Робот-ассистированная радикальная простатэктомия.

Стандартное положение пациента на операционном столе - глубокое положение Тренделенбурга. Считается, что чем больше наклон головного конца операционного стола, тем технически проще выполнить РАРП.

Рисунок 3.13. Положение больного на операционном столе при робот-

ассистированной простатэктомии

Взаимное расположение хирурга, операционной сестры, ассистента и анестезиолога приведено на рисунке 3.14.

Рисунок 3.14. Схема расположение операционного стола, консолей роботической системы и занятого в операции персонала. За консолью хирурга - оперирующий врач. Далее, по часовой стрелке - анестезиолог, ассистент хирурга и операционная сестра

Предоперационная подготовка

За 12 часов до оперативного лечения все пациенты получают низкомолекулярный гепарин п/к в качестве профилактики развития

тромбоэмболии (например Клексан 40мг/0,4 мл). За час до выполнения первого разреза каждому пациенту выполняется в/м инъекция антибактериального препарата. Чаще всего мы используем препараты группы цефалоспоринов II поколения. Позиционирование пациента на операционном столе производится после выполнения анестезии. Максимальное внимание уделяется расположению верхних и нижних конечностей. Им придается минимально вынужденное положение, позволяющее избежать нейропраксии.

Доступ в брюшную полость и установка портов

Во всех случаях выполнения РАРП мы проводим шесть портов. Доступ в брюшную область осуществляется через разрез над пупком длиной 1 см, используя иглу Veress для достижения пневмоперитонеума. Открытый доступ в брюшную полость по Hassan используется у пациентов с ожирением при ИМТ более 36 и у пациентов, имеющих в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости с высоким риском развития спаечной болезни. После достижения пневмоперитонеума до 15 мм водного столба, первым устанавливается оптический троакар 12 мм. Стандартная зона его расположения - на 2-3 см выше пупка по средней линии живота. Если расстояние от пупка до лона превышает 25 см (зависит преимущественно от роста пациента и индивидуальных анатомических особенностей), то возможно проведение оптического троакара ниже пупка. Через троакар проводится эндовидеокамера роботической системы ДаВинчи, которую удерживает ассистент. Все последующие троакары устанавливаются

под контролем зрения в произвольной последовательности. Первый и второй роботические 8 мм троакары проводятся на 4-5 см ниже уровня оптического троакара на расстоянии 9-11 см от него таким образом, что получившаяся геометрическая фигура представляет равнобедренный треугольник с вершиной в области оптического троакара. Третий роботический троакар располагается в левой подвздошной области между крылом подвздошной кости и вторым троакаром на 2-3 см выше второго троакара. Ассистентские порты проводятся в правой подвздошной области - 5 мм порт между крылом подвздошной кости и первым инструментальным троакаром на 2-4 см ниже последнего, а 12 мм порт для ассистенции - на уровне первого инструментального порта на середине расстояния между ним и 5 мм троакаром.

избежание травмы внутренних органов. Давление в брюшной полости понижается до 11-12 мм Н2О. Следует отметить, что на начальных этапах освоения техники РАРП обеспечение постоянного пневмоперитонеума на уровне 15 мм Н2О может использоваться для создания несколько большего пространства, но ишемизация органов брюшной полости при высоком давлении является фактором, отрицательно влияющим на скорость послеоперационной реабилитации, восстановлении работы органов

желудочно-кишечного тракта и риск развития спаечной болезни.

Umbilicus

12mm

5mm

012mm

8mm

Рисунок 3.15. Схема расположения лапароскопических и роботических

портов ДаВинчи при РАРП

Рассечение брюшины и доступ в позадилонное пространство

Рассечение брюшины в нижней части брюшной стенки производится от средней линии в латеральном направлении через медиальные пупочные связки к внутреннему паховому кольцу. Разрез имеет форму обратного “U”. Третья рука на этом этапе используется активно и обеспечивает натяжение ткани. Доступ в забрюшинное пространство осуществляется вплоть до визуализации лобкового симфиза. Дальнейшее выделение продолжается вдоль ветвей лобковых костей до формирования достаточного размера операционного поля и полного выделения мочевого пузыря, что позволяет выполнить в последующем уретро-везикальный анастомоз без натяжения.

