ВНУТРИПРОТОКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди заболеваний молочных протоков различают:

1. Внутрипротоковый рак; 2. Внутрипротоковая папиллома; 3. Нелакта­ционный галактофорит; 4. Лактационный галактофорит; 5. Мастопатия.

Внутрипротоковые опухоли (папилломы) считаются одним из потен­циальных предраковых заболеваний молочной железы. Как правило, зачас­тую они недоступны пальпаторному выявлению и относят их к категории непрощупываемых внутрипротоковых опухолей. По поводу локализации последних в молочной железе в литературе существуют расхождения по полученным данным. Некоторые авторы указывают, что внутрипротоко­вые опухоли в 40-50% случаев располагаются в верхненаружном квадранте молочной железы (А.А.Орлов, Sichles).

Другие авторы выявляют их преимущественно вблизи соска при цент­ральном расположении (К.П.Ганина с соавт.; Grege).

Рис.26.Диффузная мастопа­тия (маммограмма)

Не прощупываемые папилломы про­токов, обнаруженные при макроскопичес­ком исследовании, имеют вид узелковых выступов диаметром от 1 до 3 мм, а в от­дельных случаях -до 8-10 мм. Обычно их размеры не превышают 1,5 -2 мм и иногда едва видны невооруженным глазом. Такие узелки часто множественны, поражают не только магистральные протоки, но и неко­торые вторичные ветвления. Более круп­ные узелковые образования обычно рас­полагаются ближе к соску и чаще всего достигают 2,0-3,0 мм в диаметре. Они име­ют грибовидную или грушевидную фор­му с суженным у основания перешейком, а иногда напоминают миниатюрную туто­вую ягоду. Самые мелкие образования (до 2мм), бляшковидной формы, соединяются со стенкой протока относительно широким основанием (Д.Л.Розин). По цвету папил­ломы бывают желтоватыми, бледно-розо­выми, красно-синюшными. На ощупь они мягкие, легко крошатся и без особых уси­лий отделяются от стенки протока (в местах локализации мелких папиллом просвет протока имеет шероховатую поверхность).

Среди других заболеваний молочной железы следует отметить: экта­зию протоков и кисты.

Эктазия протоков -расширение протоков, которая по степени выра­женности может колебаться в значительных пределах. При этом, независи-

мо от степени расширения протоков, сохраняется двухслойная эпителиаль­ная выстилка. По внешнему виду эктазированные протоки напоминают колбасовидную структуру и им свойственно образование кист. Материалы вскрытий показывают, что в более чем 70 % нормальных молочных желез ко времени наступления менопаузы могут отмечаться образование кист или расширение протоков той или иной степени (Frantez et al; Sandison). Другая форма эктазии протоков может проявлять себя в виде плазмокле­точного мастита. При этом отмечается вовлечение в патологический про­цесс собирающих протоков и млечных синусов с их дилатацией и выражен­ным хроническим воспалением вокруг протоков, прогрессирующим до фиброза. Фиброзная ткань впоследствии может сокращаться, что проводит к втяжению соска, которое может ложно трактоваться как клиническое про­явление рака (ДЖ.

Лечение хирургическое.

Кисты. В молочных железах встречаются кистозные полости, содер­жащие жидкость различного характера (серозная, серозно -геморрагичес­кая). Размеры кист могут колебаться от незначительных до больших полос­тей, имеющих диаметр 4-6 см., они имеют округлую или овальную форму. Встречаются также неправильные формы, имеющие отроги и бухтообраз­ные очертания. Кисты могут быть одиночными и множественными. Они выявляются также в виде гроздей и формируются при расширении прото­ков и альвеол. Внутренняя стенка кист обычно выстлана уплощенным или апокринизированным эпителием. Нередко встречается лактационная кис­та, сформированная в период лактации и кормления ребенка. Во время пункции таких кист с целью диагностики обнаруживается жидкость молоч­ного цвета. Кисты молочной железы относятся к потенциальным предрако­вым заболеваниям, и на их фоне возникает цистаденкарционома.

При кистозном поражении пальпаторно в толще молочной железы вы­является образование плотно-эластичной консистенции, малоподвижное, безболезненное.

Диагностика кистозных образований основана на проведении пунк­ции и выявлении наличия жидкости в полости. Степень пролефирации и атипизм клеток устанавливается путем цитологического исследования пун­ктата. В зависимости от полученных данных выбирают тактику лечения. Выделяют следующие виды кистозных (полостных) образований в молоч­ной железе: гладкостенная киста; папиллярная киста; кисты, связанные со злокачественными опухолями. С диагностической целью помимо обзор­ной маммографии и ультразвукового исследования все пальпируемые опу­холи молочной железы и в том числе полостные образования должны под­вергать пункции на предмет выявления характера содержимого и направление пунктата на цитологическое исследование. При проведении пункции соблюдаются все необходимые меры профилактики инфицирова­ния молочной железы. Для отсасывания жидкости из кистозной полости

шприц берут большего объема, затем содержимое вначале центрифугиру­ют, полученный осадок наносят на предметное стекло и окрашивают гема­токсилин-эозином. С целью пальпаторного выявления в молочной железе остаточного уплотнения жидкость из полости удаляют максимально.

