Введение

Ранняя диагностика и оптимизация тактики лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. [1,128] В настоящее время, в большинстве экономически развитых стран Европы и Северной Америки, РПЖ выходит на второе, а в США на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний.

Основным методом лечения локализованного рака простаты является радикальная простатэктомия, рекомендованная Европейской Ассоциацией Урологов (EAU) в качестве «золотого стандарта». Несмотря на хорошие онкологические результаты малоинвазивных методов лечения, большинство пациентов во всем мире отдает предпочтение именно хирургическим операциям как наиболее радикальному средству избавления от рака простаты. [5, 17, 43, 119, 175]

В хирургическом лечении локализованного рака простаты революционным стало внедрение робот-ассистированной хирургии. [163] Первые роботические системы использовались только в качестве автоматизированного ассистента при выполнении лапароскопических вмешательств.

Сегодня робот-ассистированная радикальная простатэктомия

(РАРП) является наиболее распространенной роботической операцией. Происходит быстрая популяризация данной технологии: в 2003 году было выполнено 2648 РАРП, а уже в 2004 году - 9000 операций. К 2005 году данный показатель составил около 16,500 случаев (20% от всех выполненных радикальных простатэктомий за год). В 2008 году 80% всех радикальных простатэктомий в США были выполнены при помощи робота ДаВинчи. К 2013 году данный показатель составил 97%. В 2013 доступны более чем 4200 публикаций, посвященных роботической хирургии. Более 3000 систем ДаВинчи функционируют в 2000 медицинских учреждений по всему миру. В 2012 году в мире выполнено 450 000 робот-ассистированных операций, из которым наиболее популярной является РАРП. [238, 237]

Столь бурный интерес к роботической хирургии обусловлен хорошей эффективность и прекрасной переносимостью этих операций. Имеются данные о существенном снижении объема кровопотери, частоты

гемотрансфузии, продолжительности госпитализации, а также уменьшении риска развития осложнений при выполнении РАРП по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. [161] Радикальная

простатэктомия с использованием системы ДаВинчи многими специалистами рассматривается как достойная замена радикальной позадилонной простатэктомии, длительное время являвшейся «золотым» стандартом лечения локализованного рака предстательной железы. [115, 161, 163] Немногочисленные публикации, посвященные сравнению РАРП и РПП, основаны на небольшом количестве наблюдений, но даже при анализе имеющегося материала становится очевидно, что «роботический» подход в большинстве аспектов превосходит открытую радикальную операцию.

В клинике урологии МГМСУ накоплен большой опыт выполнения радикальной позадилонной простатэктомии, широкое внедрение которой относится к концу девяностых годов ХХ века. База данных клиники насчитывает более 3 тысяч пациентов, оперированных за эти годы и находящихся под наблюдением опытных специалистов. Активно занимаясь проблемой лечения локализованного рака простаты, клиника стала одним из пионеров роботической хирургии в России (роботическая программа начата в ноябре 2008 года). К декабрю 2014 года клиника располагает максимальным в Российской Федерации опытом выполнения РАРП - сделано более 800 операций за последние 6 лет. С учетом накопленного нами опыта

выполнения как робот-ассистированной, так и позадилонной

простатэктомии, мы поставили перед собой задачу провести подробный сравнительный анализ ранних и поздних послеоперационных показателей эффективности и безопасности этих операций. Оптимизация метода выбора техники выполнения радикальной простатэктомии у больных

локализованным раком предстательной железы - актуальный вопрос современной онкоурологии, нуждающийся во всестороннем изучения.

Цель исследования

Улучшение функциональных результатов радикальной простатэктомии и повышение качества жизни больных локализованным раком предстательной железы.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Определить диагностическую ценность некоторых дооперационных методов обследования - МРТ органов малого таза с контрастным усилением и гистологических результатов тонкоигольной биопсии простаты;

2.