Рассечение внутритазовой фасции и идентификация дорсального венозного комплекса (ДВК)

Как и при открытой хирургии, тщательное удаление всего перипростатического жира, окружающего простату, улучшает визуализацию ключевых анатомических структур, каковыми на данном этапе являются шейка мочевого пузыря, основание и верхушка простаты, а также m.levator ani. Поверхностная дорсальная вена пересекается с использованием биполярной электрокоагуляции. Добавочные половые артерии имеются почти у 25% пациентов. Аккуратная диссекция почти всегда позволяет сохранить эти сосуды. Они проходят в тазу под разными углами, но мочеполовую диафрагму обычно проходят сразу же медиальнее лоннопростатических связок. Эти артерии важно сохранять с целью профилактики недержания мочи и нарушения эректильной дисфункции после операции. Известно, в 70% случаев дополнительные срамные артерии являются основным источником кровоснабжения полового члена, а в 10% случае единственным. [110] Внутритазовая фасция рассекается острым путем сначала по направлению к основанию, а затем верхушке простаты. Выделение проводят до уровня лонно-простатических связок и идентификации ДВК. Пересечение лонно-простатических связок обычно не выполняет. Если анатомическое строение таза не позволяет обеспечить адекватный доступ к верхушке простаты и уретре при сохранении целостности связок, они могут быть пересечены. Если лонно-простатические связки пересекаются, делать это необходимо с максимальной осторожностью во избежание повреждения ДВК. Если кровотечение все-таки имеется и его интенсивность мешает продолжению операции, давление в брюшной полости по согласованию с анестезиологом может быть кратковременно повышено до 20 мм Н2О, а ДВК перевязан. При отсутствии кровотечения перевязка и пресечение ДВК проводят несколько позже.

На этом этапе операции хирург должен принять решение о необходимости и технической возможности выполнения нервосохраняющей РАРП. Если пациент сексуально не активен, не заинтересован в сохранении эректильной функции, или данные предоперационного обследования исключают возможность сохранения СНП в интересах обеспечения онкологического результата операции, то следующим этапом проводят перевязку ДВК так, как это описано ниже.

Лигирование дорсального венозного комплекса без сохранения СНП

Если сохранение СНП не предполагается, то перевязка ДВК осуществляется на этом этапе операции. Несмотря на обилие описанных в литературе методик, использованию сшивающих аппаратов и клипов мы предпочитаем выполнение гемостатического шва. (Рисунок 3.16) Успех этого этапа во многом зависит от правильного выбора размера и вида шовного материала.

Рисунок 3.16. Прошивание и перевязка ДВК при РАРП

Для прошивания ДВК мы обычно используем восьмиобразные швы Монокрил 0 на игле 31 мм. Завязывается такой шовный материал

скользящим самозатягивающимся узлом. При этом более предпочтительно использование короткой нити длиной не более 14 см. В большинстве случаев одна лигатура позволяет добиться уверенного контроля над ДВК.

Выделение шейки мочевого пузыря

На данном этапе может использоваться как оптика прямого видения, таки и угловая оптика 30⁰ down. Мы используем угловую оптику у пациентов с объемом простаты более 50 см3. Во всех остальных случаях применяется оптика 0⁰. Многие хирурги описывают анатомическую идентификацию ШМП как один из наиболее трудных этапов РАРП. Необходимо избежать как повреждения простаты, так и чрезмерной резекции ШМП. Для идентификации шейки пузыря мы используем тракцию катетера Фолея с наполненным до 20 мл баллоном, но это помогает оценить уровень диссекции лишь примерно. Визуализация контура простаты в области ее основания облегчает нахождение нужного анатомического слоя между простатой и ШМП. (Рисунок 3.17)

а б

Рисунок 3.17.

