3.3. Результаты лечения пациентов группы II

Общая характеристика.

В группу II было включено 49 мужчин локализованным РПЖ, 5 пациентов были исключены из исследования по следующим причинам:

- 4 (80,0%) - несоблюдение процедур исследования и/или потеря контакта,

- 1 (20,0%) - рост ПСА после БТ, расцененный нами как биохимический рецидив РПЖ.

В итоге, проведен анализ результатов лечения 44 больных локализованным раком предстательной железы, которым в качестве метода радикального лечения выполнена БТ.

Характеристика пациентов группы II.

Таблица 26.

Параметр Среднее значение

Возраст (лет) 67,70±6,50 (от 54 до 75)

ПСА (нг/мл) 8,17±3,23 (от 2,7 до 14,4)

Объем ПЖ (см3) 45,24±10,55 (от 23 до 66)

Vv (мл) 267,43±65,64 (от 154 до 380)

Qm (мл/с) 9,34±2,64 (от 5 до 13)

Qmax (мл/с) 17,56±6,51 (от 15 до 36)

ООМ (см3) 20,68±16,53 (от 0 до 51)

IPSS (баллы) 6,14±3,63 (от 2 до 14)

QoL 1,86±1,34 (от 0 до 4)

На момент начала исследования ни у одного пациента группы II не было выявлено факторов риска развития инфравезикальной обструкции (табл. 26). Несмотря на это, анализ вопросника IPSS показал наличие у пациентов ряда жалоб. Наиболее часто в группе II отмечались симптомы, связанные с раздражением мочевого пузыря: ноктурия (в среднем 1,5 балла), странгурия (в среднем 1,14 баллов) и поллакиурия (в среднем 1,0 балл). Симптомы, обусловленные инфравезикальной обструкцией, встречались редко (рис. 33).

Неполное

опорожнение

2

' Учащенное

Ноктурия г IT

А мсче-ие

0,5

I

Затруднен. • Прерывистое

начало / моче-ие

Вв/ая струя Императив.

позывы

Рисунок 33. Выраженность симптомов нижних мочевых путей (IPSS) в группе II на момент начала исследования.

На вопрос о том, как бы пациент чувствовал себя, если бы имеющиеся симптомы сохранялись до конца жизни (QoL), негативное отношение высказали 6 (13,6%) больных, 29 (66,0%) выбрали положительные варианты, 9 (20,4%) опрошенных затруднились с ответом.

■Прекрасно "Хорошо "Скорее хорошо 1 Затрудняюсь "Плохо

Рисунок 34. Качество жизни (QoL) пациентов группы II на момент начала исследования (%).

Брахитерапия.

В группе 2 брахитерапия была выполнена 44 пациентам. Особенностей имплантации отмечено не было, среднее время операции составило 29,54 ±3,02 (от 25 до 35) мин.

У всех больных СОД была не менее 145 Гр, составив в среднем 162,95 ±7,0 (от 152,0 до 174,7) Гр. Среднее количество игл, использованных при имплантации, составило 26,09 ±3,19 (от 18 до 32), а количество источников - 70,45 ±6,26 (от 54 до 80).

Всем пациентам имплантация источников проводилась под спинномозговой анестезией, осложнений зафиксировано не было.

Макрогематурия отмечалась у 7 (15,9%) больных, у одного пациента это потребовало увеличить время дренирования мочевого пузыря до 3 суток, у остальных больных катетеры были удалены на следующий день после операции.

У 4 (9,1%) пациентов группы II после удаления уретрального катетера диагностирована ОЗМ, которая разрешилась после повторного кратковременного дренирования мочевого пузыря.

Других значимых осложнений раннего послеоперационного периода в группе II зафиксировано не было. На момент выписки у всех пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Постимплантационное наблюдение.

Все пациенты проходили контрольное обследование через 3, 6, 9 и 12 месяцев после брахитерапии. На этих визитах проводился контроль факторов риска развития инфравезикальной обструкции: объем предстательной железы и остаточной мочи, показатели урофлоуметрии, оценка качества жизни и IPSS. Кроме этого определялся уровень ПСА. Через 1 месяц после брахитерапии проводилось постимплантационное дозиметрическое планирование. Через 3 и 12 месяцев после имплантации источников проводился анализ ранних и поздних лучевых повреждений по классификации RTOG.

Динамика объема предстательной железы представлена на рисунке 35.

Рисунок 35. Динамика средних значений объема предстательной железы в

3

группе II (см ).

Объем остаточной мочи у пациентов группы II статистически не значимо увеличился к третьему месяцу после БТ, а в дальнейшем уменьшался при каждом контрольном измерении, достигнув наименьшего значения (16,25 ±21,84 мл) к 9 месяцу после имплантации (р=0,004) (рис. 36).