3. Провести сравнительную оценку функциональных результатов робот- ассистированной и позадилонной радикальной простатэктомии;

4. Провести сравнительный анализ безопасности и переносимости робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии путем детального анализа послеоперационных осложнений и негативных

последствий этих операций с подробным анализом причин их возникновения;

5. Определить оптимальные характеристики индивидуальной кривой обучения технике выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии и разработать положение о кривой обучения клиники;

Научная новизна

1. Комплексный сравнительный анализ эффективности радикальной простатэктомии, проведенный впервые, показал, что трифекта достигается в 3 раза чаще, а пентафекта - в 5 раз чаще в группе РАРП

-ПТТГГ III, IV, VI, IX, XI

по сравнению с РПП;

2. Доказана диагностическая ценность МРТ для дооперационного определения стадии рака простаты на основании анализа данных патоморфологического исследования; ^VIII

3. Разработана система клеточной оценки нервных структур, способная прогнозировать сохранение эректильной функции после РАРП; ^{V1, vti}

4. Изучена индивидуальная кривая обучения РАРП на примере трех хирургов, работающих в одной клинике и последовательно осваивающих технику выполнения этой операции. Предложены

V

оригинальные критерии измерения степени освоения методики;

I. Колонтарев К. Б., Говоров А. В., Раснер П. И., Пушкарь Д. Ю. Анализ

практического применения робот-ассистированной радикальной простатэктомии. // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. — 2014 — Т. IV, № 5. — С. 90—93

II. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Говоров А.В., Колонтарев К.Б. Роботическая радикальная простатэктомия: российский опыт. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2-3.

III. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Бормотин А.В. Профилактика недержания мочи у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдаленные результаты. // Урология. — 2007. — № 2. — С. 45—50.

IV. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Бормотин А.В. Сохранение эректильной функции у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдаленные результаты. // Урология. — 2007. — № 1. —С. 5—10.

5. Выполнен сравнительный анализ осложнений и негативных последствий РАРП и РПП с вычислением корреляции различных

X

факторов риска наступления этих осложнений и последствий;

6. Предложены новые «инструменты» оценки степени освоения техники РАРП и послеоперационных функциональных результатов - «технический дефект», «немедленное удержание мочи», «кривая обучения клиники»;

7. Впервые определено место робот-ассистированной хирургии в лечении

больных локализованным раком предстательной железы и

сформулированы преимущества РАРП в сравнении с традиционным позадилонным доступом для выполнения радикальной простатэктомии;

I, II, VI

V. Раснер П. И., Пушкарь Д. Ю., Колонтарев К. Б., Котенко Д. В. Индивидуальная кривая обучения технике выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии на примере трех специалистов, работающих в одной клинике. // Урология. — 2014. — № 6. — С. 61—68.

VI. Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком простаты. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 4. — С. 26—30.

VII. Ковылина М. В., Прилепская Е. А., Говоров А. В.,. Дьяков В. В, Колонтарев К. Б., Васильев А. О., Сидоренков А. В., Раснер П. И., Глотов А. В., Пушкарь Д. Ю., Никитаев В. Г., А. Н. Проничев Доброкачественные образования предстательной железы, имитирующие аденокарциному. Урология.

VIII. Раснер П.И., Котенко Д.В., Колонтарев К.Б., Бродецкий Б.М., Пушкарь Д.Ю. Оценка диагностической значимости выполнения МРТ малого таза у больных раком предстательной железы. // Урология. — 2015. — № 1. — С. 44— 48.

IX. Раснер П.И., Котенко Д.В., Прилепская Е.А., Пушкарь Д.Ю. Функциональные

результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2015. — Т.10, № 1. — С. 78—84.

X. Раснер П.И., Котенко Д.В., Пушкарь Д.Ю. Осложнения РАРП и факторы риска их возникновения: анализ первых 512 операций с продолжительностью наблюдения 12 месяцев. // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. — 2015. — Т. 1, № 1. — С. 45—51.

