РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С БИСФОСФОНАТНЫМ ОСТЕОНЕКРОЗОМ ЧЕЛЮСТЕЙ (1 И 2 ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ)

За период с 2009 по 2013 годы в центре стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова обследовано и принято на лечение 60 пациентов с бисфосфонатными остеонекрозами челюстей (31,7% женщин, 68,3% мужчин).

Всем пациентам проведено клиническое обследование по общепринятой схеме: выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни, наличие сопутствующей патологии, развитие настоящего заболевания.

Состояние пациентов при обращении было удовлетворительным, пациенты предъявляли жалобы на наличие обнаженных участков костной ткани в полости рта (40 больных; 66,7%), наличие длительно незаживающих лунок зубов после удаления (7 пациентов; 11,7%). Жалобы на боли в области верхней или нижней челюсти, незаживление ран после вмешательств, наличие деформации челюсти отмечали 13 пациентов (21,7%).

Все пациенты имели в анамнезе внутривенную терапию бисфосфонатами на основе золендроновой кислоты (Зомета, Золерикс) в связи с наличием костных метастазов злокачественных новообразований (рак молочной железы - 33 пациентки, рак предстательной железы - 12 пациентов, множественная миелома - 8 пациентов, рак почки - 5 пациентов, другие новообразования - 2 пациента). Распределение пациентов по основному заболеванию и полу представлено в таблице 5.

Продолжительность терапии бисфосфонатами у пациентов варьировала от 6 до 80 курсов (средняя продолжительность составила 30,6 4,4 курсов), препараты вводились ежемесячно (с интервалом 28 дней) в форме внутривенных инфузий.

Таблица 5

Распределение пациентов по основному заболеванию и полу

Все пациенты, помимо злокачественных новообразований, имели сопутствующую общесоматическую патологию: анемию, болезни

сердечнососудистой системы, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и т.п.

Таблица 6

Выявленная сопутствующая соматическая патология у обследованных

пациентов

У большинства пациентов (88,3%, 53 человека) развитие остеонекроза произошло после удаления одного или нескольких зубов по поводу осложненного кариеса. При этом больные отмечали длительное незаживление лунок удаленных зубов, затем появление боли, гноетечения и участков обнажения костной ткани челюсти серо-желтого цвета с неприятным запахом (Рисунок 9).

Рис. 9. Фото. Пациент Р., 69 лет. Очаг остеонекроза на нижней челюсти справа в области удаленного зуба 4.8.

У 3 пациентов (5,0%) участок остеонекроза возник в области окклюзионной перегрузки в сочетании с наличием очагов хронической инфекции (зубы с хроническим периодонтитом), (Рисунок 10).

4 больных (6,7%) связывали появление участков обнаженной костной ткани с хронической травмой съемным протезом (Рисунок 11).

Рис. 10. Фото. Пациентка Ч., 54 года. Участок обнаженной костной ткани верхней челюсти в области зуба 2.6.

Рис. 11. Фото. Пациент И., 68 лет. Остеонекроз нижней челюсти, развитие остеонекроза произошло в результате хронической травмы съемным протезом на нижней челюсти. Справа визуализируется дефект после попытки проведения некрэктомии.

У 83,3% пациентов в поликлинике, где проводилось удаление зубов, выполняли неоднократные попытки ревизии лунок, некрэктомии, у 3 пациентов

(5,0%) с локализацией очага остеонекроза на верхней челюсти - некрэктомия в сочетании с радикальной синусотомией (Таблица 7).

Положительного эффекта в результате вышеперечисленных вмешательств достигнуто не было, напротив, в раннем послеоперационном периоде отмечалось расхождение швов или появление свищевых ходов в позднем послеоперационном периоде, отмечалось увеличение размеров участка обнажения костной ткани, формирование дефектов различного размера, усиление болей. В связи с отсутствием положительной динамики от проводимого лечения пациенты обращались на консультацию в ЦС и ЧЛХ МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Таблица 7

Вмешательства, проводимые пациентам в поликлиниках по месту жительства, после удаления зубов на фоне терапии бисфосфонатами

Так как современные классификации бисфосфонатных остеонекрозов, предложенные зарубежными специалистами, достаточно громоздки и не удобны в применении, нами предложена рабочая классификация остеонекрозов челюстей.

