3.5. Ультразвуковаясемиотика злокачественных опухолей мягких тканей

Злокачественные опухоли были первичными (n=8) и вторичными - метастазы опухолей других органов (n=3).

Первичные злокачественные опухоли выявляли как у мужчин (n=5), так и у женщин (n=3).

Вторичные злокачественные опухоли мягких тканей определяли в виде метастазов в лимфатические узлы - у двух пациентов (рак щитовидной железы и аденокарцинома желудка) и метастаза в мягкие ткани - у одного больного (аденокарцинома толстой кишки).

Первичные злокачественные опухоли по расположению были: глубокие (n=5) и поверхностные (n=3). У одного больного синовиальная саркома имела связь с полостью плечевого сустава, у другого прилежала к надкостнице большеберцовой кости.

Злокачественные опухоли выявляли преимущественно в мягких тканях конечностей (6 из 8 больных). Четкой закономерности их локализации у больных в зависимости от пола не было.

Первичные злокачественные опухоли были ограничены ложными капсулами. В отличие от истинных капсул доброкачественных опухолей, эти ложные капсулы были неравномерно утолщенными, иногда с внутренними перемычками, имитирующими перегородки. Контуры новообразований были бугристыми у 5 больных, в основном четкими, но местами «размытыми» у двух пациентов, еще у одного больного определялись четкие ровные контуры опухоли. У 5 пациентов первичные злокачественные опухоли имели продолговатую форму, у трех - неопределенную, неправильную.

Размеры злокачественных опухолей в большинстве наблюдений были небольшими. У 5 пациентов размеры опухолей в длину были 2-3 см, у двух - 4 см. Только у одного пациента синовиальная саркома была размерами более 10 см и деформировала наружный контур в области плечевого сустава.

При проведении УЗИ с допплерографией больным злокачественными опухолями мягких тканей (n=8) определяли новообразования пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, как правило, с выраженным хаотичным кровоснабжением.

У трех больных фибробластические (миофибробластические) злокачественные опухоли мягких тканей определяли в подкожно-жировой клетчатке, у двух - в мышечных структурах. Эти опухоли визуализировали в

виде узловых гипоэхогенных новообразований, неоднородной эхоструктуры с гиперэхогенными плотными междолевыми перегородками и мелкими анэхогенными включениями. Контуры их были четкие, бугристые. При цветовом допплеровском картировании потоков эти опухоли характеризовались выраженным неравномерным кровоснабжением.

При проведении методики эластографии определяли IV (синее окрашивание с участками зеленого цвета) (n=3) или V (n=2) типы (синее окрашивание) цветовых карт опухолей и высокий коэффициент жесткости (более 21) (Рисунок 23).

Рисунок 23. Больной В., 61 год. Фибросаркома в подкожно-жировой

клетчатке правого плеча.

а) УЗИ, эластография - IV тип цветовой карты, высокий коэффициент жесткости образования (более плотный участок - синего цвета - стрелка 1).

б) УЗИ, В-режим - гипоэхогенная эхоструктура опухоли.

в) УЗИ с применением ЦДК - хаотичное неравномерное кровоснабжение опухоли (стрелка 2)

Опухоль жировой ткани у одного пациента (n=1) по данным УЗИ с применением допплерографии в энергетическом режиме определяли в структуре широчайшей мышцы спины в виде новообразования пониженной эхогенности, ограниченного неравномерно утолщенной «ложной капсулой». Признаки кровоснабжения его были слабо выражены. Идентификация этого новообразования вызывало диагностические трудности, так как по ультразвуковым характеристикам опухоль была похожа на гематому, абсцесс (Рисунок 24).

Рисунок 24.

широчайшей мышцы спины

а) УЗИ, энергетическая допплерогафия - образование гипоэхогенной структуры (стрелка), окруженное ложной неравномерной капсулой; слабо выраженные признаки кровоснабжения

б) фотография; гистологический образец удаленного образования, окрашенный гематоксилин-эозином; выявлены липоциты - стрелка 1 и атипичные клетки - стрелка 2

В результате проведения УЗИ с эластографией был установлен IV тип цветовой карты (синее окрашивание с незначительными зелеными участками) и высокий коэффициент жесткости - 23. Это позволило предположить злокачественность опухоли.

Злокачественные опухоли синовиальных оболочек - синовиальные саркомы диагностировали у двух больных. У одного мужчины, 32 лет

синовиальная саркома была расположена по передней поверхности средней трети голени, в структуре передней большеберцовой мышцы, с прилеганием к надкостнице большеберцовой кости. При УЗИ (в В-режиме) определяли опухоль продолговатой формы, длиной до 4 см, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с гиперэхогенными «перемычками» и кистозными полостями. При ЦДК опухоль имела признаки выраженного кровоснабжения, в основном в области «перегородок» (Рисунок 25)

Рисунок 25. Больной М., 32 года. Синовиальная саркома голени. УЗИ с

применением ЦДК: образование пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с гиперэхогенными «перегородками» и кистозными полостями, с выраженным кровоснабжением в области «перегородок»

При проведении эластографии получали I и II типы цветовых карт образования, а коэффициент жесткости был меньше единицы. Это можно было объяснить наличием множественных кистозных полостей в структуре образования. В этом случае при применении методики эластографии не было получено признаков злокачественности опухоли, которые были определены гистологически.