XI. Раснер П.И., Котенко Д.В., Пушкарь Д.Ю. Сравнительный анализ онкологических результатов радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы. // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — № 1. — С. 24—29.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование робот-ассистированной техники приводит к снижению морбидности у больных, перенесших радикальную простатэктомию. Это выражается в сокращении сроков послеоперационного пребывания больного в стационаре, уменьшении выраженности болевых ощущений и обеспечении высокой вероятности «немедленного удержания мочи» после удаления уретрального катетера;

2. Индивидуальная кривая обучения РАРП составляет 40 операций. К этому времени хирург приобретает достаточный опыт и мануальные навыки, позволяющие ему самостоятельно эффективно выполнять робот-ассистированные радикальные простатэктомии;

3. Максимальное сохранение сосудисто-нервных пучков на задней и заднелатеральной поверхности основания простаты является предпосылкой к сохранению эректильной функции. Сохранение эректильной функции может быть прогнозировано путем подсчета парасимпатических нервных волокон в препарате удаленной предстательной железы;

4. Наличие неоадъювантной гормональной терапии в анамнезе, ишемической болезни сердца в качестве фонового заболевания, необходимость реконструкции шейки мочевого пузыря в процессе операции и несостоятельность уретро-шеечного анастомоза в послеоперационном периоде повышают вероятность осложнений и нежелательных последствий робот-ассистированной радикальной простатэктомии;

5. Обеспечивая тождественную онкологическую эффективностью, робот- ассистированная радикальная и позадилонная простатэктомия имеют существенные различия по темпам восстановления удержания мочи, вероятности восстановления эректильной функции, полного удержания мочи и общему проценту осложнений. При этом преимущество по всем

вышеперечисленным позициям имеет робот-ассистированная

радикальная простатэктомия;

Медико-социальный и экономический эффект

Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику робот-ассистированную хирургию у пациентов, страдающих

локализованным раком предстательной железы, и определить ее место в хирургическом лечении данного заболевания. Оптимизация алгоритма обследования позволит повысить точность определения стадии заболевания и скорректировать тактику лечения. Популяризация робот- ассистированной хирургии позволит сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, ускорить медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, обеспечить лучший чем при традиционных методиках функциональный результат лечения. С учетом общей тенденции к уменьшению среднего возраста больных локализованным раком простаты, оптимизация методов хирургического лечения этой многочисленной категории пациентов имеет важное народнохозяйственное значение.

Практические рекомендации

1. Индивидуальная кривая обучения РАРП составляет 40 операций. К этому времени происходит сокращение и стабилизация длительности операции до 200 минут и объема кровопотери до средних 194 мл, а хирург приобретает достаточные навыки выполнения РАРП;

2. Кроме индивидуальной кривой обучения РАРП следует ввести понятие «кривой обучения клиники», отражающее количество владеющих техникой этой операции хирургов, темпы их обучения и частоту осложнений. При оценке кривой обучения клиники следует учитывать «сложность» оперируемых пациентов (процент больных с высоким ИМТ, большим объемом простаты, имеющих в анамнезе операции на нижних мочевыводящих путях и курсы неоадъювантной гормональной терапии);

3. В рамках кривой обучения клиники большое значение имеет просмотр операций РАРП в режиме «живой хирургии» и участие второго, третьего и последующих хирургов в операциях в качестве ассистентов. Это позволяет добиться сокращения индивидуальной кривой обучения и обеспечивает лучшие функциональные результаты у второго, третьего и последующих хирургов;

4. Подробная предварительная беседа до операции позволяет существенно повысить общий уровень удовлетворенности лечением. Это иллюстрируется тем фактом, что процент пациентов, высказавших свою неудовлетворенность общим результатом в связи с наличием у них ЭД и недержания мочи оказался значительно меньше, чем абсолютный процент больных с этими проблемами в каждой из групп. Мы считаем, что это является следствием правильной информированности пациентов о возможных осложнениях и негативных последствиях оперативного вмешательства;

