ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 4 место среди всей онкологической патологии у мужчин и первое среди онкоурологических заболеваний [25]. В 2010 г.

В настоящее время гормональная терапия, направленная на уменьшение уровня тестостерона, является общепринятым первоначальным методом лечения больных с распространенным РПЖ [2, 4, 7]. Андрогенная депривация осуществляется либо хирургической кастрацией, либо медикаментозным путем - применением аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГ-РГ), которые за счет обратной связи вызывают сперва резкое повышение секреции гонадотропинов гипофизом, а за тем - прекращение их секреции и подавление выработки тестостерона яичками [2, 283].

Одним из системных эффектов тестостерона в организме является подавление костной резорбции и стимуляция пролиферации остеобластов [14]. Снижение уровня тестостерона приводит к подавлению процесса костеобразования и ускорению резорбции кости, что может приводить к развитию остеопороза [74, 101, 265]. Осложнения остеопороза, в первую очередь перелом проксимального отдела бедра и переломы позвонков, имеют тяжелые медико-социальные последствия [120, 256]. В России смертность после данного перелома в течение первого года составляет от 30,8 до 35,1%, а среди выживших 78 % больных через 1 год и 65,5 % через 2 года нуждаются в постоянном уходе [46].

Немаловажна и экономическая значимость остеопороза. Сумма, потраченная за год на стационарное лечение и последующей реабилитации

пациентов после перелома бедра, в Бельгии составляет 15 тыс.

кортикальной кости начинается в 35-40 лет, трабекулярной - значительно раньше. Потеря костной массы у мужчин начинается примерно с 50 лет со скоростью 0,4 - 1,2 % в год и к 85 годам дефицит составляет 20 % компактной кости и 35 % трабекулярной [72, 122]. Кастрация и применение аналогов ЛГ-РГ так же являются значительными факторами риска в развитии остеопороза, а так как данная терапия применяется у пожилых мужчин, уже имеющих физиологическое уменьшение костной массы, то возникает большая вероятность возникновения остеопороза у больных РПЖ [54].

Степень разработанности темы исследования. Работы, посвященные данной проблеме немногочисленны и фрагментарны, это продиктовало настоятельную необходимость их продолжения на более фундаментальном уровне, что и определило цель исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы путем профилактики, раннего выявления и адекватной терапии остеопороза, как осложнения андрогенной депривации.

Задачи.

1. Изучить комплексное влияние факторов риска развития остеопороза у больных раком предстательной железы на фоне проводимой андрогенной депривации.

2. Установить степень влияния на метаболизм костной ткани двусторонней орхидэктомии и терапии с применением аналогов гонадотропин- рилизинг гормона.

3. Оценить диагностическую значимость биохимических показателей, рентгенологического исследования и рентгеновской денситометрии костей скелета для раннего выявления остеопороза и контроля проводимого лечения.

4. Определить скорость потери костной ткани у больных раком предстательной железы после перенесенной двусторонней орхидэктомии и при терапии препаратами аналогов гонадотропин - рилизинг гормона.

5.

Научная новизна. Получены новые данные о степени влияния андрогенной депривации, осуществляемой двусторонней орхидэктомией и терапией аналогами ЛГ-РГ на метаболизм костной ткани у больных раком предстательной железы. Впервые оценена скорость потери минеральной костной массы и риск развития осложнений остеопороза у больных раком предстательной железы, получающих данные виды терапии, проведен углубленный сравнительный анализ профилактического действия различных видов остеотропной терапии по отношению к развитию остеопороза у данных больных.

Практическая значимость. Установлена достоверная причинная связь между терапией рака предстательной железы и развитием остеопороза. Изучена степень влияния различных методов андрогенной депривации на скорость потери косной ткани у больных раком предстательной железы, что позволяет выбрать вид терапии, в меньшей степени влияющий на метаболизм костной ткани. Оценена значимость различных диагностических исследований в диагностике остеопороза. Изучение профилактической ценности различных видов остеотропной терапии позволяет вести профилактику остеопороза у больных раком предстательной железы с момента назначения гормональной терапии.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмперические методы - наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы обработки полученных данных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Андрогенная депривация при лечении рака предстательной железы аналогами ЛГ-РГ, а так же путем двусторонней орхидэктомии приводит к снижению минеральной плотности костной ткани.

2. Скорость потери минеральной костной массы и частота развития остеопороза у больных раком предстательной железы зависят от возраста и длительности андрогенной депривации.

3. Двусторонняя орхидэктомия приводит к более существенному снижению минеральной плотности костной ткани, чем консервативная терапия аналогами ЛГ-РГ. Скорость потери костной ткани так же больше у больных, перенесших двустороннюю орхидэктомию.

4. Биохимические показатели крови не могут являться достоверным диагностическим маркером остеопороза в силу низкой чувствительности и специфичности. Рентгенологическое исследование так же не может быть основным методом диагностики по причине низкой чувствительности - выявление заболевания только 3 и 4 степени тяжести.

5. Основным методом диагностики остеопороза у больных раком предстательной железы должна быть денситометрия костей скелета. Первое исследование необходимо проводить до момента назначения антиандрогенной терапии.

6. Препараты кальция должны применяться у больных раком предстательной железы для профилактики остеопороза. Препаратами выбора для лечения остеопороза у больных раком предстательной железы должны являться бисфосфонаты.

Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора в получении результатов осуществлялось на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, осуществлялось планирование работы, подбор и статистическая обработка данных. Автор лично участвовал в обследовании и лечении больных раком предстательной железы.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации методы диагностики и профилактики остеопороза внедрены в клиническую практику урологических отделений ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», (г. Мурманск, ул. Павлова, 6), ГОБУЗ «Мурманский областной онкологический диспансер» (г. Мурманск, ул. Павлова, 6), СПб ГУЗ городской многопрофильной больницы № 2 (СПб, Учебный пер., 5), клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (СПб, пр. Культуры, 4), клиники урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ (СПб, Пискаревский пр., 47).

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ (СПб, ул. Кирочная, д.41).

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов исследований определяются достаточным и репрезентативным объемом выборок. Методы статистической обработки адекватны поставленным задачам. Сформулированные выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов работы. Материалы диссертации доложены на Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (СПб, 2005), XIV научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием «Современные достижения онкоурологии» (Харьков, 2006), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40- летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008), III Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (СПб, 2008), IV и V городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009, 2010), на заседании научной проблемной комиссии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный Медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (СПб, 2013, 2014), на заседании научной проблемной комиссии ФГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (Спб, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 321 работу, из них 102 отечественных и 219 иностранных.