ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Злокачественная послеоперационная глаукома - это грозное осложнение, после антиглаукоматозных операций, встречающееся по данным разных авторов в 0,4 - 6% случаев, когда после кратковременного снижения ВГД в послеоперационном периоде отмечается значительный подъем ВГД с измельчением и опорожнением передней камеры глаза [7, 12, 13, 31, 41, 98 ].

Злокачественная глаукома может возникнуть в любое время, чаще всего после операции - как в первый день, так и через несколько лет после хирургического вмешательства. Она развивается как при наличии собственного хрусталика (как правило, у пожилых пациентов с гиперметропией), но может наблюдаться и при афакии/артифакии [17, 21, 25, 50, 63].

Причины возникновения злокачественной глаукомы до сих пор точно не установлены. Первое описание злокачественной глаукомы было сделано одним из основателей современной научной офтальмологии Альбрехтом фон Грефе в 1869 г. Он описывал ее возникновение после хирургической периферической иридэктомии. Под термином «злокачественный» он подразумевал плохой прогноз заболевания [62].

По мере расширения хирургического арсенала перечень операций, осложнением которых может быть данная клиническая ситуация, значительно пополнился. Как правило, она появляется после фистулизирующих операций, однако наблюдаются случаи злокачественной глаукомы после экстракции катаракты (реже - с имплантацией интраокулярных линз), циклофотокоагуляции, аллодренирования - т.е. хирургических вмешательств, основной целью многих из которых служит снижение уровня внутриглазного давления, а также использования миотиков [25, 66, 69, 73, 75, 88, 97, 105, 106].

По мнению большинства исследователей, развитие злокачественной глаукомы связано с изменениями в витреальной полости, приводящими к формированию патологических полостей, а в дальнейшем формированием

витреального или витерохрусталикового блока, изменениями цилиарного тела.

Учитывая вклад как витреальных, так и хрусталиковых процессов в патогенез ее развития [41, 54, 56, 64, 76, 102], для хирургического лечения злокачественной глаукомы в настоящее время используются следующие разновидности операций на стекловидном теле (витреоаспирация, передняя витрэктомия, тотальная витрэктомия, глубокая витреотомия), на хрусталике (экстракапсулярная и интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация), а также комбинированные вмешательства, сочетающие в себе витрэктомию с ленсэктомией. Однако, и это широко показано в мировой литературе, изолированные операции - экстракция катаракты или витрэктомия - в своем исходе сложно прогнозируемы, не дают необходимого снижения уровня внутриглазного давления и полноценной реабилитации зрительных функций [25, 27, 28, 33, 43, 52, 90, 126]. В то же время, комбинированные хирургические вмешательства при факичной послеоперационной злокачественной глаукоме, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты с витрэктомией, представляются более безопасными и эффективными. Однако, подобные данные единичны [51,113]. Мы считаем, что наилучший эффект - это проведение профилактической операции. Однако мы не встретили в научной литературе описания подобных операций.

По мнению большинства исследователей, развитие злокачественной глаукомы связано с изменениями в витреальной полости, приводящими к формированию патологических полостей, а в дальнейшем с формированием витреального или витерохрусталикового блока, с изменениями цилиарного тела [9, 14, 24, 34, 40, 60, 79, 84, 99, 108, 121].

Учитывая вклад как витреальных, так и хрусталиковых процессов в патогенез ее развития [24, 34, 40, 60, 79, 84, 99], для хирургического лечения злокачественной глаукомы в настоящее время используются следующие разновидности операций: на стекловидном теле (витреоаспирация, передняя витрэктомия, тотальная витрэктомия), на хрусталике (экстракапсулярная и

интракапсулярная экстракция, факоэмульсификация), а также комбинированные вмешательства, сочетающие в себе витрэктомию с ленсэктомией.

В то же время, комбинированные хирургические вмешательства при факичной послеоперационной злокачественной глаукоме, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты с витрэктомией, представляются более безопасными и эффективными. Представляется, что наилучший эффект - это проведение профилактической операции. Однако мы не встретили в научной литературе описания подобных операций.

Степень разработанности темы диссертации

Проведение комбинированных хирургических вмешательств при факичной злокачественной глаукоме по данным некоторых авторов является эффективным, однако, упоминание о подобных хирургических вмешательствах единичны [51, 113, 126 ]. Учитывая быстрое прогрессирование хирургических технологий, чрезвычайно важной является разработка снижающего риск осложнений, микроинвазивного, комбинированного алгоритма оперативного вмешательства при злокачественной глаукоме, влияющего на патогенетические звенья процесса.

Несмотря на то, что в результате комплексного хирургического лечения достигается удовлетворительный функциональный анатомический результат, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений (до 53%), развивающихся в раннем и позднем периодах после операции [15, 52, 112, 114].

В связи с этим актуальной представляется разработка профилактического хирургического комбинированного вмешательства, которое позволило бы предупредить развитие послеоперационной злокачественной глаукомы и

снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. В основу прогноза развития послеоперационной злокачественной глаукомы целесообразно положить уже описанные в литературе факторы: короткий передне-задний аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера, узкий корнеосклеральный угол, изменения в цилиарном теле и в витреальной полости [13, 25, 26, 70, 93, 103, 104, 111, 122].