5. При выполнении биопсии предстательной железы целесообразно каждый фрагмент ткани помещать в отдельный промаркированный контейнер. Это позволят выполнить «картирование простаты», т.е. установить зону опухолевого поражения внутри предстательной железы;

6. Балл по шкале Глисона, рассчитанный по результатам биопсии, не может использоваться как фактор прогноза риска выявления позитивного хирургического края (КК 0,16), но демонстрирует сильную корреляционную зависимость с риском БХР (КК 0,52);

7. МРТ органов малого таза с контрастным усилением должно быть стандартным элементом алгоритма дооперационного обследования больных раком предстательной железы. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты составляет 65%, а поражения семенных пузырьков - 85,3%;

8. Сроки окончательной оценки степени реабилитации эректильной функции и качества удержания мочи после РАРП должны быть пересмотрены со стандартных 12 месяцев до 9 месяцев после оперативного вмешательства. Все пациенты, у которых через 9 месяцев отмечены недержание мочи и ЭД, продолжают предъявлять эти жалобы и через 12 мес. Это утверждение не правомочно для пациентов, перенесших РПП;

9. Пациенты, заинтересованные в сохранении эректильной функции после радикальной простатэктомии, и имеющие исходный балл IIEF более 17, при отсутствии противопоказаний должны быть оперированы с сохранением СНП и применением робот-ассистированной техники, обеспечивающей лучший функциональный результат;

10. Кроме стандартного вопросника IIEF-5 для измерения степени восстановления ЭФ после операции мы предлагаем использовать дополнительный 5-бальный вопросник, в котором «5 баллов» - это абсолютное восстановление ЭФ до предоперационного уровня;

11. Цистографию целесообразно выполнять на 6 день после операции всем

больным, перенесшим радикальную робот-ассистированную

простатэктомию и на 10 день пациентам, перенесшим радикальную позадилонную простатэктомию. Это позволит максимально сократить продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и снизить риск инфицирования нижних мочевыводящих путей;

12. Подсчет общего количества парасимпатических ганглиев в удаленном

препарате после РП позволяет сформулировать прогноз восстановления ЭФ в послеоперационном периоде. При этом количество определяющихся ганглиев обратно пропорционально вероятности восстановления ЭФ;

13. Система распределения больных по группам риска, предложенная

д’Амико, имеет высокую прогностическую значимость для

определения стадии рака предстательной железы и, следовательно, для определения тактики лечения этих больных;

14. Термин “ТЕХНИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ” целесообразно ввести в качестве стандартно оцениваемого критерия при анализе степени освоения техники РАРП на этапе обучения и далее на этапе совершенствования. ТД - злокачественный или доброкачественный ПХК при отсутствии ЭПИ в зоне ПХК. Технический дефект дает больше представление о навыке хирурга, чем все прочие оцениваемые критерии;

15. Сохранение СНП ускоряет сроки восстановления удержания мочи и увеличивает его вероятность. При отсутствии противопоказаний СНП необходимо сохранять даже тем больны, у которых нет заинтересованности в сохранении ЭФ или она исходно отсутствует;

16. При выполнении РАРП целесообразно избегать необходимости реконструкции шейки мочевого пузыря, поскольку выполнение таковой увеличивает риск развития склероза ШМП в послеоперационном периоде;

17. Радикальная робот-ассистированная простатэктомия является

операцией выбора у пациентов с локализованным раком предстательной железы, поскольку обладает меньшим риском развития осложнений по сравнению с позадилонной простатэктомией, ассоциирована с большей вероятностью восстановления ЭФ и удержания мочи и имеет меньшую периоперационную морбидность;

Структура диссертации

9 главах, дополненных приложениями. Работа

Диссертация изложена на 299 страницах в вводной частью, заключением, выводами и 5 включает в себя 43 таблицы и 110 рисунков.