После вскрытия передней стенки мочевого пузыря визуализируются

задняя стенка и треугольник. При наличии большой средней доли простаты,

она может быть захвачена «третьей рукой» и подтянута кверху (можно использовать технику ее предварительного прошивания и тракции за

лигатуру) для визуализации задней полуокружности ШМП. В остальных случаях подтягивание предстательной железы кверху осуществляется за уретральный катетер, выведенный после опустошения баллона через разрез передней стенки мочевого пузыря. Монополярные ножницы используются во время отсечения ШМП, обеспечивая уверенный гемостаз без обугливания ткани. При этом выделение производится от средней линии в латеральных направлениях. При выделении нижней полуокружности ШМП и последующем отделении мочевого пузыря от основания простаты решающее значение имеет выбор правильного слоя тканей. Выделение должна осуществляться в направлении строго вниз до появления переднего слоя фасции Денонвилье, покрывающего семенные пузырьки и семявыносящие протоки. При этом следует избегать выделения в сторону простаты для предотвращения дезориентации и нарушения целостности капсулы предстательной железы.

Выделение семенных пузырьков

После выделения семявыносящих протоков и семенных пузырьков, один из проток захватывается, подтягивается вверх, мобилизуется в проксимальном направлении на протяжении и пересекается. (Рисунок 3.18)

Рисунок 3.18. Выделение семенных пузырьков при РАРП

Расположение СНП у основания простаты рядом с семенными пузырьками вариабельно. Следует помнить, что обычно они проходят рядом с заднелатеральной поверхностью семенного пузырька и могут быть повреждены, особенно в случае излишнего применения электрокоагуляции.

Мобилизация задней поверхности предстательной железы

В целом ряде случаев, особенно у пациентов с множественными мультифокальными биопсиями в анамнезе, разделение прямой кишки и простаты представляет определенные технические сложности. Имевшийся опыт РПП позволил избежать повреждения прямой кишки. В нашей серии РАРП не зафиксировано ни одного подобного случая. Если повреждение все-таки обнаружено, интраоперационное ушивание дефекта в несколько слоев обычно предотвращает послеоперационные осложнения, но образования тазового абсцесса или фистулы между пузырно-уретральным анастомозом и прямой кишкой полностью исключить нельзя.

При используемой нами антеградной методике выполнения РАРП, мобилизация прямокишечного слоя — следующий хирургический шаг после завершения выделения семенных пузырьков. Семенные пузырьки подтягиваются кпереди и вверх с помощью третьей руки, чтобы обнажить фасцию Денонвилье (ФД). Важным условием является пересечение этой фасции острым путем. В отдельных случаях мы применяем так называемую «интрафасциальную диссекцию», при которой ФД остается на передней стенке прямой кишки. Целесообразность применения такой методики разбирается нами выше и представлена на рисунках 3.10 и 3.11. После рассечения ФД визуализируется параректальная жировая клетчатка. Далее выполняют выделение прямой кишки от задней поверхности простаты в дистальном направлении и латерально насколько позволяет видимость. Полная мобилизация прямой кишки до уровня верхушки простаты позволяет избежать повреждения прямой кишки при пересечении уретры.

Сохранение сосудисто-нервных пучков и перевязка сосудистых ножек простаты

Для сохранения СНП мы применяем ретроградную атермальную технику, основанную на принципах минимальной тракции и раннего выделения пучков в средней части простаты до перевязки ножек предстательной железы. В этой зоне простатическая фасция легче отделяется от капсулы простаты. Затем мобилизация продолжается в дистальном направлении к верхушке простаты. Повреждение мелких кровеносных сосудов является обычным на этом этапе и не должно смущать хирурга. Обычно бывает достаточно периодического использования аспиратора для осушения операционного поля. Более крупные сосуды клиппируются нами пластиковыми гемостатические клипами Hem-o-Lock размеров «L» и «М». (Рисунок 3.19) Эти клипы позволяет избежать использования

электрокоагуляции и обеспечивает надежный гемостаз.