В отдельных случаях цвет жидкости при гладкостенных кистах при ее удалении вначале бывает светлым или светло - коричневым, а в последних порциях кровянистыми, что может свидетельствовать о случайной травме иглами кровеносных сосудов во время пункции.

Обычно маленькие полости кист содержат жидкость сероватого или серовато-коричневого цвета. В то время как полости больших кист заполне­ны прозрачной жидкостью с наличием фиброзных хлопьев. Нередко содер­жимое подобных кист бывают светло- и темно-коричневых цветов, либо соломенно-желтого оттенка. Стенки доброкачественных кист молочной же­лезы имеют различной степени выраженности толщину, плотность и элас­тичность капсулы. В местах, где кисты имеют тонкие стенки, полости отсве­чивают голубоватый цвет - голубой купол Блудгуда (этот феномен описал в 1929 г. Bloodgood) (Рис.28. См. цветную вкладку). Фактически содержимое таких кист имеет прозрачную или сероватого цвета жидкость. Наружные стенки кисты могут иметь шоколадный цвет.

Что касается внутренней поверхности кист, то они выглядят светлыми, гладкими или блестящими сероватого оттенка, иногда с фибринозными на­летами. В некоторых случаях на стенках кист прослеживаются выпячивания или опухолевые разрастания, напоминающие внутрипротоковые сосочко­вые опухоли (чаще папиллярные опухоли) и имеющие доброкачественный характер.

Цитологические исследования пунктатов не всегда позволяют диффе­ренцировать гладкостенные и папиллярные кисты ввиду схожести их кле­точного состава. Что касается полостей со злокачественными новообразо­

ваниями, цитологически обнаруживаются раковые клетки, и это помогает решить вопрос диагностики и выбора тактики лечения.

Лечение кист хирургическое. При гладкостенных и папиллярных кистах выполняют секторальную резекцию молочной железы, при цистоадениокар- циономах объем вмешательства как при раковым поражении органа.

Патологическая анатомия макро- и микроскопической структуры рака молочной железы. По макроскопическому виду рак молочной железы де­лится на:

1) Узловатые формы рака;

2) Диффузные формы рака;

3) Болезнь Педжета.

Узловатые формы рака бывают в виде отдельных узлов размером от небольших по величине округлых образований до больших (10 см) в диамет­ре. Они могут происходить из протоков, долек желез; обладают свойством инфильтративного и неинфильтративного характера роста. В зависимости от степени развития и характера стромы (соединительно-тканной кампо- ненты) инфильтративные формы делятся по гистологическому типу на: скир­розные и солидные формы рака.

Скиррозные формы составляют примерно 2/3 всех злокачественных опухолей и редко превышают 2-3 см в диаметре.

Солидные формы рака отличаются более быстрым ростом, достигают больших размеров (6-10 см в диаметре), макроскопически имеют округлый вид, четко очерченную границу и плотные на ощупь. К инфильтративным формам относятся также мозговидные раки (на ощупь мягкие, эластичные; на разрезе легко разваливающаяся рыхлая масса). Из других форм заслужи­вает упоминания слизистый рак (внутри и внеклеточно обнаруживается слизь).

К округлым, сравнительно ограниченным опухолям молочной желе­зы относят внутрипротоковые раки или их называют интродуктивными раками, относящимися к неинфильтративным формам.

Диффузные формы рака молочной железы характеризуются более бы­стрым ростом, поражая большую часть или весь орган. К диффузным ра­кам относятся: инфильтративно-отечные, маститоподобные, еризепелоид- ные (рожистоподобные) и панцирные формы, составляющие воспалительно подобные формы рака.

Они встречаются сравнительно редко и характеризуются диффузным покраснением кожи (рожистоподобный) молочной железы и быстрым рас­пространением за пределы органа на грудную стенку. Температура кожи несколько повышена, уплотнена, болезненна, определяются увеличенные плотные регионарные лимфатические узлы. Мало чем отличается и масти­топодобная форма рака.

Особую форму рака молочной железы составляет рак Педжета, разви­вающийся из эпителия крупных выводных протоков, проходящих через со­сок. На долю этой формы рака приходится 0,5-5 % всех раков молочной

железы. Как правило, опухоль возникает в зоне соска и ареолы, который в течение длительного времени медленно распространяется по поверхности, проникая под эпидермис, изъязвляется, превращая пораженную зону в ок­руглую, красноватую, плоскую, мокнущую поверхность с ровно-фестон­чатыми краями, которые слегка выступают из-под истонченного эпидер­миса. Рак Педжета часто врачами расценивается как хроническая экзема. Правильной постановке диагноза помогают своевременно проведенные ци­тологическое и гистологическое исследования.