Рисунок 36. Динамика средних значений объема остаточной мочи (ООМ) в

группе II (см ).

Анализ динамики показателей урофлоуметрии показал, что достоверно худшие значения Qmax и Qm зафиксированы через 3 месяца после имплантации источников (p=0,00). При дальнейших измерениях отмечалось увеличение показателей, которые через 9 месяцев достоверно не отличались от исходных значений (р=1,00), однако к моменту окончания исследования оставались несколько ниже предимплантационного уровня (рис. 37).

-A-Qmax -A-Qrn

Рисунок 37 Динамика значений средних значений объемной максимальной и средней скорости мочеиспускания (Qmax и Qm) в группе II (мл/с).

Объем мочеиспускания, который исходно равнялся 267,43 ± 65,64 мл, после БТ статистически значимо уменьшился, и на всем протяжении исследования оставался достоверно ниже исходного значения. За время постимплантационного наблюдения наименьший объем (203,82 ±37,86 мл) отмечен через 6 месяцев после операции. В дальнейшем наметилась тенденция к увеличению показателя, который на момент окончания исследования равнялся 221,29 ± 35,59 мл (рис. 38).

Рисунок 38. Динамика средних значений объема мочеиспускания (Vv)

в группе II (мл).

Анализ динамики данных IPSS показал, что наибольшее число жалоб, связанных с расстройством мочеиспускания, пациенты предъявляли через 3 месяца после имплантации источников.

зафиксированного перед брахитерапией (p=0,00). Начиная с 6 месяцев после установки источников, наблюдается стойкая положительная динамика. Через 12 месяцев балл IPSS равнялся 6,56 ±1,75 и достоверно не отличался от предимплантационного значения (р=0,11). (рис. 39).

Рисунок 39. Динамика средних значений IPSS в группе II (баллы).

Динамика всех контролируемых показателей группы II представлена в табл. 27.

Таблица 27.

Динамика контролируемых показателей в группе II.

Перед БТ Через 3 мес. Через 6 мес. Через 9 мес. Через 12 мес.

Объем

ПЖ

(см3) 45,24

±10,55 43,21±9,87 (р= 0,17) 36,45±9,57

(p=

0,000001) 34,80±9,69

(p=0,45) 34,93±10,39

(p=0,09)

ООМ

(см3) 20,68

±16,53 20,79±15,36

(р=0,87) 17,27±23,49

(р=0,22) 16,25±21,84

(р=0,69) 16,82±23,13

(р=0,09)

Qmax

(мл/с) 17,56±6,5

1 15,09±5,04

(р=0,00) 15,38±4,42

(р=0,005) 17,20±5,23

(р=0,00) 17,41±5,02

(р=1,0)

Qm

(мл/с) 9,34±2,64 8,98±3,28

(р=0,28) 8,54±2,81

(р=0,005) 8,54±2,48

(р=1,0) 8,73±2,71

(р=0,11)

Vv

(см3) 267,43

±65,64 218,38±46,1

0

(р=0,00005) 203,82±37,86

(р=0,05) 207,86±37,4

4

(р=0,88) 221,29±35,59

(р=0,004)

IPSS

(баллы) 6,14±3,63 11,29±3,57

(p=0,00) 9,14±3,25

(p= 0,00001) 6,29±3,20

(р=0,00) 6,56±1,75

(p=0,22)

На всех этапах исследования у пациентов группы II симптомы раздражения нижних мочевых путей превалировали над симптомами, обусловленными инфравезикальной обструкцией. Наибольший дискомфорт пациенты испытывали в связи с ноктурией, учащенным мочеиспусканием и, сравнительно реже, с императивными позывами. Симптомы опорожнения отмечались редко (рис. 40).

Неполное

Неполное

опорожнение

Ноитурия

Затруднен.

начало

Вялая струя

Неполное

опорожнение

Учащенное І моче-ие

Прерывистое

моче-ие

Імператив.

Ноитурия

Затруднен

начале

Вялая струя

\ Учащенное

моче-ие

Прерывистое

мпермтие

V NMK

3 мес

Неполное

Ноитурия

Учащенное і моче-ие

Ноитурия

Учащенное

моче-ие

Затруднен.

Прерывистое

моче-ие

Затруднен.

начало

Прерывистое

моче-ие

Вялая струя

Императив.

позывы

6 МЄС.

Вялая струя

Імператив.

позывы

9 мес.

Неполное

Ноитурия

Затруднен.

начале

Вялая струя

4V. Учащенное

моче ж

Прерывистое

Императив.

П DBb BM

12 МЄС

Рисунок 40. Динамика средних значений симптомов нижних мочевых путей

(IPSS) в группе II.