Рисунок 3.19. Выделение СНП (а) и пересечение сосудистых ножек предстательной железы после наложения гемостатических клипов

Hem-O-Lock (б)

Перед установкой клипа важно визуализировать СНП, проходящие вдоль латеральной поверхности простаты на 5 и 7 часах условного циферблата. Клипы вводят настолько далеко от поверхности простаты, чтобы ножку можно было без помех пересечь между клипом и железой. В случае клиппирования слишком латерально или дистально возможно повреждение СНП. В результате вышеуказанных действий пучок полностью отделяется от поверхности простаты, которая остается фиксированной только ДВК и уретрой.

В определении возможности сохранения СНП определяющее значение имеет картирование простаты в ходе выполнения мультифокальной биопсии (разбирается в главе 4). Так, полное нервосохранение не проводилось при наличии данных о поражении простаты в точках MLL, BLL, BLR, MLR, то есть в зоне предположительного прохождения сосудисто-нервного пучка. (Рисунок 4.5) Следует отметить, что у части пациентов молодого возраста с высокой мотивацией сохранения ЭФ в отдельных случаях принималось решение о сохранении СНП при отсутствии строгого соответствия привходящих данных приведенным выше критериям. Это допускалось только в отношении больных с суммарным баллом Глисона не более 6 и ПСА не более 10 нг/мл.

Выделение верхушки предстательной железы и перевязка дорсального венозного комплекса при сохранении сосудисто-нервных пучков

Как и при открытой хирургии, бережное выделение верхушки предстательной железы снижает риск недержания мочи и ЭД в послеоперационном периоде. Хорошая визуализация зоны операции при РАРП существенно облегчает выполнение этого этапа. Перед пересечением ДВК давление в брюшной полости кратковременно повышают до 20 мм Н2О, после чего ДВК пересекается без предварительной перевязки практически без кровопотери. Аспирация на этом этапе операции не применяется, поскольку она автоматически обуславливает снижение давления СО2 в брюшной полости. Отдельные мелкие артерии могут быть точечно коагулированы. После пересечения ДВК вскрывается передняя стенка уретры и визуализируется катетер. На этом этапе вены, входящие в дорсальный комплекс хорошо видны и «зияют». ДВК ушивается непрерывным швом из рассасывающегося материала 3/0 на игле ¹A 17 мм. В серии последних 200 операций мы используем на этом этапе V-LOC - монофиломентный рассасывающийся шовный материал с насечками для безузловой фиксации в тканях. Основное преимущество этого материала - отсутствие необходимость держать нить «в натяжении». Фиксации материала в тканях и надежная компрессия тканей ДВК обеспечивается зубчатой структурой нити. Обвивной шов позволяет предотвратить дислокацию тканей и повреждение зоны прохождения СНП сбоку от уретры. Обычно выполняется двухрядный шов - прошивание осуществляется слева направо и потом, той же нитью, в обратном направлении. После перевязки ДВК давление в брюшной полости снижается до 8 мм Н2О, что позволяет убедиться в качестве гемостаза. После пересечения задней полуокружности уретры предстательная железа помещается в контейнер.

Реконструкция шейки мочевого пузыря, задняя реконструкция мышечнофасциальных структур

Реконструкция ШМП является следующим этапом РАРП. Она необходима не у всех пациентов и используется только в тех случаях, когда диаметр ШМП намного превосходит диаметр уретры. Это практически всегда наблюдается у больных, которым радикальная простатэктомия выполняется после имевшего место в анамнезе ТУРП или наличия «средней доли». Кроме умения хирурга и желания сохранить целостность ШМП в процессе ее выделения, возможность такого сохранения обеспечивается индивидуальными анатомическими особенностями больного. Мы согласны с авторами, которые считают, что сохранение ШМП имеет значение как элемент, способствующий сокращению времени операции, но не имеющий

решающего значения для обеспечения функционального результата РАРП. Если пластика ШМП необходима, то она выполняется иначе, чем при РПП. Основный технический прием, который используется - уменьшение просвета ШМП наложением непрерывных двухрядных швов на 3 и 9 часах условного циферблата с использованием любого монофиломентного рассасывающегося шовного материала 3/0 на игле 17 мм или 21 мм. Финальный диаметр ШМП должен соответствовать уретре и свободно пропускать 18 Ch или 20 Ch катетер.