1 стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 1 лунки (Рисунок 12).

Рис. 12. Фото. Пациентка Ф., 53 года. Очаг остеонекроза на нижней челюсти в области удаленного зуба 4.7 (стадия 1).

2 стадия - участок обнаженной костной ткани в пределах 2 и более лунок в пределах одного квадранта (квадрант - сегмент зубного ряда от центрального резца до последнего моляра) или 1 -2 зубов в пределах двух квадрантов (Рисунок 13).

Рис. 13. Фото. Пациентка Ч., 62 года. Очаг остеонекроза на верхней челюсти в области удаленных зубов 1.1-1.3 (стадия 2).

3 стадия - участок обнаженной костной ткани, включающий три или четыре квадранта, или наличие патологического перелома челюсти или вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, ветви нижней челюсти, верхнечелюстного синуса или дна полости носа (Рисунок 14).

Рис. 14. Фото. Пациент С., 67 лет.Очаг остеонекроза на верхней челюсти, распространяющийся на дно полости носа и верхнечелюстные синусы (стадия 3).

Распределение пациентов в зависимости от стадии остеонекротического

процесса представлено на рисунке 15. Характерно преобладание пациентов с поздними стадиями остеонекроза (47 человек, 78,3%).

Рис. 15. Диаграмма. Распределение пациентов по стадиям бисфосфонатного остеонекроза челюсти.

При анализе локализации остеонекроза не было выявлено выраженного различия в частоте поражения верхней или нижней челюсти.

Таблица 8

Распределение пациентов в зависимости от локализации

остеонекротического процесса

Для клинической картины остеонекроза в большинстве случаев характерно наличие в полости рта участков оголенной костной ткани серо-желтого цвета с бугристой поверхностью (40 пациентов, 66,7%), с формированием свищевых ходов на слизистой оболочке в 75% случаев (47 пациентов), (Рисунок 16).

Рис. 16. Фото. Пациент П., 73 года. Участок остеонекроза на нижней челюсти справа, стрелкой отмечен свищевой ход. Определяется деформация (утолщение) челюсти.

Однако в 10% случаев (6 пациентов) при осмотре определялись только лунки удаленных зубов без признаков эпителизации, при зондировании стенок которых определялась безболезненная шероховатая костная ткань. Также в 10% случаев (6 пациентов) выявлено наличие функционирующих свищевых ходов на слизистой оболочке полости рта при отсутствии оголенных участков костной ткани. Формирование свищевых ходов на коже было выявлено лишь в 3 случаях (5,0%), когда очаг остеонекроза располагался в области нижнего края челюсти и достигал больших размеров (Рисунок 17).

Рис. 17. Фото. Пациентка П., 62 года. Свищевые ходы в подподбородочной области у больной бисфосфонатным остеонекрозом нижней челюсти.

При локализации остеонекроза на нижней челюсти в непосредственной близости от канала нижнечелюстного нерва, отмечалась парестезия кожи подбородка, нижней губы или нижних отделов щеки (у 13 пациентов, 21,7%).

Таким образом, по результатам клинического обследования выявлено, что большее количество обследованных обращались с поздними стадиями остеонекроза челюсти, локализованного преимущественно в дистальных отделах верхней и нижней челюсти, характеризующегося участками обнажения костной

ткани, без выраженной асимметрии лица. Проведение хирургического лечения в других лечебных учреждениях не приводило к положительному эффекту от лечения, напротив, вызывало утяжеление состояния пациента и расширение зоны остеонекроза.

3.2.