Изменения качества жизни (QoL) коррелировало с динамикой IPSS. Худший показатель - 2,6 ±1,5 - зафиксирован через 3 месяца после брахитерапии. Начиная с 6 месяца после имплантации отмечена отчетливая положительная динамика значения QoL, которое к этому моменту достоверно не отличалось от предимплантационного уровня (рис. 41).

Рисунок 41. Динамика средних значений качества жизни (QoL) в группе II

(баллы).

Ранние и поздние лучевые повреждения.

За время наблюдения в группе II лучевых повреждений 4 степени зафиксировано не было. Наиболее часто наблюдались осложнения 1 и 2 степени: дизурия, ноктурия и учащенное мочеиспускание, которые суммарно составили почти 90% жалоб.

Ранние лучевые повреждения ЖКТ встречались значительно реже, чем повреждения мочеполовой системы - зафиксировано только 38 случаев, из которых все квалифицированы как повреждения 1 и 2 степени. Почти в половине случаев всех жалоб пациенты отмечали диарею, реже болезненные ощущения в области прямой кишки, выделение слизи и крови фиксировалось в единичных случаях (табл. 28).

Частота развития ранних радиационных повреждений у больных в группе II (RTOG).

Осложнения 0-1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Все степени

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Учащенное

мочеиспускание 15 57,7 7 26,9 4 15,4 0 0 26 26,3

Дизурия 23 67.6 7 20,6 4 11,8 0 0 34 34,3

Ноктурия 19 70,4 5 18,5 3 11,1 0 0 27 27,3

Боль/спазмы 9 90,0 1 10,0 0 0 0 0 10 10,1

Макрогематурия 0 0 2 100,0 0 0 0 0 2 2,0

Общее число повреждений МПС 66 66,7 22 22,2 11 11,1 0 0 99 100,0

Диарея 12 75,0 4 25,0 0 0 0 0 16 42,1

Слизистые

выделения 4 50,0 4 50,0 0 0 0 0 8 21,0

Кровянистые

выделения 0 0 2 100,0 0 0 0 0 2 5,3

Боль/тенезмы 9 - 3 - 0 0 0 0 12 31,6

Общее число повреждений ЖКТ 25 65,8 13 34,2 0 0 0 0 38 100,0

Наиболее частым поздним лучевым осложнением явилось учащенное мочеиспускание и дизурия, которые отмечались в 90% случаев всех осложнений.

Частота развития поздних радиационных повреждений у больных в группе II (RTOG/EORTC).

Осложнения 0-1 степень 2 степень 3 степень 4 степень Все степени

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Микрогематурия 3 100,0 0 0 0 0 0 0 3 9,6

Макрогематурия 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Учащенное

мочеиспускание 11 78,6 3 21,4 0 0 0 0 14 45,2

Дизурия 7 50,0 5 35,7 2 14,3 0 0 14 45,2

Уменьшение емкости МП 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Сморщивание

МП 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Общее число повреждений МПС 21 67,7 8 25,8 2 6,5 0 0 31 100,0

Диарея 4 100,0 0 0 0 0 0 0 4 66,6

Слизистые

выделения 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Кровянистые

выделения 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Перфорация/сви

щ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Боль/спазм 0 0 2 100,0 0 0 0 0 2 33,4

Общее число повреждений ЖКТ 4 66,6 2 33,4 0 0 0 0 6 100,0

Как и в случае с ранними повреждениями, поздние расстройства ЖКТ встречались реже, чем осложнения со стороны мочевой системы. У пациентов группы II было зафиксировано только 6 случаев таких повреждений. Пациенты отмечали легкое расстройство стула не требующее

медикаментозной коррекции, двое больных жаловались на боли в области прямой кишки.

Динамика ПСА.

Среди больных группы II при каждом контрольном измерении отмечалось достоверное снижение уровня ПСА (табл. 30). Через 12 месяцев после брахитерапии среднее значение показателя составило 0,27 ±0,17 нг/мл, что оказалось достоверно ниже исходного уровня (р=0,00).

Динамика ПСА в постимплантационном периоде (группа II).

Таблица 30.

Контрольная точка ПСА р

Исходно 8,17 ± 3,23 -

3 мес. после БТ 1,45 ± 0,89 0,00

6 мес. после БТ 0,73 ± 0,59 0,0001

9 мес. после БТ 0,42 ± 0,32 0,000003

12 мес. после БТ 0,27 ± 0,17 0,000003

Анализ результатов лечения пациентов группы II показал, что при отсутствии факторов риска развития инфравезикальной обструкции в постимплантационном периоде, брахитерапия является эффективным и безопасным методом лечения больных локализованным раком предстательной железы.

К моменту окончания исследования уровень всех контролируемых показателей достоверно не отличался от исходных значений, ранние и поздние лучевые повреждения 4 степени не фиксировались, в редких случаях наблюдались осложнения 1 и 2 степени.

3.4.