Синовиальная саркома капсулы плечевого сустава была выявлена у одной больной, 71 года.

увеличена в размерах, контуры ее - бугристые. При пальпации определялась незначительная боль, дискомфорт.

При УЗИ выявили новообразование больших размеров, имеющее связь с капсулой сустава, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с множественными узловыми образованиями, «перегородками» и жидкостным содержимым вдоль «перегородок». При допплерографии в энергетическом режиме определяли признаки выраженного кровоснабжения в межузловых «перегородках» образования (Рисунок 26).

Рисунок 26. Больная И., 71 год. Синовиальная саркома плечевого сустава. УЗИ с допплерографией в энергетическом режиме: образование пониженной эхогенности с множественными узловыми образованиями, «перегородками»

и жидкостным содержимым полостей, с умеренно выраженными признаками кровоснабжения в области «перегородок»

Редкой находкой были метастазы в мягкие ткани и в лимфатические узлы опухолей других локализаций.

У одного мужчины 69 лет после проведения клинической, лучевой и гистологической диагностики был определен метастаз в мягких тканях. При осмотре кожные покровы были не изменены, отмечалась умеренная

болезненность при пальпации. Больной ощущал боль в этой области при неловких движениях.

По данным УЗИ определяли гипоэхогенное новообразование округлой формы, однородной эхоструктуры с нечеткими контурами, диаметром до 1,7 см, расположенное между фасциями наружной и внутренней косых мышц живота левого подреберья. При допплерографии в энергетическом режиме, по периферии образования определяли признаки слабо выраженного кровоснабжения. По результатам эластографии установили четкий контур образования, IV тип цветовой карты и высокий коэффициент жесткости - 32 (Рисунок 27).

Рис. 27. Больной А., 69 лет. Метастаз между фасциями наружной и внутренней косых мышц живота

а) УЗИ, эластография - IV тип цветовой карты (синее окрашивание, с участками зеленого), определялись более четкие контуры образования, высокий коэффициент жесткости;

б) УЗИ, В-режим - образование пониженной плотности, контуры нечеткие «размытые» (стрелки 1, 2)

В дальнейшем больному были проведены клинико-лабораторные анализы, клинико-диагностические исследования и комплексное лучевое обследование.

У двух больных определяли метастазы в лимфатические узлы. У одной пациентки 32 лет, в левой надключичной области выявляли измененный лимфатический узел в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы («метастаз Вирхова») (Рисунок 28). Этой пациентке проводили УЗИ органов брюшной полости, в результате которого были обнаружены увеличенные чревные, верхние и нижние панкреатические лимфатические узлы.

Рисунок 28. Больная В., 32 года. «Метастаз Вирхова»

УЗИ с применением ЦДК: увеличенный, неправильной формы лимфатический узел, размером 3,5 см в левой надключичной области, со слабо выраженными признаками кровоснабжения

После проведения клинико-диагностического обследования, больной был поставлен диагноз: «аденокарцинома желудка».

Пациенту с диагнозом «папиллярный рак щитовидной железы» проводили ультразвуковое диагностическое обследование. Три месяца назад ему была проведена тотальная тиреоидэктомия щитовидной железы. При

ультразвуковом исследовании в правом «сонном треугольнике» выявили измененный лимфатический узел.

По результатам УЗИ метастазы в лимфатические узлы характеризовались неправильной округлой формой, размерами 2,7 и 3 см, четкими неровными контурами. При цветовом допплеровском картировании потоков отмечалось кровоснабжение центральной зоны метастаза.

Таким образом, первичные и вторичные злокачественные опухоли мягких тканей (n=11) встречались значительно реже доброкачественных (n=209). При проведении дифференциальной диагностики опухолей мягких тканей в клинической практике чрезвычайно важно определять признаки злокачественности опухолей, их размеры, расположение и локализацию.

Для планирования проведения оперативных вмешательств больным с новообразованиями мягких тканей в условиях дневного хирургического стационара, необходимо учитывать возможные признаки злокачественности опухоли.

По данным ультразвукового исследования вероятными признаками первичных злокачественных опухолей мягких тканей являлись:

- пониженная эхогенность опухоли (n=8);

- «ложная капсула» (n=8);

- неоднородность эхоструктуры (n=8);

-неровные, бугристые или размытые границы (n=7) -интенсивное кровоснабжение (n=7);

- высокий коэффициент жесткости при эластографии (n=6); -глубокое расположение (n=5)

- полости с жидкостным содержимым в структуре опухоли (n=2).

Вследствие небольшого числа наблюдений, достоверность этих признаков в нашем исследовании доказать не представляется возможным. В то же время можно проследить тенденцию более высокой частоты описанных признаков злокачественности опухолей мягких тканей. Анализируя УЗ- признаки первичных злокачественных опухолей мягких тканей, нами

отмечено, что у 7 больных опухоли имели размеры не более 5 см (от 2 до 4 см). Необходимо учитывать, что саркомы мягких тканей, как правило, быстро растут и характеризуются инфильтративным ростом. Выявление их в мягких тканях на ранней стадии развития (размеры не более 5 см) позволяет адекватно планировать хирургическое лечение таких больных и снизить вероятность возникновения рецидивов.