Таким образом, представляется важным провести дальнейшее изучение необходимости внедрения комбинированного хирургического лечения при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме. Кроме того необходимо провести дискриминантный анализ позволяющий выявить предиктные признаки развития и на их основе разработать профилактическое хирургическое вмешательство послеоперационной злокачественной глаукомы с применением всех современных возможностей щадящей микроинвазивной хирургии. Актуальность данной проблемы и ее недостаточная изученность послужили стимулом к выполнению исследования с оформлением его основных результатов в виде диссертационной работы.

Цель исследования:

Разработать методики комбинированного хирургического лечения и профилактики послеоперационной злокачественной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность внедрения комбинированного подхода к оперативному лечению послеоперационной злокачественной глаукомы.

2. На основе сравнительного ретроспективного анализа успешно прооперированных пациентов с закрытоугольной глаукомой и у больных с развившейся послеоперационной злокачественной глаукомой, отобрать

наиболее информативные клинические признаки и построить модель для прогнозирования развития осложнения.

3. Разработать комбинированный метод хирургической профилактики послеоперационной злокачественной глаукомы.

4. Обосновать клиническую эффективность хирургического вмешательства для профилактики развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Научная новизна работы:

1. Впервые обосновано применение комбинированного хирургического метода лечения послеоперационной злокачественной глаукомы, включающего:

- проведение частичной витрэктомии с целью снижения внутриглазного давления и углубления передней камеры,

- проведение микроинвазивной факоэмульсификации с роговичным разрезом 1,8 мм с имплантацией ИОЛ,

- разрушение передней гиалоидной мембраны.

2. Впервые с помощью дискриминантного анализа построена модель прогнозирования развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

3. Впервые разработана и обоснована методика проведения профилактической комбинированной микроинвазивной хирургической операции у больных с высоким риском развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Разработана методика одномоментного микроинвазивного комбинированного оперативного вмешательства по поводу послеоперационной злокачественной глаукомы, обеспечивающая снижение внутриглазного давления и достижение удовлетворительного функционального результата.

Разработанная математическая модель прогнозирования развития в послеоперационном периоде злокачественной глаукомы на основании проведённого нами дискриминантного анализа позволило определить критерии риска развития злокачественной глаукомы, создать систему прогнозирования ее развития и выделить категорию пациентов с высоким риском развития этого

осложнения. Обоснована и применяется в практике комбинированная профилактическая операция, сочетающая проведение витрэктомии, разрушение передней гиалоидной мембраны, выполнение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, и глубокой склеротомией. Проведение такого хирургического вмешательства является эффективным и патогенетически обоснованным способом профилактики развития этого осложнения у больных имеющих высокий риск развития послеоперационной злокачественной глаукомы.

Внедрение в практику офтальмологии методик одномоментного микроинвазивного комплексного оперативного вмешательства при развившейся послеоперационной злокачественной глаукоме и комбинированной операции по профилактике этого осложнения позволяют повысить эффективность и безопасность лечения послеоперационной злокачественной глаукомы, улучшить функциональные и морфологические исходы.

Разработанные методики могут быть рекомендованы для использования в стационарах, оборудованных необходимой техникой для проведения микроинвазивных операций.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение послеоперационной злокачественной глаукомы должно носить комплексный характер и включать не только витрэктомию с разрушением передней гиалоидной мембраны, но и факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ.

2. Рассчитанная многомерная дискриминантная математическая модель на основе признаков, характеризующих значение короткого ПЗО, величину иридо­

корнеального угла, размер хрусталика, наличие задней отслойки стекловидного тела позволяет прогнозировать вероятность риска развития послеоперационной злокачественной глаукомы с высокой степенью надежности.

3. С целью профилактики развития послеоперационной злокачественной глаукомы целесообразно выполнять комбинированную микроинвазивную хирургическую операцию, включающую переднюю витрэктомию, разрушение передней гиалоидной мембраны, факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ и глубокую склерэктомию.

Степень достоверности и апробация результатов исследования:

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством клинических наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий средних значений количественных показателей оценивалась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и метода доверительных интервалов. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «7» мая 2014 года.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа (Астрахань, 2011), V Межрегиональной научно-практической конференции "Осенние офтальмологические чтения" (Воронеж, 2011), VI Межрегиональной Научно-практическая конференция «Весна-Черноземье- 2012» (Воронеж, 2012).

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центра им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, успешно используются в практике клиники лазерной медицины «Сфера» г. Москва, офтальмологическом центре, г. Липецк.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования. Проявлял непосредственное участие в обследовании и лечении больных, включённых в исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов основных клинических и инструментальных исследований, выполнил дискриминантный анализ для разработки модели развития послеоперационной злокачественной глаукомы, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В списке литературы 126 источников, из них 36 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 27 рисунками.