Следующий этап операции - создание, так называемой, «задней поддержки». Нам представляется, что реконструкция мышечно-фасциальных структур под уретрой положительно влияет на функциональные результаты операции. В открытой хирургии этот шов часто называют по имени специалиста, его предложившего - шов «Rocco». [194] Мы используем модификацию этого шва. (Рисунок 3.20). Идея его выполнения - обеспечение функциональной и анатомической реконструкции рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что позднее позволяет выполнить уретро-шеечный анастомоз без натяжения. Этим швом фиброзную ткань задней полуокружности сфинктера удается сшить с ФД на задней стенке мочевого пузыря, отступя 1-2 см от шейки. Важной деталью при выполнении шва «Rocco» является строгая симметрия первого и последующих стежков, что является определяющим в направлении сближения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. пузыря, состоянии мочеиспускательного канала и собственном опыте.

Рисунок 3.20. Методика выполнения задней пластики мышечнофасциальных структур «по F. Rocco» [194]

Количество стежков, места вколов и выколов, а также приближенность последних к шейке мочевого пузыря с одной стороны и уретре с другой стороны определяется хирургом в каждом конкретном случае, основываясь на диаметре шейки мочевого

Для облегчения выполнения шва и обеспечения надежного сопоставления тканей, мы используем тот же материал, что и при

прошивании ДВК - зубчатый монофиломентный материал V-LOC 3/0. Для лучшей визуализации мочеиспускательного канала на этапе наложения шва «Rocco» и формирования уретро-везикального анастомоза мы иногда используем давление на промежность большим тупфером, расположенным в проекции мочеиспускательного канала. Эту манипуляцию в нестерильной зоне выполняет один из ассистентов. Необходимость выполнения данного пособия определяется качеством выделения тканей и индивидуальными анатомическими особенностями пациента.

Уретро-шеечный анастомоз

Для формирования УША мы используем технику Van Velthoven, предложенную в 2003 году для лапароскопической радикальной простатэктомии. [225] Техника наложения шва подразумевает

экстракорпоральное связывание двух нитей таким образом, чтобы каждая заканчивалась иглой, длина которых также может быть различной. (Рисунок 3.21) После выполнения первого шва на 5 часах условного циферблата, продолжение формирования анастомоза производится одной нитью по часовой стрелке, другой против часовой. Скрепляющий две нити и завязанный экстракорпорально узел выполняет роль отправной точки для каждого из двух непрерывных швов. Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 часов, после чего иглы отсекают и нити связывают между собой. В своей рутинной практике мы используем монофиломентный рассасывающийся материал с

разнонаправленными насечками, который обеспечивает лучшую фиксацию тканей и исключает возможность ослабления или даже распускания предыдущего стежка.

Рисунок 3.21. Выполнение непрерывного уретро-шеечного анастомоза при РАРП по методике Van Velthoven [225]

После окончания выполнения анастомоза мы проверяем его герметичность, наполняя мочевой пузырь 100 мл физиологического

раствора через проведенный по уретре силиконовый катетер Фолея 18Ch. Если анастомоз герметичен, то баллон катетера наполняется до 15 мл. Рана дренируется через 5мм ассистентский порт силиконовой дренажной трубкой 14 Ch. Инструментальные порты удаляются под визуальным контролем для исключения возможности внутреннего кровотечения в зоне проведения троакаров. Целостность кожных покровов восстанавливается отдельными швами. Простата в лапароскопическом контейнере удаляется в зоне проведения оптического троакара. Длина разреза для удаления простаты редко превышает 4 см.

В данной главе описана техника выполнения РАРП и РПП по методикам, использующимся рутинно в клинике урологии МГМСУ. Необходимо отметить, что техника выполнения операции постоянно совершенствуется вследствие появления нового инструментария и оборудования. Настоящее описание актуально на момент написания данного диссертационного исследования.