросы разобраны нами в разделе «Онкологические результаты» главы 6. Объем кровопотери и частота гемотрансфузии разобраны нами в разделе «Кровопотеря» главы 6.

Общая характеристика осложнений, зарегистрированных нами в рамках диссертационного исследования, приведена в таблице 8.1.

В приведенной ниже таблице осложнения разделены нами на ранние и поздние - развившиеся в первые 30 суток после операции и в более поздний период. Прежде, чем углубиться в их описание, мы должны упомянуть про 6 интраоперационных осложнений, имевших место в группе РАРП. Это два случая травмы кишечника (0,39%) (в одном случае - слепой кишки, в другом

- тощей кишки), вероятнее всего имевших место при постановке троакаров. Это осложнение не было замечено интраоперационно и явилось причиной развития перитонита.

Таблица 8.1. Общий список зарегистрированных осложнений в группах РАРП и РПП в соответствии с системой Клавьена

Продолжение таблицы 8.1.

У двух пациентов (0,39%) группы РАРП имело место ранение мочевого пузыря на этапе его выделения. В обоих случаях протяженность раны была не более 1 см. Мочевой пузырь был сразу после выявления дефекта ушит двухрядным швом из полигликолида, и операция была продолжена без каких-либо изменений тактики послеоперационного ведения. У двоих пациентов (0,39%) группы РАРП зафиксировано интраоперационная травма прямой кишки на этапе отделения от нее предстательной железы. Просвет кишки вскрыт не был. Целостность стенки прямой кишки была также ушита двухрядным швом из полигликолида. Из особенностей послеоперационного ведения этих пациентов следует отметить назначение им бесшлаковой диеты в первые 7 дней после операции. С учетом малого количества приведенных

выше интраоперационных осложнений мы не проводили статистический анализ причин из возникновения.

Общий процент осложнений составил 33,4% в группе РАРП и 47,9% в группе РПП.

Осложнения, отнесенные к группе IV по Клавьену, были купированы консервативно с привлечением терапевтов и кардиологов больницы. Семи пациентам, у которых развились сердечно-сосудистые осложнения, потребовался кратковременные перевод в отделение кардиореанимации.

23 пациентам (4,5%) в группе РАРП и 7 пациентам (9,9%) группы РПП потребовались различные по масштабу оперативные вмешательства для купирования осложнений. «Серьезные осложнения» группы III по Клавьену в два раза чаще возникали в группе РПП. Наиболее частым осложнением в группе РАРП явилось развитие грыжи в околопупочной области (месте разреза, выполнявшегося для извлечения простаты). Таких пациентов было 11 (2,1%) в группе РАРП. В группе РПП грыжа возникла лишь у одного из пациентов (1,4%). Наиболее распространенными осложнениями в группе РАРП стали лимфоррея и несостоятельность уретро-шеечного анастомоза. Они зафиксированы у 33 (6,4%) и 59 (11,5%) пациентов, соответственно.

Далее в этой главе мы приводим результаты многофакторного анализа причинно-следственных связей для следующих осложнений радикальной простатэктомии: несостоятельность уретро-шеечного анастомоза, лимфорреи и стриктуры уретро-шеечного анастомоза. Мы провели анализ путем вычисления коэффициента корреляции и методом кросс-табуляции - изучения взаимосвязи приведённых выше осложнений и факторов, потенциально влияющих на их возникновение - возраста, объёма предстательной железы, наличия средней доли предстательной железы, уровня ПСА, наличия в анамнезе неоадъювантной антиандрогенной терапии, количества перенесённых биопсий, индекса коморбидности Чарлсона и отдельно наличия сопутствующей гипертонической болезни, ИБС, объёма кровопотери и ТЛАЭ.

Для большинства изучаемых осложнений мы провели дискретный анализ закономерности их возникновения в двух исследуемых группах - РАРП и РПП. Техника оперативного вмешательства и характеристика пациентов в каждой из групп сами по себе могли стать причиной различной частоты регистрации осложнений. Для того чтобы проверить эту гипотезу, мы воспользовались аппаратом частных коэффициентов корреляции, и рассчитали как коэффициент корреляции между НУША, лимфореей, стриктурой УША и другими показателями, так и частный коэффициент корреляции между ними под контролем типа операции. В таблице 8.2 приведен статистический анализ корреляции вышеупомянутых факторов. Упомянуты только те факторы, для которых выявлена корреляционная связь. Во всех случаях степень корреляции колебалась от «слабой» до «очень слабой».

При обращении к системе статистики, применяемой при операциях с «малыми числами», для уточнения достоверности корреляции предельная статистическая погрешность коэффициента корреляции высчитывается согласно теореме Фишера по формуле 1/VN-3. Таким образом, для группы РАРП этот показатель составил 1/22,56=0,04432624, для РПП 1/8,25= 0,12. При значении р выше этих значений корреляция, даже если она наличествовала, должна быть признана недостоверной.

Несостоятельность уретро-шеечного анастомоза имела место у 59 (11,5%) пациентов группы РАРП. Это самое частое осложнение в группе

РАРП. Необходимо констатировать, что для группы РПП это осложнение, зарегистрированное у 5 пациентов (7%), не может быть оценено должным образом, поскольку в этой группе не проводилось рутинное выполнение цистографии и НУША регистрировалось косвенно только в случае обильного выделения жидкости по страховой дренажной трубке в случаях, когда ТЛАЭ не проводилась. Если ТЛАЭ проводилась - ситуация расценивалась как лимфоррея. В любом случае, ни один из исследованных параметров, корреляционная связь которых с НУША была отличной от нуля, не показал даже «слабой корреляционной зависимости», а лишь «очень слабую».

Таблица 8.2. Корреляционный анализ факторов риска и осложнений РП в группах РАРП и РПП для НУША, стриктуры УША и лимфорреи

Для группы РПП даже очень слабая зависимость была недостоверной. Тем ни менее, для РАРП имела место достоверная очень слабая корреляционная зависимость НУША и назначения неоадъювантной гормональной терапии.

Для большей наглядности сравнения мы использовали метод кросстабуляции, в рамках которого были рассчитаны двумерные таблицы (таблицы сопряженности), в которых значения одной переменной соотносятся со значениями другой.

Несостоятельность уретро-шеечного анастомоза имела место у 59 (11,5%) пациентов группы РАРП и 5 (7%) пациентов в группе РПП. При анализе корреляционной зависимости по всем упомянутым выше 12 критериям, была выявлена слабая достоверная зависимость НУША и неоадъювантной гормональной терапии в анамнезе. Коэффициент корреляции 0,107 при р 0,014. Для РПП такой зависимости установлено не было. Мы приводим таблицу сопряженности по взаимосвязи НУША и неоадъювантной гормональной терапии. (Таблица 8.3.)

Анализ выполнен для 509 пациентов группы РАРП. Из них 62 пациента (12,2%) получали различную неоадъювантную терапию. НУША зафиксирована у 59 из 509 пациентов (11,6%). При этом у 13 из 59 пациентов с НУША была проведена антиандрогенная терапия до операции. Из таблицы сопряженности мы видим, что НУША имела место у 13 из 62 (21%) пациентов, у которых проводилась НАТ, и у 46 из 447 (10,3%) больных без НАТ в анамнезе. Таким образом, при получении пациентом НАТ риск НУША увеличивается в два раза. В графическом виде этот вывод представлен на рисунке 8.1.